《儒門事親》所論濕熱源流簡析*

許建秦 焦振廉 郭 姣

陜西省中醫藥研究院(西安，710003)

《儒門事親》，金代張從正撰，金元時期攻下派代表性著作，以暢論“汗下吐賅盡治病詮”為主，內容豐富，觀點獨特，論說新穎，名類矜奇，臨證以汗、下、吐為法，為當時醫書中較為特殊之一種。其書關于濕熱的論述不多，但上承前代，下啟元明，有所創見，對后世濕熱病機證候及診治有一定影響，于現今臨床研究亦有一定參考價值。茲略述如下，以饗讀者。

“痹病濕熱為源，風寒為兼”病機

《素問·痹論》述“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”[1]，以風、寒、濕三氣論，即今“風寒濕痹”。又述“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱”[1]，即今“熱痹”。同時強調“其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也”[1]，濕邪在痹證病機中的作用被確認。《儒門事親》提出“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”[2]22，“濕熱”與“風寒”是引發痹癥的共同原因，而以“濕熱”為主，是其創見。至于“奈何治此者不問經絡，不分臟腑，不辨表里，便作寒濕腳氣”[2]22，則系對一味拘泥“風寒濕痹”者的批評。

“小兒傷乳濕化，濕熱相兼”病機

對兒科疾病，《儒門事親》提出“夫乳者，血從金化而大寒，小兒食之，肌肉充實，然其體為水，故傷乳過多，反從濕化，濕熱相兼，吐痢之病作矣”[2]31。緣乳汁“其體為水”，所以“傷乳過多，反從濕化”，進而“濕熱相兼”，以致“吐痢之病作”。因“濕”緣于“乳，而“乳”不能不“濕”，于是提出“逐濕為之方者，故余嘗以牽牛、大黃、木通三味末之為丸，以治小兒諸病，皆效，蓋食乳小兒多濕熱相兼故也”[2]31。

“小兒掬水弄鈴，以散諸熱”治法

《顱囟經》提出“凡孩子三歲已下，呼為純陽”[3]。《儒門事親》尊前人之說，認為小兒多內熱，稱“俚諺曰兒哭即兒歌，不哭不僂，此言雖鄙，切中其病，世俗豈知號哭者乃小兒所以泄氣之熱也”[2]31。《儒門事親》卷一載金哀宗正大三年(1226年)“群兒皆病泄瀉”[2]32，而“醫者不達濕熱之理，以溫燥行之，故皆死”[2]32，溫燥之品顯然無功。張從正向友人陳敬之授“養子之法”，即炎暑之時以盆盛水，置“雜戲之物”于中，“當炎暑之時，令坐其旁，掬水弄鈴，以散諸熱”[2]31，應基于小兒純陽多熱的思考。其后以溫燥行之者皆死，而“唯陳敬之不與藥，用余之言，病兒獨存”[2]32。《儒門事親》尚奇異，立法用藥多與常規不同，“掬水弄鈴，以散諸熱”應屬此類，但其去“濕熱”的指向是明確的。

“濕熱生蟲”病機

《素問·咳論》述“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”[1]，《靈樞·五癃津液別》述“中熱則胃中消谷，消谷則蟲上下作”[4]，《諸病源候論》卷十八有“九蟲病諸候”，論伏蟲、蛔蟲、白蟲、肉蟲、肺蟲、胃蟲、弱蟲、赤蟲、蟯蟲。又有“三蟲候”，論長蟲、赤蟲、蟯蟲。又有蛔蟲候、寸白蟲候、蟯蟲候，各論其蟲。其書關于蟲病病因病機，多主“腑臟虛弱而動，或因食甘肥而動”[5]，也提及了飲白酒、以桑枝貫牛肉炙食、食生栗等因素。在今天，過食甘肥以及過量飲酒和炙烤肉食，都被認為是釀成濕熱的因素。《備急千金要方》述伏蟲、蛔蟲、白蟲、肉蟲、肺蟲、胃蟲、弱蟲、赤蟲、蟯蟲九蟲，載治小兒蛔蟲方用“楝木削上蒼皮，以水煮取汁，飲之”[6]，治寸白蟲方用“東行石榴根一把，水一升煮取三合，分服”[6]等，但關于蟲疾的發病及病機的論述則尚屬籠統。《儒門事親》認為“木火屬春夏，濕土屬季夏，水從土化，故多蟲……熱則蟲生，寒則不生，理故然也”[2]61，于是提出“巢氏之衍九蟲三詳矣，然蟲之變不可勝窮，要之皆以濕熱為主”[2]59，明確提出“濕熱”是導致蟲疾的主要病因。

“濕熱黃疸”病機

《素問·六元正紀大論》述“四之氣，溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為胕腫”[1]，屬外感濕熱而致黃疸。《靈樞》屢言濕氣、清濕、寒濕、氣濕等，但未見“濕熱”二字。關于黃疸，《靈樞》中見于“是主脾所生病者”[4]，也見于“是主腎所生病者”[4]，后者所列屬熱者尤多，加之脾主土而腎主水，其與“濕熱”的關聯隱約可見。《傷寒論》與“濕”相關的表達有風濕相搏、寒濕在里，《金匱要略》則有濕傷于下、濕流關節、寒濕相得、濕痹、濕家、風濕相搏、濕氣、風濕、頭中寒濕等，但二書皆不見“濕熱”二字。在以兩部《千金》為代表的唐代醫書中，《備急千金要方》中濕熱僅僅兩見，其一述“若暑月久坐久立濕地者，則濕熱之氣蒸人經絡，病發必熱，四肢酸痛煩悶”[6]，類似外感濕熱熏蒸的病機，未涉及黃疸。其二述“凡女子十四已上則有月事，月事來日，得風冷濕熱四時之病相協者，皆自說之”[6]，未涉及濕熱病機的描述。《千金翼方》中“濕熱”二字僅見于卷二十四的濕熱瘡篇，該篇載方34首，其中有關濕熱的4首。于此可知當時醫家對“濕熱”關注較少。濕熱與黃疸的關系在宋代逐漸受到重視。《圣濟總錄》卷六十提出“此由酒食過度，脾胃有熱，復為風濕所搏，瘀結不散，熱氣郁蒸，故發是疾”[7]，“酒食過度，脾胃有熱”病屬內傷，而“風濕所搏，熱氣郁蒸”因于外感，則“濕熱”之外感與內傷尚屬交結。其書又提出“若面色微黃，身體或青赤黑色皆見者，與純熱之證不同，當于濕家求之”[7]，“與純熱之證不同”，則可知黃疸“濕熱交結”的病機開始受到關注。《儒門事親》則明確指出“蓋脾疸之證，濕熱與宿谷相搏故也，俗謂之金勞黃”[2]92，以黃連散“治黃疸，大小便秘澀壅熱”[2]172，并強調“治水腫不利小便，非其法也，故《內經》云濕氣在上，以苦吐之，濕氣在下，以苦瀉之”[2]172，是對內傷“濕熱黃疸”病機和治法的較早表述。

現代研究表明，“金元時期的學術爭鳴，使黃疸的治法變得更為豐富”[8]，“南宋金元時代是‘濕熱’病機及證候研究有所拓展并廣泛用于指導臨床的時期”[9]。

關于“濕熱門”篇

《儒門事親》卷十一有“濕熱門”一篇，但文中并無“濕熱”二字，所論以霍亂為主。開篇稱“凡吐嘔而瀉，病名曰何也？《內經·熱論》云此乃轉筋霍亂之證也。何氣使然？此乃邪氣在于中焦，使陰陽二氣不能升降，其證心痛而吐，吐則先腹痛而瀉，心腹俱痛則吐瀉并作，使致揮霍之間自然撩亂”[2]125，發端于《靈樞·經脈》“厥氣上逆則霍亂，實則腸中切痛”[4]語及《靈樞·五亂》“亂于腸胃，則為霍亂”[4]語。《儒門事親》卷一有“霍亂吐瀉死生如反掌說”，稱“風者風木也，內應足厥陰肝木；濕者雨化也，內應于足太陰脾土；暍者火熱也，內應于手少陰心火。此風、濕、暍三氣之所生也”[2]29，可知霍亂的病機關鍵為“風、濕、熱”三邪交結為患。清代薛生白《濕熱病篇》稱“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中”[10]，進一步肯定霍亂的病機關鍵為“濕熱侵入經絡脈隧”。

在“濕熱門”中，《儒門事親》將“大人小兒暴注水瀉不止”歸于“火運太過之病也，火主暴速故也”[2]125，文中無“濕熱”二字，病機則屬濕熱無疑。至明代王綸《明醫雜著》，則明言“若夏秋之間，濕熱大行，暴注水瀉，加黃連、蒼術、澤瀉各一錢，升麻、木通各五分”[11]。

關于“濕熱”治法

前述“濕熱門”中提出濕熱治法“宜分陰陽，利水道，乃為治法之妙也”[2]125，所列方藥有甘露飲子。按甘露飲子《儒門事親》唯此一見，且無組成用法。明末秦景明《癥因脈治》卷三提出“濕火三消之癥”[12]，以濕熱傷肺為上消癥，濕熱傷胃為中消癥，濕熱傷于小腸膀胱為下消癥，“濕熱”成為消渴病三消全程的核心病機，其用于治療濕熱傷肺之上消癥的清肺飲，即是甘露飲子。

關于濕熱，《儒門事親》提出“逐濕”法。《儒門事親》卷一述“然有逐濕為之方者，故余嘗以牽牛、大黃、木通三味末之為丸，以治小兒諸病，皆效，蓋食乳小兒多濕熱相兼故也”[2]31，“牽牛、大黃、木通三味末之為丸”，即《儒門事親》卷十二所載牛黃通膈丸，“逐濕”即以攻逐之劑祛濕邪，因而《儒門事親》說“蓋乳食便屬水，甚則成濕，以治濕法治之，用燥熱之藥非也”[2]132。與濕熱有關的方藥尚有導水丸，屬下劑，用大黃、黃芩、滑石、黑牽牛四味，另注云“加甘遂一兩，去濕熱腰痛，泄水濕腫滿，久雨則加”[2]134。《儒門事親》卷十三所載《劉河間先生三消論》中有人參白術湯，為消渴病胃膈癉熱、風熱燥郁而設，方中“或停積而濕熱內甚，不能傳化者，變水腫腹脹也”[2]149為病證表述，方末“或濕熱內甚自利者，去大黃、芒硝”[2]150為方藥用法，應是消渴病濕熱病機的較早表達。人參白術湯下有人參散，雖以人參名方，就其組成的石膏、寒水石、滑石、甘草、人參五藥而言，應以清熱祛濕為主，所治則除身熱頭痛等外，尚有“濕熱瀉痢”[2]150一條。

關于“濕熱”病例

《儒門事親》卷六、七、八分別為“十形三療”之一、二、三，所載為經治醫案。“十形”依次為風形、暑形、火形、濕形、燥形、寒形、內傷形、外傷形、內積形、外積形，凡139條，每條少則一案，多則數案，屬“濕形”的自第68條至第88條，凡31案，其中明確為濕熱致病的有“趙君玉病發遍身黃”案，趙君玉受學于張從正，遂“取三花神祐丸八十粒服之，不動”[2]92。按三花神祐丸出《宣明論方》卷八，“治中滿腹脹，喘嗽淋閉，一切水濕腫滿，濕熱腸垢沉積……并男子婦人傷寒濕熱”[13]，“濕熱”原在主治范疇之中。方屬峻劑而“不動”，可見病重藥輕，究其原由為濕熱壅盛，于是改用舟車丸、浚川散作劑，結果“大下一斗，糞多結者，一夕黃退”[2]93。此為“下劑”。“濕形”又載“一男子作贅，偶病疸”[2]92案，張從正用涌劑及下法治愈，其病則“脾疸之證，濕熱與宿谷相搏故也”[2]92。可知《儒門事親》主汗下吐三法，多用峻劑，于濕熱亦不例外。

關于“濕熱”方藥

《儒門事親》所載專用于濕熱的方藥不多，有些屬于“兼治”，即所治病證眾多，濕熱屬其一種。卷一述“傷乳過多，反從濕化，濕熱相兼，吐痢之病作矣……劉河間先生以通圣、涼膈、神芎、益元治之”[2]31，“通圣”即防風通圣散，“涼膈”即涼膈散，“神芎”即神芎丸，“益元”即益元散。卷六有治“安喜趙君玉為省掾日，病發遍身黃”案，先“取三花神祐丸八十粒服之，不動，君玉乃悟曰：予之濕熱盛矣，此藥尚不動。以舟車丸、浚川散作劑，大下一斗，糞多結者，一夕黃退”[2]92- 93，所涉有三花神祐丸、舟車丸、浚川散。卷十二有導水丸，用大黃、黃芩、滑石、黑牽牛四味，“加甘遂一兩，去濕熱腰痛，泄水濕腫滿”[2]134。卷十二有牛黃通膈丸，用黑牽牛、大黃、木通三味，用法見卷一“過愛小兒反害小兒說九”，稱“然有逐濕為之方者，故余嘗以牽牛、大黃、木通三味末之為丸，以治小兒諸病，皆效，蓋食乳小兒多濕熱相兼故也”[2]31，則其方用于濕熱證候無疑。卷十三有人參白術湯，用人參、白術、澤瀉、茯苓、藿香、滑石等十八味，主治較廣，其中有“或停積而濕熱內甚，不能傳化者”[2]149一條，并述及“或濕熱內甚自利者，去大黃、芒硝”[2]150。卷十三有人參散，用石膏、寒水石、滑石、甘草、人參五味，主治亦廣，其中有“或濕熱瀉痢”[2]150一條。綜合而言，《儒門事親》中與“濕熱”有關的方藥多從汗下吐法入手，雖與現今清熱祛濕之法大不相同，但仍有可為臨床借鑒者。

關于“消渴”與“濕熱”

關于消渴，《儒門事親》認為“《素問》有消癉、消中、消渴、風消、膈消、肺消之說，消之證不同，歸之火則一也”[2]58，由此提出“三消之說當從火斷”[2]58，并強調“五行之中，惟火能焚物，六氣之中，惟火能消物……不得其平，則燔灼臟腑而津液竭焉”[2]58的病機觀點。《儒門事親》將消渴分為“消癉者眾消之總名，消中者善饑之通稱，消渴者善飲之同謂”[2]58的同時，還提出了“腸胃燥熱怫郁使之然也”[2]147的實熱證候和“消渴數飲而小便多者，止是三焦燥熱怫郁而氣衰也”[2]147的虛實夾雜證候，未見濕熱與消渴關聯的表述。但需要注意的是，《儒門事親》卷十三有“因肥甘石藥而渴”[2]147一條。“肥甘”與“石藥”原本不同，前者指膏粱厚味，后者則指鐘乳石等，魏晉以至唐以下多有服食以冀延年者。若僅以“肥甘”論，《素問·奇病論》已有“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”[1]的論述，《抱樸子·微旨》亦稱“知飲食過度之畜疾病，而不能節肥甘于其口也”[14]。“肥甘”即“甘美而多肥”，“甘美”則引動食欲而不能節制，“多肥”則滋膩難化而阻滯氣機，氣有余便是火，于是釀生濕熱，乃至“其氣上溢，轉為消渴”。

近年來有關濕熱證、濕熱體質與“消渴”的關系論述較多。中醫藥學高級叢書《中醫內科學》提出消渴病因有“飲食不節，積熱傷津，嗜食醇酒厚味、辛辣刺激食物，過食肥甘”等[15]，新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》則將“長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥”列為消渴病因[16]，“肥甘厚味”更由于滋膩難化、醞釀生熱而成為糖尿病濕熱病機的關鍵環節之一。李娟等認為“消渴病濕熱證多因外受濕熱之邪，內因飲食情志等損傷脾胃，濕熱內生，外濕與內濕相結，氤氳不化，濕郁化熱，濕熱交阻，彌漫三焦，其病纏綿”[17]，主要強調濕熱與消渴發病的關聯。韋蘭香等提出“濕熱體質在很大程度上影響著某些疾病的易患性和疾病演變的傾向性，如糖尿病、高脂血癥、高血壓病，同時濕熱體質也決定著疾病的證候類型——濕熱證”[18]，則指出包括糖尿病、高脂血癥、高血壓病在內的一些慢性疾病的易患性及演變傾向性與濕熱體質有關。據此，《儒門事親》提出“因肥甘石藥而渴”，雖未能具體闡述，卻與現代消渴病濕熱病機的有一脈相承的關聯。

結 語

《儒門事親》暢論“汗下吐賅盡治病詮”，關于濕熱的論述不多，但上承前代，下啟元明，有所創見。在病因方面提出痹病有“濕熱為源，風寒為兼”病機，小兒傷乳有“傷乳濕化，濕熱相兼”病機，蟲病則“蟲之變不可勝窮，要之皆以濕熱為主”，黃疸則“蓋脾疸之證，濕熱與宿谷相搏故也”。關于濕熱的治療，《儒門事親》提出“逐濕”之法，強調濕熱“宜分陰陽，利水道，乃為治法之妙也”。為消渴病胃膈癉熱而設的人參白術湯用于“停積而濕熱內甚”和“濕熱內甚自利”，可為消渴病濕熱病機的較早表達。在“三消之說當從火斷”的前提下，其消渴“因肥甘石藥而渴”的觀點與現代消渴病濕熱病機有一脈相承的關聯,對后世消渴濕熱病機理論的成熟有一定啟發作用。