陳伯平治療糖尿病腎病經驗淺談*

上海市楊浦區市東醫院(上海，200438)

陳伯平，主任醫師，畢業于原上海中醫學院。從事基層中醫臨床工作四十余載，對各類腎臟病的中醫診治有豐富的臨床經驗，入選上海市基層名老中醫專家傳承研究工作室建設項目。筆者有幸在陳伯平上海市基層名老中醫工作室跟師學習，對陳主任在糖尿病腎病的中醫診治經驗方面頗有感悟，現將其治療糖尿病腎病經驗分享如下。

糖尿病腎病的中西醫認識

糖尿病腎病[1- 2](Diabetic Nephropathy，DN)是指由糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)所致的慢性腎病(CKD)，是DM日久致腎小球彌漫性硬化的微血管并發癥，調查發現糖尿病患者中有20%～40%合并糖尿病腎病，是糖尿病患者腎衰竭的主要原因。早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加(微量白蛋白尿)，逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。糖尿病腎病[2]通常是根據尿白蛋白/肌酐比值(UACR)增高或腎小球濾過率(eGFR)下降、同時排除其他CKD而做出的臨床診斷。診斷主要依賴于尿白蛋白和eGFR水平，西醫治療強調以降糖和降壓為基礎的綜合治療，規律隨訪和適時轉診可改善糖尿病腎病預后。王海鷹[3]觀察538名2型DM患者發現尿白蛋白/肌酐比值與高血壓，肥胖等因素相關，強調改善生活方式控制血壓、體重和血糖，從而防止糖尿病病情的進展，這與中醫的治未病理論不謀而合。

根據糖尿病腎病的癥狀和病機，在中醫學屬消渴病和腎病范疇。歷代醫家散在記載了有類似癥狀的病名，如“水腫”、“尿濁”、“消腎”、“脹滿”、“關格”等，明確指出消渴病日久可損傷腎氣，轉變為水腫等，但這些病名均難以確定其病位、病機。近年來呂仁和[4]、趙進喜[5]、任愛華[6]等認為DN的中醫病名為“消渴腎病”更恰當，能較完備地命名糖尿病腎病，也說明了近年來中醫臨床對糖尿病腎病的重視。葉景華[7]、何立群[8]、朱章志[9]多認同糖尿病腎病與脾、腎關系密切，治療普遍以補腎活血，健脾祛濕為主。

陳伯平對糖尿病腎病的診治經驗

陳伯平主任對于糖尿病腎病的中醫診治有獨到見解，認為當分期論治，在調脾腎之外，尤需注重從肝論治。早期治療糖尿病腎病以祛風解毒、滋陰養肝為先，中期當以疏肝健脾祛濕為主，晚期可以扶正祛邪兼顧，肝、脾、腎同治，疏肝活血通絡貫穿整個治療過程。

陳伯平認為治療糖尿病腎病，首先要明確其病因、病機。病因主要有以下四方面：(1)稟賦不足，先天稟賦與現代醫學認為糖尿病與遺傳因素有關；(2)飲食不節，《素問·奇病論篇》有論：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”；(3)起居失常，生活不規律、熬夜均能引起肝、脾、腎功能失調，引發消渴；(4)情志失暢，現代人生活中的負能量、工作壓力增大等均可導致肝失疏泄、肝郁發怒，《靈樞·五變》說：“怒則氣上逆，胸中畜積，血氣逆流……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”可見“肥美之所發”和“怒則氣上逆”是糖尿病的重要病因。其病機主要表現為瘀阻肝絡，脾虛濕停，耗氣傷腎。他從長年的臨床觀察中發現糖尿病腎病患者的濕濁瘀毒早期影響肝絡，隨著病情的發展，繼而累及脾、腎。故陳主任治療糖尿病腎病以清肝補腎健脾為主，祛風除濕化瘀為輔，而且針對糖尿病腎病不同時期的特點采取不同的治法。早期以風熱之邪侵犯肝絡為主，常表現為口干、咽痛、小便泡沫多、頭暈、目眩、舌紅、苔薄黃、脈弦等風熱肝郁之證候，故當祛風解毒、滋陰養肝為先，方用自擬疏風解毒湯；中期以肝郁脾虛濕阻為要，表現出口干、納呆、乏力、脅肋脹滿、眼糊、舌胖大、苔白膩，脈弦滑等肝脾不和證候，故應疏肝健脾、祛濕補腎為主，方用柴胡疏肝散和杞菊地黃丸加減；晚期則正虛邪戀，肝脾腎虧虛，出現頭暈、目眩、腰酸、乏力、口干、水腫、舌苔白膩，脈細弦等肝、脾、腎俱虛的證候，則需肝、脾、腎同治，方用杞菊地黃丸和水陸二仙丹加減。整個治療過程中注重祛邪與扶正并舉。祛邪以疏肝祛風清熱為主，喜用黃連、蟬蛻、山梔等藥。扶正重健脾補肝益腎，以平補為期，善用山藥、制首烏、枸杞等藥。三期治療中常使用丹參、制大黃、川芎等活血通絡藥貫穿始終。

典型病例

案例一：患者朱某，女，63歲。2018年1月29日初診。

主訴：糖尿病3年，發現蛋白尿1周。

現病史：患者3年前出現血糖升高，診斷為“2 型糖尿病”，未曾服藥，靠飲食控制。近一月感冒后出現小便泡沫增多，不能消退，伴頭暈、目眩，咽痛，納呆，乏力，關節酸痛，要求用中藥治療。舌紅，苔薄黃，脈弦。測空腹血糖：7.8mmol/L，尿蛋白尿+，隨意尿微量白蛋白定量135mg/L，尿白細胞(++)。辨證屬風熱外襲，肝郁脾虛。治以疏風清熱，柔肝養陰。處方：黃連6g，一枝黃花20g，蠶繭殼10g，蟬蛻10g，山梔10g，瞿麥30g，鹿銜草20g，鳳尾草30g，敗醬草30g，白芍15g，枸杞12g，生地15g，玄參15g，玉竹10g，五味子10g，山藥20，女貞子12g，佛手10g。囑患者水煎溫服，一日二次，連續服用7天。

二診(2018年2月5日)：咽痛好轉，時腰酸。舌紅苔薄黃略膩，脈弦。隨意尿微量白蛋白定量30mg/L，尿白細胞(-)，原方去鳳尾草、加山茱萸10g。繼續疏風解毒、利濕補腎，續服7天。

三診(2018年2月12日)：咽痛、腰酸均好轉，尿常規基本正常。加地錦草30g繼續守方治療。

按語：陳主任認為風能鼓蕩，能起沉疴。《臨證指南醫案》[7]也曾指出，“風能流動鼓蕩，其用屬陽”，在外“鼓蕩五氣而傷人”，在內“激揚臟腑之風而損身”，故“風為百病之長”。肝臟在五行屬木，五氣屬風，具有風木之功，正如《素問·水熱穴論》云：“春者，木始治，肝氣乃生”。故對于早期的糖尿病腎病患者，陳主任以清肝疏風為主。黃連、一枝黃花歸肝、肺經，能清熱解毒、疏散風熱；蟬蛻善散肝經風熱；蠶繭殼息風止痙；鹿銜草能祛風除濕；敗醬草歸肝、胃、大腸經，能清熱解毒；白芍、枸杞、生地、玄參、玉竹、五味子、山藥滋陰柔肝；佛手疏理肝氣。二診、三診時患者出現腰酸，繼守方加山茱萸、地錦草解毒利濕補腎，風熱濕毒得解則邪去正安。

案例二：患者徐某，女，76歲。2018年2月12日初診。

主訴：發現血糖升高7年，反復水腫半年加重一周。

現病史：患者7年前無明顯原因出現口渴、多飲等癥狀，多次檢查血糖升高，診斷為“2 型糖尿病”，曾服用二甲雙胍、拜糖平等藥物控制，期間未定期監測血糖，飲食控制不佳。近半年口干、口渴癥狀加重，伴有反復雙下肢水腫，腰酸乏力，來我院內分泌科就診，查空腹血糖：9.3mmol/L，尿素氮9.4mmol/L，肌酐106.8umol/L，尿酸388.9umol/L，隨意尿微量白蛋白150mg/L，加瑞格列奈片控制血糖。目前自覺頭暈目眩，腰酸乏力，口干，大便干結，尿少色黃。舌紅苔白膩，脈細弦。體格檢查：神清，面色萎黃，面頰潮紅，形體偏瘦，全身皮膚粘膜無黃染和瘀點瘀斑，淺表淋巴結未及腫大。兩肺呼吸音粗，無胸膜摩擦音。心界無明顯擴大，心律齊，86次/分，雙下肢凹陷性中度浮腫。辨證屬脾虛濕阻，肝郁腎虛，治擬：健脾利濕，清肝益腎，祛瘀解毒。處方：金蟬花10g，牛蒡子30g，紫蘇10g，半夏10g，黃連6g，生地15g，山茱萸10g，制大黃15g， 車前子30g，金櫻子30g，芡實30g，蓮須10g，丹參30g，六月雪30g，川斷12g，杜仲12g，佛手10g。14帖。

二診(2018年3月5日)：水腫好轉，仍腰酸乏力，舌紅苔薄白，脈細弦。原方去車前子，加枸杞子15g。患者水腫好轉，中病即止，故去車前子，繼以枸杞補腎養肝。

三診(2018年3月19日)：腰酸乏力略好轉，夜寐差，隨意尿微量白蛋白仍150mg/L，加生黃芪30g、米仁根30g健脾利濕。

按語：本案例為糖尿病腎病日久，肝脾腎俱虛，風熱濕毒瘀阻。故陳主任治療此案例以清肝補腎健脾為主、祛濕化瘀為輔，基本方以地黃、山藥、山茱萸、川斷、杜仲補腎養陰；黃芪、米仁根健脾利濕；六月雪、黃連、金蟬花、牛蒡子等清熱疏肝；制大黃、 丹參、 車前子等活血利水。值得一提的是，陳主任善用金櫻子、芡實即水陸二仙丹。此方出自宋代《洪氏集驗方》，水陸指兩藥生長環境，芡實生長在水中，金櫻子長于山上，一在水而一在陸，仙謂本方之功效神奇。金櫻子味酸、澀，性平；歸腎、膀胱、大腸經；能“固精秘氣，治夢泄遺精，泄痢便數”(《本草備要》)。芡實味甘、澀，性平；歸脾、腎經；能“止渴益腎，治小便失禁，遺精，白濁，帶下”(《本草綱目》)。二者相合，酸以收之，甘以緩之，酸甘化陰，養陰收澀，有益腎滋陰，收斂固攝之功。故用此方能起到調和肝脾腎之用。

糖尿病腎病是由于糖尿病患者肝絡不和，氣虛血瘀，風熱毒邪，日久及脾, 濕濁內停，耗傷腎陰而發病。所以陳伯平主任認為臨證時當視病情進展的不同階段，病邪侵入的不同臟腑，患者本身的不同體質來靈活地遣方用藥，除了重視健脾補腎，尤其注重從肝論治糖尿病腎病。