李祥云治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,簡稱內(nèi)異癥)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜以及宮體肌層以外的其他部位出現(xiàn)，并因其生長、浸潤、反復(fù)出血而引發(fā)一系列癥狀的病癥，是一種良性的疾病，卻有著增生、浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等惡性的行為，是育齡期女性最常見的疾病之一。內(nèi)異癥臨床上常以盆腔疼痛、盆腔腫塊、月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥狀為主，婦科檢查可見子宮增大、一側(cè)或雙側(cè)可捫及不活動的包塊、以及后穹窿處觸痛結(jié)節(jié)等，對女性的健康及生活質(zhì)量有較大的影響。

李祥云教授是上海市名老中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承班導(dǎo)師，上海市及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院李祥云名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，擅長治療女性各種疑難病癥，在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面，經(jīng)驗豐富，療效明確。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

中醫(yī)學(xué)古籍中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，根據(jù)內(nèi)異癥相似的臨床表現(xiàn)，在“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中有散在的描述?！毒霸廊珪D人規(guī)·血癥》曰：“瘀血留滯作癥，為婦人有之。其證則由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日久而以成癥矣?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為外感內(nèi)傷致使氣血虧虛，運行不暢而致瘀，瘀血阻滯沖任、胞宮為基本病機。李教授認(rèn)為內(nèi)異癥的病因病理與腎氣是否充盛密不可分?！夺t(yī)宗必讀》云：“腎為臟腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸三焦之源，而人資之以為使也。”腎為藏精之臟，五臟六腑之精皆藏于此，精血同源，如腎精充足，沖任胞宮得以濡養(yǎng)，血海依時滿溢。反之，腎氣不足，則沖任失于濡養(yǎng)，氣血不暢，停滯而為瘀阻；血海滿溢失常而見月經(jīng)失調(diào)；腎藏精不足，或沖任失于濡養(yǎng)，不榮則痛，或瘀阻脈絡(luò)，不通則痛；氣滯血瘀日久，停聚于胞宮胞脈而成癥瘕。

辨證要點及治法方藥

李教授認(rèn)為內(nèi)異癥的主要病因病機為腎虛血瘀證，是謂本虛標(biāo)實之證，即腎虛為本, 出血黏連組織經(jīng)脈造成局部包塊是標(biāo),瘀血既是臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，又是致病的一種病理因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)異癥患者大多血液處于濃稠黏聚的狀態(tài)，這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)異癥的發(fā)生核心病機為瘀血相對應(yīng)。內(nèi)異癥往往病程日久，虛實夾雜。故治療上以活血化瘀為大法，根據(jù)證候的寒熱虛實，靈活運用行氣活血、或散結(jié)消癥、或溫經(jīng)散寒、或清熱涼血、或補腎活血等治法，以達(dá)到調(diào)經(jīng)、止痛、消癥、助孕等目的。

1.活血化瘀，貫穿始終

李教授根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的病理表現(xiàn)、異位的內(nèi)膜受激素的影響、周期性局部出血，認(rèn)為此出血為 “離經(jīng)之血”，屬“瘀血”之范疇，治療上應(yīng)化之散之，根據(jù)病情輕重采用活血藥、祛瘀藥、破瘀藥、蟲類搜剔藥等治之，將活血化瘀法貫穿于治療始終?，F(xiàn)代研究表明[1]，活血化瘀藥不僅具有擴張血管、增加血流量、抑制血小板聚集、改善血液流變性、改善局部組織的微循環(huán)、促進(jìn)炎性滲出物的吸收，起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，還有研究指出，活血化瘀對下丘腦-垂體-卵巢軸具有雙向調(diào)節(jié)的作用，可促使異位內(nèi)膜萎縮，從而到達(dá)治療目的[2]。

李教授常用經(jīng)驗方內(nèi)異消(三棱、莪術(shù)、路路通、水蛭、地鱉蟲、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等)活血補腎，化瘀消癥，治療內(nèi)異癥患者258 例,結(jié)果痛經(jīng)的有效率為92.64 %,不孕的治愈率62.39 %[3]。方中三棱配莪術(shù)是李教授治療內(nèi)異癥的常用藥對，三棱、莪術(shù)理氣又活血散瘀，合用增強攻逐之力。《本草經(jīng)疏》曰：“三棱，從血藥則治血，從氣藥則治氣……血屬陰而有形，此所以能治一切凝結(jié)停滯有形之堅也?！薄端幤坊x》云：“莪術(shù)味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊，經(jīng)閉血瘀，撲損疼痛?！眱?nèi)異癥屬頑癥，非一般活血化瘀藥所能奏效，李教授常選用搜剔通絡(luò)、破瘀散結(jié)之蟲類藥，以增強療效。如水蛭配地鱉蟲：地鱉蟲，咸、寒，有小毒，破瘀血,續(xù)筋骨，用于筋骨折傷,瘀血經(jīng)閉,癥瘕痞塊。水蛭專于破血，藥性峻烈，虛弱者慎用?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭具有抗凝和避免血栓形成的作用，且可用于卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜增殖癥的治療[4]。地鱉蟲和水蛭不同，兩者雖都能破血，但地鱉蟲又兼有行血、和血的作用，藥性不算峻烈，虛證也可使用。地鱉蟲破血逐瘀力強，地鱉蟲溶栓酶具有抗凝血和溶栓作用[5]，還可通過改善紅細(xì)胞黏附能力起到鎮(zhèn)痛作用[6]。使用過程要注意的是，蟲類藥大多有毒性，有些患者會有過敏反應(yīng)。表現(xiàn)為鮮紅色皮損或密集小丘疹，這可能是蟲類藥所含異性蛋白質(zhì)所致，但一般停藥后1～2天即可消失，大劑量(30克以上)時對消化道有一定刺激性，會有惡心欲吐、眩暈、腹痛等癥狀。初服藥時，即要告知患者有可能會有一些過敏反應(yīng)，需引起重視，過敏體質(zhì)的患者需慎用。長期使用破血逐瘀的藥物，有損傷正氣之慮，故需配伍補腎扶正之品，如蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、巴戟天補腎壯陽，益腎填精，以防攻伐太過。

瘀久化熱，李教授常加用清熱解毒之品，如蒲公英、紫地丁、紅藤、敗醬草等。現(xiàn)代研究亦表明，內(nèi)異癥的病理過程與免疫炎癥、氧化和血管生成密切相關(guān)，內(nèi)異癥與多種炎性指標(biāo)，如白介素- 6、白介素- 8等有關(guān)，指標(biāo)水平的改善預(yù)示著病情的緩解[7]。

2.順應(yīng)月經(jīng)周期，因勢利導(dǎo)

李教授重視月經(jīng)周期的不同階段，因勢利導(dǎo)，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，燮理陰陽。經(jīng)后期，重在滋補肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血，常配伍熟地黃、枸杞子、白芍、淮山藥、何首烏、山萸肉、黃精、蓯蓉等；經(jīng)間期，陰陽轉(zhuǎn)化的氤氳之的候，配伍桂枝、桔梗、附子、肉桂、雞血藤等，促進(jìn)排卵；經(jīng)前期，配伍鎖陽、葫蘆巴、紫石英、石楠葉溫腎壯陽，以健全黃體；經(jīng)期活血利水通經(jīng)，配伍益母草、川牛膝、鬼箭羽、蘇木等。有生育要求的患者，李教授要求測量基礎(chǔ)體溫，以便更好地抓住排卵期，提高受孕機會。

3.辨病與辨證相結(jié)合

在治療時，李教授根據(jù)患者主訴的不同，用藥略有側(cè)重。以痛經(jīng)為主者重在祛瘀止痛，加血竭、乳香、沒藥、艾葉、白芷、羌活、獨活、小茴香等溫通祛瘀，理氣止痛；月經(jīng)不調(diào)或不孕者配合調(diào)經(jīng)、助孕；癥瘕結(jié)塊者散結(jié)消癥，結(jié)合桂枝茯苓丸，加鱉甲、海藻、海帶等軟堅散結(jié)，祛瘀消癥。

4.內(nèi)服外治相結(jié)合，提高藥效

李教授常讓患者將口服湯藥的第三煎，用于每日睡前中藥保留灌腸(經(jīng)期除外)。內(nèi)異癥的病位常在下焦，即盆腔，旨在通過藥液的溫?zé)嵝?yīng)和腸黏膜吸收藥液，直達(dá)病所，有利于藥物的吸收和黏連組織的軟化松解，從而減輕或消除內(nèi)異灶所致的疼痛。

5.扶助正氣，鞏固療效

內(nèi)異癥的病情容易反復(fù)，在治療期間病情可得到控制，但停藥后往往會復(fù)發(fā)，“久病屬虛”，且久用活血化瘀藥也有傷正之弊，故治療時應(yīng)注意扶正，可加用黨參、黃芪補益氣血。內(nèi)異癥的發(fā)生與機體的自身免疫機制失調(diào)有一定的關(guān)系。正常人機體免疫調(diào)節(jié)功能正常，能夠及時識別和清除異物，減輕炎癥反應(yīng)。內(nèi)異癥患者常伴有慢性盆腔炎癥，其異位內(nèi)膜常不能被免疫因子識別清除而生長。因而又稱EM 為一種自身免疫性疾病[8]，認(rèn)為免疫功能紊亂是內(nèi)異癥發(fā)病的根源，這一學(xué)說也越來越受到學(xué)者們的重視。因此，應(yīng)注重臟腑功能調(diào)節(jié)，增強自身免疫功能，正如經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！?/p>

6.重視“治未病”

子宮內(nèi)膜異位癥實屬疑難雜癥，治療周期長，治愈難度大，“治未病”顯得尤為重要。其一、從發(fā)病機制的角度出發(fā)，如“種植學(xué)說”。應(yīng)盡量減少宮腔操作手術(shù)，如人工流產(chǎn)，做好避孕工作；避免經(jīng)期劇烈活動；減少無指征的剖腹產(chǎn)或子宮附件手術(shù)等。其二、免疫機能下降也是主要病因之一，平時應(yīng)鍛煉身體，增強體質(zhì)，改變不良生活習(xí)慣。其三、內(nèi)異癥的特點是會傳變、侵襲、發(fā)展，故當(dāng)出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀時就應(yīng)積極就診，防止病灶擴大，病情加重。

驗案舉隅

陳某， 女，31歲， 已婚未育。

初診日期：2016年12月21日。

主訴：痛經(jīng)漸進(jìn)性加重8月余。

現(xiàn)病史：自2016年4月份起，加班頻繁，體虛乏力，精神緊張，經(jīng)行腹痛漸漸加重，腰酸。刻下下腹墜脹，乳脹，腹痛一周，小便清長，大便尚暢，納寐可。苔薄脈細(xì)。

月經(jīng)史：14歲初潮，5- 7/28- 32天，末次月經(jīng)：11月18日，經(jīng)量中，色黯紅夾血塊，痛經(jīng)明顯。

生育史：0- 0- 2- 0。末次人流：2015年12月。

2016年11月B超：子宮大小55×45×53mm，內(nèi)膜線稍前移，子宮后壁基層回聲增粗欠均勻，右側(cè)卵巢大小21×22mm，左側(cè)卵巢大小24×23mm,提示：子宮后壁肌腺癥。

婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道無異常，宮頸輕糜，宮體前位，略大，附件陰性。

病機：平素勞累多思，耗傷氣血，人工流產(chǎn)直損胞宮，使得臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛阻滯胞宮，胞脈瘀阻，不通則痛，日久凝結(jié)成癥瘕。

中醫(yī)診斷：痛經(jīng)病(腎虛血瘀證)

西醫(yī)診斷：子宮肌腺癥

治則：益氣補腎，活血祛瘀，軟堅散結(jié)

方藥：黨參15g，黃芪15g，肉蓯蓉12g，煅龍牡(各)30g，何首烏12g，生熟地(各)12g，制乳沒各6g，血竭6g，紫地丁30g，茯苓15g，皂角刺12g，象貝9g，威靈仙12g。 第三煎灌腸(經(jīng)期除外)。

經(jīng)期治則：活血化瘀,軟堅利水

方藥：當(dāng)歸身9g，川芎6g，熟地12g，香附12g，延胡12g，紅花9g，丹皮12g，川楝子12g，桃仁9g，益母草15g，橘葉核(各)9g，車前子12g，艾葉6g，白芷9g，延胡9g。

二診：2017年1月11日。

末次月經(jīng)2016年12月22日，量中，痛經(jīng)仍明顯，色黯紅，量中，血塊多，伴有肛門墜脹，乳脹，腰骶部酸痛。胃納可，寐欠佳，二便可。舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)。

治則：益氣破瘀，軟堅散結(jié)

方藥：三棱9g，莪術(shù)9g，巴戟天12g，蘇木9g，肉蓯蓉12g，菟絲子12g，夏枯草12g，土鱉蟲12g，制乳沒(各)6g，紫地丁30g，茯苓9g，桂枝6g，黨參12g，黃芪12g，水蛭12g，地鱉蟲12g，威靈仙9g。第三煎灌腸。

三診：2017年2月8日。

末次月經(jīng)1月20日， 量中，色黯紅，血塊多，經(jīng)血性質(zhì)黏稠，基本無明顯經(jīng)行腹痛，腰酸，略乳脹。舌黯紅，苔薄，脈細(xì)。

治則： 軟堅散結(jié)，益氣補腎

方藥：三棱9g，莪術(shù)9g，巴戟天12g，蘇木9g，肉蓯蓉12g，菟絲子12g，夏枯草12g，土鱉蟲12g，紫地丁30g，皂角刺12g，茯苓9g，桂枝6g，小茴香6g，血竭6g，制乳沒(各)6g，黃精12g，黨參12g，威靈仙12g，杜仲15g。第三煎保留灌腸。

之后按上述方藥隨月經(jīng)周期調(diào)理之，隨訪6個月，痛經(jīng)明顯緩解，經(jīng)行無需使用止痛藥物。

按：本病的成因為臟腑失調(diào)、腎虛氣滯,氣滯則血瘀,血流不暢而致瘀血阻滯，不通則痛，久而形成癥瘕。該患者腰骶部酸脹疼痛，時有肛門墜脹感，舌黯紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù),證屬血瘀脈絡(luò)不通之證。治療以破瘀軟堅，散結(jié)祛瘀為主要大法，配以活血利水；瘀久傷腎,故時時顧護(hù)腎氣。方中主藥為三棱、莪術(shù)、巴戟天、蘇木、肉蓯蓉、菟絲子、夏枯草、土鱉蟲等,瘀阻重加用血竭、地鱉蟲、水蛭。其中三棱、莪術(shù)、地鱉蟲、血竭、水蛭能破血化瘀。威靈仙、象貝母、夏枯草等軟堅散結(jié)。經(jīng)期桃仁、紅花活血，茯苓、車前子利水，加強了破瘀軟堅散結(jié)止痛的功效,達(dá)到消癥通絡(luò)止痛目的。