活血化瘀法治療子宮內膜異位癥的研究進展*

徐 英 付金榮

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海，200032)

子宮內膜組織(腺體和間質)種植在子宮體以外的部位即為子宮內膜異位癥，雖然在形態學上呈良性,但在臨床行為學上因易增生、轉移、擴散、復發,具有類似惡性腫瘤的特點。近年來，子宮內膜異位癥發病率增高，達10%- 15%，患病年齡卻在逐年下降。內異癥主要以下腹痛與痛經、不孕和月經異常為主要臨床表現，據此，內異癥可歸屬于“痛經”、“月經過多”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。中醫認為內異癥乃由氣機不暢，血脈不通，瘀阻胞宮所致，各個醫家治療雖然側重不同，但總體以活血化瘀法為基本治則，筆者將近年來有關研究進展綜述如下。

理氣活血化瘀

趙玉芹[1]對內異癥中醫證型分布規律及相關因素進行臨床研究認為，氣滯血瘀證所占內異癥證型的比例最大。與余燚薇[2]研究發現氣滯血瘀占比居于首位的結果一致。血瘀是子宮內膜異位癥的病理基礎，臟腑功能失調，氣血失和，氣不攝血則血液離經，“離經”之血瘀積留結，阻滯沖任、胞宮、胞脈等，則發為此病。

而肝主通調人體全身氣機，平素抑郁或善怒則內傷肝氣，郁滯氣血而成癥瘕。葉天士云：“女子以肝為先天”，婦人以血為主，肝主藏血，是故肝之疏泄條達與氣血休戚相關。氣與血有陰陽之分，互根互用。故活血化瘀之時應重視疏肝理氣，多數醫家用方常配伍川楝子、三棱、莪術等。

具有理氣活血化瘀之功的消異方(由三棱、莪術、川楝子、丹參、延胡等組成)不但可降低內異癥患者的NGF表達而改善盆腔微循環[3]。還可縮小卵巢囊腫直徑，改善內異癥引起的痛經[4]。朱小琳等[5]認為理氣活血化瘀用藥重在三棱、莪術。內異止痛湯為理氣活血化瘀的特色方劑之一，為龍江韓氏婦科專治內異癥的臨證經驗方(由三棱、莪術、丹參、鱉甲等組成)，臨床應用多年，卓有成效。三棱為血中氣藥，莪術為氣中血藥，“專走肝家，破積聚惡血”，用以開通氣血瘀滯甚妙。然其破血之力太強，女子以血為本，因而尤昭玲[6]認為應重用黨參、黃芪佐之以防傷正。

溫經活血化瘀

錢靜等[7]認為雖氣滯血瘀為內異癥各證型的共性，但經聚類分析，寒凝氣滯血瘀證占比最高，為45.2%，佐證了寒凝血瘀這一因素對內異癥的發生發展產生了重要影響。若婦女平素貪涼食冷，缺乏對經、帶、胎、產特殊期間的保護，則易受寒邪，寒凝胞宮而氣血凝滯，結為癥瘕，即內異癥。故多數作者[8- 9]提倡以溫經活血化瘀法治療子宮內膜異位癥。

《婦人大全良方》在瘀血基礎上首重寒凝，“夫婦人腹中瘀血者, 由月經滯澀不通, 或產后余穢未盡, 因而乘風取涼, 為風冷所乘, 血得冷則成瘀血也。血瘀在內則時時體熱面黃, 瘀久不消則變成積聚癥瘕也”，曹陽等[8]提倡以良方溫經湯溫經散寒、化瘀止痛，臨床應用時，其重在辨證加減，寒者則溫，虛者則補，郁滯則通，療效甚佳。

溫經活血化瘀法除良方溫經湯以外，仍有許多醫家運用當歸四逆湯治療寒凝血瘀型子宮內膜異位癥患者。祝捷等[9]認為內異癥患者經期、產后感受陰寒之邪最易導致其病癥的發生發展。研究提示，當歸四逆湯加減可促進患者體內炎性因子和雌孕激素水平的降低，促進內異灶縮小。方中當歸具有抗炎鎮痛的藥理作用[10]。

補腎活血化瘀

陰寒之邪趁虛而入可損及腎陽，氣血失于溫煦而血行緩慢，夏桂成教授[11]認為腎陽虛瘀為內異癥主要病機。腎乃先天之本，腎藏精，為人體陰陽之根本，《傅青主女科》云：“經水出諸腎。”此外，腹腔鏡術后常伴陰液丟失，故內異癥術后辨證多屬腎陰虛[12]。腎陰不足則虛火內生，熱迫血溢，離經之血結為瘀。血瘀積久則損傷腎陽，腎虛與血瘀互相交織，故治療內異癥，需以補腎活血化瘀為要，辨證論治，氣血并調。

任國平[13]采用補腎活血化瘀方(由黃芪、山藥、當歸、續斷、補骨脂、赤芍、三棱、莪術、白術、菟絲子、紅花、蒲黃和五靈脂組成)治療非經期內異癥患者，發現該方能明顯降低內異癥患者血清TNF-α、PGF2α水平，減少異位內膜間質細胞與周圍組織發生黏連，減少血管收縮，緩解內異癥引起的疼痛，改善子宮內環境，緩解疼痛。

而腎虛血瘀型內異癥的臨床治療多結合月經周期不同階段辨證，一般經期以活血化瘀為主，非經期則以補腎為主[14]。曾誠教授[15]強調內異癥用藥需根據卵泡發育的周期性變化、月經周期的陰陽氣血消長規律用藥，其采用調周法在行經期、經后期、經間期、經前期分別用藥，在注重補腎之時，不忘肝脾，其散結消癥時喜用入肝腎兩經的橘核、荔枝核。夏親華教授[16]認為補腎活血時可佐以春柴胡疏肝，“郁者解之”，同時，兼顧臨癥加減。

宋俏蔚等[17]以滋腎涼血調周法治療腎陰虛血熱患者，發現其能有效下調子宮內膜中雌激素受體和血管內皮生長因子表達，有利于患者陰陽調和，攝精助孕。

祛痰活血化瘀

腎主水液，腎虛則無力蒸騰水液，加之瘀血阻滯氣機，水液運化失司，聚而痰濁內生[18]，日久成瘀。“脾為生痰之源”、“脾胃為氣血生化之源”，脾健則痰濕化而氣血暢通。另一方面，脾主運化水谷精微，可充養腎精，腎與脾乃為先天與后天相互資生。故治療內異癥在補腎活血化瘀之時，不忘健脾化濕以絕生痰之源。此外，女子以血為用，外邪內傷可致胞宮損傷，氣血離經而為瘀滯，瘀久夾痰，漸成癥瘕，氣、血、痰可相互影響，而內異癥祛痰活血化瘀之治不離脾腎兩臟。

趙瑞華教授[19]常用黨參、白術、茯苓配伍治療內異癥，治在健脾。曾誠教授[15]則在健脾養血時善用烏豆衣、桑葚，健脾化濕時善用白術、白扁豆和廣藿香。韓冰教授[20]重在活血化瘀與軟堅散結并進，研制“婦痛寧顆粒”(由血竭、莪術、三棱、穿山甲、丹參、鱉甲、皂角刺、海藻、薏苡仁等組成)，臨床治療強調辨證為先，研究證實其對神經-內分泌-免疫具有整體調節作用。杭穎[21]認為瘀血是子宮內膜異位癥痰瘀互結癥最后的病理產物，其根據桂枝茯苓丸化裁，酌加海藻、昆布等，自擬祛痰化痰消癥方治療， “病痰飲者，當以溫藥和之” ，以桂枝為君藥，溫通經脈、助陽化氣以化痰瘀。腹痛劇烈者加延胡索理氣止痛，月經血塊多者加三七、三棱和莪術活血化瘀，臨床發現其可縮短痛經時間，使卵巢囊腫縮小，暫無不良反應。

清熱活血化瘀

內異癥雖以血瘀為基本病機，但觀其病程呈慢性進展，戴德英教授[22]認為瘀為有形之邪，瘀久化熱，臨床觀察可見內異癥患者常有經期發熱、口干、便秘等熱癥。熱灼胞脈，血溢脈外，凝聚留結下腹則又為血瘀，如是循環，可致內異癥纏綿難愈。故內異癥可以清熱活血化瘀法治之。

以清熱活血化瘀法為主的紅藤方(由紅藤、生牡蠣、丹皮、蒲黃、桃仁等中藥組成)。能明顯控制異位囊腫增大，降低CA125水平，控制內異癥的發展[23]。朱南孫教授[24]在清熱活血化瘀之基礎上，重視扶正。常以清化之法以消癥瘕，治療復發性子宮內膜異位癥，選藥多以味苦性微寒之品，如半枝蓮、石見穿、皂角刺、夏枯草等以避動血之虞，實熱證明顯者則常用紅藤、蒲公英、紫花地丁和敗醬草清熱解毒、利濕導滯。據長期臨床觀察，內異癥致病因素除瘀與熱之外，更有濕邪留戀。瘀血阻滯氣機，無力運化水濕，濕性重濁趨下阻于胞宮沖任，氣血不暢復為血瘀。血瘀、濕邪積久化熱，溫、熱、瘀相互搏結，致內異癥病程纏綿。據此，付教授[25]自擬“盆痛靈”(由三棱、莪術、虎杖等組成)保留灌腸，療效明顯。“久痛入絡，唯風藥可至”，方中加入風藥，可增強止痛之功。

小結與展望

子宮內膜異位癥屬婦科最為常見的疑難病之一，發病機制不明確，治療后易于復發，且子宮內膜異位癥導致的各項并發癥嚴重影響著婦女的日常生活。近年來隨著對其深入研究，治療方法也有了一定的進展。

子宮內膜異位癥總以血瘀為立論，各有側重。臨床治療多從氣血兩方共同著手以活血化瘀。在內異癥發生發展過程中，病因病機復雜，常有寒、濕、熱與血瘀相互交織影響，治療當肝脾腎三者兼顧，以補腎為主、疏肝健脾為輔，氣血同治，攻邪不忘扶正。

活血化瘀法治療內異癥為經典之法，研究前景廣闊，但中醫辨證論治尚缺乏統一的診斷標準，加上臨床患者個體差異大，無法與現代科學理論實踐進行有機的結合，為今后在對子宮內膜異位癥研究中需著重解決的關鍵問題。