基于腸道菌群探討針刺治療多囊卵巢綜合征*

彭 艷，張營營，王 順，楊新鳴，叢 晶，胡妮娜△

(1.黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040； 3.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)作為終身伴隨性的婦科疑難雜癥，其發病機制尚未明確，國內外未形成統一治療方案，臨床治療效果也參差不齊。伴隨著生活條件及環境的改變，PCOS發病率逐年上升，穩居青春期女性發病首位，引起了全社會的高度重視。針刺技術作為中醫學的瑰寶，經過歷代醫家的實踐已形成了一套完整的理論體系。研究者利用針刺及其聯合療法對于腸道菌群的影響，結合中醫整體觀，指導、調節、干預PCOS的發生發展[1]。已有無數學者證實針刺明顯改善PCOS患者月經失調、胰島素抵抗、高雄激素血癥、排卵障礙以及代謝異常等一系列的臨床表現。

1 針刺溝通內外治療PCOS

《靈樞·刺節真邪論》曰：“用針之要，在于調氣”。生理學研究表明，穴位作為調整臟腑功能的激發點，針刺穴位產生足夠的刺激強度引起機體細胞興奮或產生動作電位，即“得氣”，作用于經絡系統調節臟腑氣機平衡，氣至病所，方可使臟腑處于陰平陽秘的狀態，從而防御外邪。吳效科教授團隊[2-3]提出“痰壅胞宮”是PCOS的發病機制，認為“痰”“瘀”是本病的證候要素，主要病變臟腑歸為脾臟主運化水濕功能異常。目前，針刺療法治療PCOS臨床選取穴位多以脾經腧穴配合沖任穴[4]。筆者取穴以健脾和胃、祛痰化濕為原則，針刺治療PCOS，明顯改善了患者的生殖異常及代謝紊亂狀態[5]。

1.1 針刺聯系脾臟治療PCOS

五臟以升為主，六腑以降為要。脾臟居中，為人體氣機升降的樞紐。針刺依據脾臟的生理特性，使脾臟的氣機升降平衡，生理功能正常。中醫認為“脾旺則不受邪”，針刺通過調整脾臟的生理功不僅能用來防治PCOS，而且對維持腸道微生態環境的穩定也具有重要意義[6]。肥胖作為PCOS疾病的一個標志性癥狀，減重對于防治PCOS發生具有重要意義。腸道菌群通過編碼大量糖苷水解酶，增加腸道吸收營養物質的能力，參與脂肪代謝，造成脂肪堆積，形成病理環境。司原成[7]等運用健脾益氣針法，基于“腦-腸-菌”軸調節慢性炎癥，達到了減脂、降重的目的。余超超[8]等整理穴位埋線法治療PCOS選穴多以任脈、胃經、脾經為主，證實與西方針灸的局部效應、脊髓節段效應等理論相一致。針刺聯系脾臟可以治療PCOS在國內外臨床治療中得到了學者們的認可。

1.2 腸道菌群與PCOS的內在聯系

腸道菌群被視為“腸腦器官”，通過作用于宿主細胞，影響機體對攝取飲食中的能量及其對所攝入碳水化合物的轉化能力[9]，與PCOS的發生存在著免疫學的聯系[10]。腸道菌群可能是通過影響了腸壁通透性，增加血液中毒素含量，影響了PCOS的發生發展[11]，從而激發或促進胰島素抵抗、高雄激素血癥、卵泡發育異常、代謝異常等表現的發生與發展。由吳效科教授主持完成的課題《多囊卵巢綜合征病證結合研究的示范和應用》證實PCOS生物學基礎為“卵巢胰島素抵抗”，生物學效應為“卵巢功能亢進”。多數學者認為胰島素抵抗(IR)是PCOS發病的關鍵環節，IR的發生與腸道菌群的失調有一定的關聯已被證實，腸道菌群失調可導致IR[12]。也有學者[13]認為,降低雄激素水平才是治療PCOS的關鍵所在。Kelley等[14]研究發現,高雄激素血癥可以顯著地改變腸道微生物群，導致小鼠大腸擬桿菌數量減少，厚壁桿菌數量增多，并且影響PCOS小鼠的體質量、脂肪量及血糖水平，腸道菌群與小鼠高雄激素水平有關。因此腸道菌群與PCOS的發生發展存在著不可分割的聯系。

1.3 針刺調整腸道菌群治療PCOS

針刺作為中醫學不可替代的一部分，基于其作用經絡系統治療疾病的相關機制，衍生出了相關的特種針法，如電針、火針、穴位埋線及穴位注射等。針刺通過刺激穴位治療PCOS患者胰島素抵抗確有療效[15]，且單純針刺臨床治療效果優于西藥[16]；治療PCOS月經不調患者，能夠調節H-P-O性腺軸良性反饋，直接改善卵巢局部微環境，改善月經情況[17]。各種研究報道[8,13,18]均證實了針刺治療PCOS具有一定的優勢性，臨床療效顯著。另一方面，針刺可以通過作用于不同穴位而改變特定的腸道菌群分布，提高有益菌含量，維持人體內外環境的平衡[19]，從而降低PCOS發病的機率。因此，當腸道菌群的平衡穩態遭到破壞時，以針刺調整脾臟生理功能進行積極診治，對于PCOS的發生發展具有重要的臨床意義。

2 針刺維護正氣治療PCOS

《黃帝內經》言:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐不亦晚乎”。中醫“治未病”理論作為中醫學的一筆寶貴財富，在防治疾病方面有顯著療效。將其貫穿于PCOS發生發展始終，對于PCOS的發生發展具有不可忽視的重要性。針刺治療PCOS不同于使用藥物等外源性化學物質作用機體，而是作用于經絡系統，調動全身經氣對人體產生一種感知性刺激，使人體固有的防御系統發揮調節能力得到提高，來平衡機體內外與自然環境的和諧統一，從而防御外邪。

2.1 未病養生

明代高武《針灸聚英》: “無病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也”。首次提出“逆針灸”思想，指的是機體未病狀態時預先使用針刺手段振奮機體正氣、調和陰陽，預防疾病的發生，與現代中醫“治未病”理論相符。根據中醫整體觀，腸道作為人體最大的內分泌器官，居于其內的腸道菌群保持動態平衡，可以認為是人體保持健康的標志。當人體處于不良環境或遭受巨大精神壓力時，臨床無法診斷為疾病，但此時最為敏感的腸道微生態平衡被破壞，通過養生方式幫助其恢復穩態具有重要性。飲食均衡可以幫助腸道菌群消化吸收、經常鍛煉可以提高有益菌抗邪能力、提高機體免疫力等。PCOS患者在胎兒期極易表現為宮內生長受限、青春期肥胖[20]等特點，而腸道菌群作為后天獲得的免疫器官，根據人體各階段的生理改變也相應發生著變化。根據以上特點，在未發生PCOS病理改變時，樹立正確養生觀念，積極防治，可以大大的避免PCOS的發生。再如當痰濕之邪初侵人體，尚未出現臨床表征時，腸道菌群穩態遭到破壞，而傳統的服用藥物有損于正常細胞，針刺作為綠色無毒副作用的防病措施，體現了中醫防病養生的優勢，具有疏通經絡、調整臟腑、補虛扶正的作用[21]。

2.2 既病防變

患者符合月經不調、性激素紊亂、超聲提示卵巢多囊樣改變中的兩項即可診斷PCOS，而在PCOS治療過程中更為棘手的是其所引起的相關的并發癥，如代謝綜合征、高血壓、糖尿病、子宮內膜癌[22]等。對于PCOS患者達到臨床治愈以后，防重于養。多項研究證實,PCOS患者的腸道菌群發生了特定的變化[23-24]，同時，代謝性疾病肥胖患者腸道中厚壁菌門與擬桿菌門相對比例發生改變[25-26]；高鹽飲食有可能直接導致腸道菌群失調[27]，腸桿菌數量的增加可能直接或間接影響高血壓疾病的發生，針刺可以通過抑制某些因子的含量，整體調節血壓[28]；2型糖尿病患者腸道菌群豐度和多樣性下降[19]，血糖水平與腸道菌群的變化呈一定的相關性，高糖飲食亦可引發免疫反應和氧化應激，產生炎癥介質，刺激多囊形態的卵巢產生雄激素。腸道菌群動態變化與PCOS發生發展二者相互作用，針刺具有調整腸道菌群分布的作用[29]，選取臨床治療PCOS高頻穴位氣海、三陰交、中極[30]等，對遠期并發癥的防治具有一定的臨床意義，且明顯的提高了PCOS不孕癥患者的排卵率、妊娠率[31]，改善體重指數(BMI)[32]及激素水平紊亂[33]、胰島素抵抗[34]等臨床癥狀。運用針刺技術時應根據患者情況而定，如高血壓危象、糖尿病酮癥酸中毒、子宮內膜癌術后大出血等，應酌情使用針刺，正如《靈樞·五禁》言：“形肉已奪，是一奪也……新產及大血之后，是五奪也，此皆不可寫”。

2.3 瘥后防復

“正氣存內，邪不可干”。PCOS患者初愈后可能存在余邪未盡、正氣未復、氣血未定、陰陽未平[35]，同時腸道菌群也處于失調狀態，有益菌數量及功能不能完全抑制有害菌的繁殖，此時應注意病后身體調攝，營養全身，維護機體正氣，防止PCOS的再次發生?！鹅`樞·始終》曰：“脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出”。無論新病、久病還是病后，都應該在辨證的基礎上選擇不同的針刺深淺進行補泄，鼓舞正氣，驅邪外出。氣血是人體生命活動的根本物質，而經絡是人體氣血運行的通道，日常定期針灸保健，可以維持或提高PCOS患者的生活質量。

3 針刺抗御外邪治療PCOS

3.1 針刺及其相關影響因素

針刺的量學要素，如刺激的強度、刺激時間等與臨床療效直接相關。經絡遍布全身，經氣運行于經絡之中。有效的針刺刺激可以激發經絡功能、抗御外邪。而生理學認為刺激觸發動作電位的條件還包括一定的持續時間，才可以激發經氣。《靈樞·經脈》：“熱則疾之，寒則留之”?！鹅`樞·根結》：“氣滑即出疾，其氣澀則出遲……深則欲留，淺則欲疾”。此為剽悍滑利，其人易脫于氣，不宜久留；相反，氣澀遲鈍，則宜久留以致氣。在PCOS進展的各個時期，施行針刺的深淺、留針時間、補瀉手法都與臨床治療效果息息相關。

3.2 針刺與腸道菌群的密切聯系

腸道菌群作為“成人第二大腦”,具有特異的敏感性，外邪侵襲時最先打破腸道菌群的穩態。腸道菌群能夠保持腸黏膜生物屏障完整功能，而當腸道菌群的生理防御功能失調時，經絡系統又是病邪傳注的途徑，具有反應病候的特點。針刺作用于經絡系統，具有保衛機體、抗御外邪的作用。腸道菌群失調影響人體的代謝水平，電針可以調節機體的糖、脂代謝[36]；針刺調節腦-腸軸調節腸道菌群[37]，而腸道菌群可能影響哺乳動物大腦發育和行為[38]，針刺、腸道菌群、大腦之間存在著互相調控作用。交感神經和副交感神經系統在調節腸道微生物免疫應答過程中發揮著重要的作用，針刺也可能是通過調節大腦自主神經系統而實現對腸道微生態系統穩定的調節。針刺與腸道菌群在多方面存在密切聯系。

3.3 針刺及其聯合療法

PCOS臨床治療過程中，有不少學者采用針刺及針刺聯合療法治療PCOS均取得了良好的治療效果[39]。如董氏針灸可以改善PCOS患者卵巢功能[40]；電針預處理可以調節激素水平，提高卵巢儲備功能，改善胚胎早期發育環境[41];低頻電針可以調整月經周期、調節體內瘦素水平、提高排卵情況以及改善2型糖尿病小鼠的胰島素抵抗水平[22];蔣仕玉指出光電治療結合電針改善PCOS的臨床相關指標的能力明顯優于單純針刺組[42]；傳統針刺聯合中藥療法也明顯改善了月經狀況、相關激素水平以及恢復卵巢功能[43]。有研究表明,子宮內膜容受性下降是PCOS患者不孕癥發生的一個重要原因，姜朵生等[44]采用電針結合中藥方劑治療PCOS不孕癥患者，這一臨床效果的發生可能是上調了子宮內膜組織上的某種蛋白來實現的。

4 小結

綜上所述，針灸通過調整腸道菌群成為綠色、低廉、操作方便的一種具有類微生態制劑作用的手段，可以保持腸道菌群平衡，維護腸道菌群宿主機體健康，體現了中醫診治疾病多靶點、多效應的優勢，具有重要價值。腸道菌群種植于人體腸道，針灸可以調控腸道菌群，即通過腸道菌群與宿主之間的相互作用關系，針灸療法可貫穿人類一生，有病治病，無病健體養生。一項Meta分析[45]顯示針刺可以不同程度改善PCOS以及相關病理狀態，提高子宮內膜容受性使PCOS不孕癥患者妊娠[46]。PCOS患者的腸道菌群發生了一定的變化，且隨臨床癥候變化而變化，是基于針刺-腸道菌群-PCOS三者之間相互影響、相互作用的結果。而針灸作為一種外源性施治手法，其針刺深淺、手法強弱等因人而異，且對于PCOS各個時期施治選取哪些穴位、何種刺激強度、刺激時間、刺激針法等，目前臨床研究尚處于空白狀態，臨床治療不能達到最佳效果。

由此根據疾病不同時期，辨證的選取不同信號途徑治療PCOS，探討不同針法及針刺聯合療法調節腸道菌群穩態臨床效果之間的差異，扶植特定有益菌，制定規范的針刺治療PCOS的臨床方案，使更多的醫者及患者受益，是未來共同的追求目標。