針刺治療腦梗死后視覺障礙臨床研究進展*

張 權，潘 東，張津瑋，張連城

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250)

腦梗死作為腦血管疾病中的常見病、多發病，具有較高的致死率、致殘率和復發率，腦梗死后導致的視覺障礙亦隨著腦梗死發病率的增多而增多。腦梗死后視覺障礙主要包括復視和視野缺損，二者極大影響著患者的日常起居生活及工作。現將目前針刺治療腦梗死后視覺障礙的臨床研究進展情況概述如下。

1 腦梗死后復視

1.1 頭針體針相結合

目前臨床上治療腦梗死后復視以頭體針相結合為主，針刺頭針穴位以調神充腦，腦髓充則精血足、視物精明，聯合眼睛局部取穴等體針，以調暢眼部氣血經絡，氣血暢則目視明。楊國榮等[1]運用頭皮針結合體針治療腦梗死后復視患者35例，取穴：頭皮針：頂中線(百會穴向前至前頂穴，長1.5寸)、頂旁線(承靈穴與正營穴連線，長1.5寸，距頂中線2.25寸)、頂斜1線(自百會穴向前外斜下45°,長1.5寸)、頂斜2線(自承靈穴向前外斜下45°,長1.5寸)；體針：印堂、太陽、睛明、四白、攢竹、風池、腎俞、肝俞及光明。經治療組與對照組比較，針刺治療療效顯著。楊鎮瑛等[2]運用針刺眼周及遠端穴位，聯合頭皮針視區進行排刺，治療中風后復視43例，針刺取穴: 主穴取光明、睛明、風池、球后、枕上旁線排刺、三陰交、太溪及太沖，配穴：內直肌麻痹加攢竹穴，外直肌麻痹加絲竹空、瞳子髎，上斜肌麻痹選用魚腰、陽白，下斜肌麻痹加用承泣、四白穴，治療28天進行療效評價，總有效率為95.3%。

1.2 醒腦開竅針法為主

石學敏院士開創醒腦開竅針刺法治療中風病，其主方穴位：印堂、 上星、 百會屬督入絡腦，腦為元神之府，可起到通督調神、醒腦利竅之功，故臨床上有些醫家應用醒腦開竅針法為主治療中風后復視，取得了較好的療效。郭會敏等[3]運用通竅醒神針刺法治療中風病復視136例，主穴取人中、風池、睛明、翳風、翳明、太陽、魚腰、攢竹、絲竹空、瞳子髎及完骨；配穴取光明、養老。肝風內動加太沖、合谷，腎陰虛加三陰交、太溪，痰濕內盛加中脘、豐隆、水道，針刺治療總有效率達91.12%。周萍等[4]運用醒腦開竅結合局部取穴治療中風后復視33例，取穴：雙側內關、光明、睛明、風池、球后、陽白及太陽，總有效率90.91%。孔小娜等[5]運用調神開竅針刺法治療腦卒中后復視20例，取穴: 主穴取上星、印堂、百會及風池；配穴取睛明、魚腰、球后、瞳子髎及太陽，總有效率為95%。

1.3 調神通絡針法為主

調神通絡針法是針對中風病的基本病機，即肝風、痰濁、瘀血等病理因素導致“腦絡瘀阻，神明不調”而提出的治療法則和針刺方法，其在臨床上治療中風病及其并發癥、后遺癥，均取得了較滿意的療效[6]。曹楠等[7]運用調神通絡針法治療中風后復視1例，頭針取穴：頂中線(百會穴向前至前頂穴)、頂旁線(承靈穴與正營穴連線，距頂中線2.25寸)、頂斜1線(自百會穴斜下45°,長1.5寸)、頂斜2線(自承靈穴向外斜下45°,長1.5寸);體針選穴：雙側風池、足三里、豐隆、四強、梁丘、血海、涌泉及太沖穴。配穴：①視區穴位:跟據焦順發的頭針取穴，枕上旁線(自枕外粗隆上端旁開1 cm，向上引一平行于前后正中線的長4 cm直線);②頸部夾脊穴:頸部夾脊穴C3～7(頸椎棘突旁開0.5寸);③眼周圍取穴:攢竹、太陽、魚腰、四白及陽白穴。經治療療效顯著。

1.4 眼周局部取穴為主

從現代醫學研究來看，眼外肌受滑車、動眼、外展3對顱神經支配，通過針刺眼周局部對應穴位，刺激滑車、動眼、外展神經及其分支以及肌肉的肌梭、 肌腱等組織，進而興奮神經肌肉、收縮耦聯，改善眼眶內組織的血液循環，從而促進了神經肌肉的功能恢復，以改善復視癥狀，故臨床上以眼周穴位作為治療腦梗死后復視的常用穴位。徐春陽[8]運用針刺治療復視15例，取穴風池、陽白、攢竹、瞳子髎和四白，有效率達100%。趙青[9]運用針刺治療復視16例，取睛明、光明、承泣、瞳子髎、陽白、太沖和合谷穴，總有效率達到94%。劉新剛等[10]運用針刺治療復視156例，取穴：內、外直肌發病取瞳子髎、睛明，上直肌、上斜肌發病取患側睛明、攢竹，下直肌、下斜肌發病取患側球后、承泣、睛明，配穴：風池、太沖、完骨及通里，有效率達到98.7%。劉新剛等[11]應用眼周穴位深刺法治療復視患者40例，對照組給予常規對癥治療，針灸組在對照組治療的基礎上給予眼周穴位深刺治療。上直肌發病取患者眶上切痕凹陷處、睛明穴，下直肌發病取側睛明穴、承泣穴，根據患者中醫辨證類型，采取合理配穴治療，針灸組有效率95.0%，對照組有效率87.5%，針灸組優于對照組(P<0.05)。

1.5 以體針為主辨證取穴

通過中醫辨證論治取穴，以較好的調節臟腑氣血，改善視覺神經系統的氣血狀態，從而達到氣至病所、治愈疾病的目的。龐瑩[12]運用針刺治療中風后復視28例，主穴取光明、風池、陽白、睛明、球后、太陽、魚腰和瞳子髎。配穴根據臨床辨證分型取穴，隨證加減。肝腎陰虛加三陰交、太溪；肝風內動加太沖、合谷；氣虛血瘀加血海、足三里，有效率達92.86%。徐豫狂[13]運用針灸治療腦梗死后復視66例，主穴取光明、風池、太溪、絲竹空和睛明，并根據患者伴隨不同癥狀配穴，語言障礙配玉液、金津，肢體運動障礙配合谷、外關、曲池、肩骼、足三里、陽陵泉、太沖和三陰交，有效率達95.5%。李澎[14]運用針刺治療中風后復視癥32例，主穴取風池、光明、三陰交，辨證為陰虛陽亢者加太沖透涌泉,陰陽俱損者加關元、氣海，總有效率為96.88%。

1.6 眼針結合項針

針刺項部腧穴可直接刺激椎動脈及其鄰近姐織，緩解椎動脈痙攣，進而促進椎-基底動脈供血[15]。針刺項部腧穴能興奮內側縱束，進而促進支配眼肌運動的核團功能的恢復，故可使因中風而引起的復視得以恢復[16]。

韓雪燕等運用眼針結合項針治療中風后眼肌麻痹，治療組在常規藥物治療的基礎上采用眼針結合項針針刺的方法進行治療，眼針根據眼肌麻痹肌肉的不同進行選穴：上直肌麻痹取患側魚腰、上明(眼眶上緣， 瞳孔直上)，下直肌麻痹取患側下明(眼眶下緣，瞳孔直下)，內直肌麻痹取患側睛明、攢竹、四白，外直肌麻痹取患側太陽、外明(眼眶外緣)，上斜肌麻痹取患側攢竹、球前(眼眶上緣外3/4與內1/4交接處)，下斜肌麻痹取患側四白、球后，項針取風府、雙側風池、翳明，針刺治療21天后測定其復視像距離，治療組優于對照組(P<0．05)[17]。

高友玲等[18]運用“風池三針法”結合眼部穴位治療中風后復視患者42例，隨機分為兩組，對照組采用西醫常規治療，治療組在此基礎上應用“風池三針法”結合眼部取穴治療，針刺取穴：光明、風池(針刺三針)、天柱、睛明、陽白(透刺魚腰)、攢竹、承泣、太陽、絲竹空、四白、合谷、外關、太沖、肝俞、腎俞及足三里。治療30天后評定療效，治療組療效明顯優于對照組。風池穴為少陽經穴，著重針刺風池穴可補髓養血、活血明目，結合針刺眼周穴位，可改善眼部周圍血液循環，使氣至病所，達到治療復視的目的。

1.7 針刺配合推拿、康復訓練

腦梗死后引起的復視主要是損傷支配眼部肌肉(內直肌、外直肌；上直肌、下直肌；上斜肌，下斜肌)的神經(動眼神經、滑車神經和外展神經)造成的。通過針刺、推拿及康復運動訓練，可以刺激眼周神經或肌肉活動，促進眼部經脈疏通，視物清明。柳慶明[19]運用針刺加推拿治療復視58例，針刺取穴睛明、陽白、攢竹、太陽、四白、風池、養老、合谷、足三里、太沖、太溪，推拿風池、眼周諸穴及頸部夾脊穴。總有效率達到96.5%。賈湘蕓等[20]運用針灸結合推拿治療腦梗死后雙眼復視，針刺治療：主穴取雙側太陽、陽白、魚腰和四白，配穴取百會、光明、足三里、后溪和太沖穴。操作方法：患者仰臥位，陽白透魚腰，雙側足三里溫針灸法，后溪、太沖使用瀉法，其余穴位使用平補平瀉的手法。推拿治療基本手法：患者仰臥位，先點揉法放松眼部肌肉，然后自攢竹推絲竹空，重復5～10遍，再點按攢竹、太陽、陽白和四白，最后雙手微微張開放于患者頭部兩側，用指腹點揉頭穴區(感覺區、運動區)，重復5～10遍，整個過程大約10 min。治療7天后，患者雙眼直視時無重影，向右側斜視時有重影，繼續治療8天后，復視癥狀痊愈，隨訪1年，病情未反復。劉立新[21]運用針刺結合主動運動康復訓練治療腦梗死后復視，將腦梗死后復視患者隨機分為試驗組和對照組,各47例，兩組患者均采用改善循環、營養神經、抗血小板聚集等基礎治療，對照組單純使用主動運動康復訓練治療，試驗組則聯合針刺治療，針刺取穴選用醒腦開竅針刺法，聯合眼睛局部取穴：陽白,絲竹空透太陽，攢竹透魚腰，承泣透四白、光明、養老，結果試驗組患者的總有效率95.74%，顯著高于對照組。

1.8 針刺配合藥物

通過針刺治療，配合中藥以更好的調節臟腑氣血，使氣至病所，提高療效。王長垠[22]運用針刺配合藥物治療腦卒中復視35例，治療組35例在常規藥物治療同時采用針刺治療，對照組30例僅采用常規藥物治療，針刺取穴：陽白、太陽、魚腰、睛明、瞳子髎、承泣、水溝、天柱和風池，治療組總有效率為97.14%，明顯優于對照組。魏孟玲等[23]在西醫常規治療基礎上應用針刺結合中藥治療中風后復視患者36例，針刺取穴：光明、風池、睛明、承泣、太陽、翳風、腎俞、外關及肝俞，中藥方用補陽還五湯加減，1個月后評定療效，治療組總有效率為94.4%，對照組總有效率44.4%，治療組療效明顯優于對照組。

1.9 頭針視區結合電針

頭針視區相當于大腦距狀裂，即人體大腦視覺的投影區。針刺視區并且應用電針強化刺激，可興奮視覺神經中樞，激活中樞視覺神經細胞從而治療復視。趙立杰[24]運用頭針視區結合電針治療復視39例，取穴：焦氏頭針視區、風池、球后、睛明、太陽、攢竹、三陰交、太溪、太沖和中渚。先針刺風池，然后針刺頭針視區，即從旁開前后正中線1 cm的平行線與枕外粗隆水平線的交點開始，向上引一條4 cm的直線，沿此線向下平刺，其他穴位常規針刺。采用華佗牌SDZ-Ⅴ型電子針療儀，風池與焦氏頭針視區為一組，攢竹與太陽為一組，左右共4組，均采用連續波。針刺時間為30 min。每日1次，10天為一療程，每療程之間休息1天。治療4個療程后統計療效，總有效率為92.3%。

2 腦梗死后視野缺損

2.1 針刺眼周局部穴位為主

針刺眼周穴位，符合針灸的近治作用，可直接疏通眼周經絡，激發經氣以促進眼睛周圍的供血，營養視神經，從而達到恢復視覺的作用。段錦繡等[25]觀察針刺睛明、瞳子髎、光明、天柱、養老和地五會治療卒中后視野缺損，通過治療后視力、視野的變化對比，表明針刺治療效果顯著。鄭銅鈴等[26]觀察針刺睛明、承泣、陽白、瞳子髎、攢竹、光明、百會、風池、風府、承光、通天、腦空、天柱、養老、蠡溝、申脈、照海、太沖和行間穴治療卒中后視野缺損，通過治療前后的視野比較，針刺治療效果顯著。顏阿園等[27]選取球后、睛明、攢竹、印堂、上星、風池、完骨、天柱及頸2～7夾脊穴，治療前后通過視野計檢查評價，表明針刺治療對于卒中后視野缺損的改善效果明顯。許敏等[28]運用針刺治療枕葉梗死后同向偏盲1例，主穴取承泣、球后、睛明、風池、耳穴(眼)，配穴取百會、攢竹、絲竹空、印堂、上星、魚腰、完骨、天柱、光明、三陰交、合谷、太沖和內關，留針30min，每天1次，治療6周后，患者自訴周圍人和物輪廓變寬，視野檢查已有明顯改善。劉月珍[29]運用針刺內睛明，配合風池、光明、合谷及太沖，治療皮質盲50例，通過治療前后視力的變化，顯示針刺治療效果明顯。包燁華[30]運用針刺治療腦梗塞枕葉盲41例，選穴:睛明(雙)、球后(雙)、承泣(雙)、太沖(雙)和合谷(雙)，通過比較治療前后視力、視野變化，顯示針刺治療療效顯著。

2.2 頭皮針結合頸項部穴位為主

針刺頭皮針可改善頭部血液循環，尤其針刺視區，可直接激活視覺神經系統，改善大腦視覺皮層區缺血缺氧狀態，并且針刺頸項部穴位，可改善后循環供血，增加椎基底動脈供血，從而促進枕葉視覺中樞的側支循環建立，促進視覺功能的恢復。何劍煒[31]應用針刺治療中風后皮質盲11例，選取頭皮針視區、風池、頸夾脊穴，每日1次，治療28天，通過治療前后視力的比較評價，顯示針刺療效明顯。

2.3 頭針結合眼周穴位

針刺頭針可改善腦部中樞神經系統的供血，聯合眼周穴位，可直接激發眼部氣血，改善眼部血液循環，促進視覺神經通路的修復。張玉蓮等[32]運用頭針加眼周穴治療中風后視覺障礙36例，取穴：頭針取枕上三針，即從枕外粗隆正中及其左右旁開1 cm分別向上引3～4 cm，共3穴，眼周穴取太陽、陽白、四白、睛明穴。以視力、視野作為臨床療效評定標準，臨床總有效率達97.2%，并且觀察針刺后腦血流圖及眶區血流圖的改善情況，頭針加眼周穴可以明顯改善腦及眶區血流。

2.4 頭針體針相結合并聯合眼周穴位

選用頭針體針相結合，即遠近取穴，聯合眼周穴位，不但可以激活頭部及眼部視覺神經系統，還可以通過調節全身臟腑氣血，以共同調神導氣、使氣至病所、通利眼竅。張權等[33]應用調神復明針刺法治療腦梗死后視野缺損患者20例，取頭針：頂中線、頂斜1線、頂旁線及頂斜2線及視區，取體針：光明、睛明、球后、風池及頸夾脊，留針30 min，每日1次，治療28天，有效率達95%，明顯高于常規針刺對照組。溫曉妮[34]運用針刺治療中風后偏盲，針刺取穴百會、光明、睛明、太陽、四白、三陰交、照海、太溪、合谷和太沖，每日1次，每次30 min。治療2周后左眼視物范圍基本恢復，視物清晰明亮。

2.5 電針治療

在常規針刺的基礎上加用電針，可提高對神經系統的持續刺激，從而加快神經細胞修復，提高療效。劉海辭等[35]運用電針治療腦卒中后同向偏盲1例，取穴：百會、睛明、太陽、四白、合谷、養老、光明、足三里、太溪和太沖，針刺得氣后在太陽、四白穴接電針治療儀，選用連續波，刺激量以患者能耐受為度，留針30 min，治療20余天，患者視力視野恢復顯著。在太陽、四白穴應用電針治療，可促進眼部氣血運行，疏調周圍氣血，有利于視野恢復。

3 討論

腦梗死后出現的復視是腦血管病常見的并發癥之一，現代醫學認為本病主要由于腦干損傷、顱神經受累，從而導致眼肌功能障礙而發病，當腦梗死病灶累及到腦干動眼神經、滑車神經、外展神經和內側縱束等，皆可導致復視癥狀。

復視屬于中醫之“風牽偏視、視一為二癥”，中醫理論認為其病機是由于肝腎虧虛，氣血不充，脈絡瘀閉，目失所養而致。目為肝之竅，在上系于腦，在下通于肝，腦為髓之海，腎主骨而生髓，故而肝腎精血旺盛則髓海充足、視物正常，肝腎精血虧虛則視物成雙或不清。

視野缺損的解剖基礎主要是視束或外側膝狀體以后通路的損害，包括視束、視交叉、視放射及枕葉視皮質等視覺通路，主要表現為偏盲、象限盲和皮質盲。腦梗死后視野缺損主要是損傷視放射或枕葉皮質所致。枕葉是視覺的皮質感知區，枕葉及視放射，主要由大腦后動脈供血。椎基底動脈系統發出大腦后動脈供應小腦幕上枕葉等，其分支供應腦干和小腦，故其病變時常常伴有眩暈、嘔吐等癥狀。

視野缺損屬中醫學之暴盲或視瞻昏渺范疇。《靈樞》中提到：“目得血則能視”，且“五臟六腑之精皆上注于目”。而精氣上注之路須借太陽、少陽、陽明經與目系相連，之后輸注于腦，即髓海，所以髓海是目能視的物質基礎,各種原因所導致的髓海不足是目無所視的潛在原因之一。

從經脈的循行來看,足少陽膽經起于目銳眥，足厥陰肝經的循行“上入頏顙，連目系”，足太陽膀胱經之經脈循行起始于目內眥，足陽明胃經起始于鼻旁而經過目內眥與膀胱經相交通，而手太陽小腸經的支脈循行“上頰，至目銳眥”“抵鼻，至目內眥”，還有手少陽三焦經的支脈循行“前交頰，至目銳眥”。并且《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為睛”,可見眼睛是五臟六腑精氣所注之處，是人體魂魄營衛、精神氣血所藏之地，與全身各經脈及臟腑之氣血關系十分密切。

針灸作為一種傳統的中醫療法，對于治療腦梗死后視覺障礙有著不可比擬的優勢。針刺眼周穴位可直接改善眼部周圍血液循環,調節眼部周圍組織神經功能,疏經通絡,使氣至病所，刺激眼周神經末梢,使其釋放的沖動促進局部肌肉運動的靈活和協調，同時，針刺興奮周圍神經可將刺激反饋到中樞,促進中樞與周圍神經的聯系,使視覺功能得以改善。針刺風池、頸夾脊等頸項部穴位可直接改善后循環供血，改善梗死后腦干缺血缺氧狀態，脊柱兩側有脊神經后支平行伴行，針刺頸項部穴位可刺激上行性網狀激活系統，使大腦細胞得到活化、皮質興奮性增高，從而改善腦供血，復活處于缺血缺氧麻痹狀態的腦細胞。頭為諸陽之會、元神之府，頭針視區是大腦枕葉視中樞在頭皮上的投影區,針刺該區能直接興奮視覺中樞神經系統,改善枕葉視覺皮層的血液循環, 從而促進視覺神經細胞的功能修復，現代研究已初步證實了頭皮針在擴張腦血管、改善微循環和提高腦血流量等方面具有調節作用[36]。在針刺的基礎上配合電針、中藥及康復等治療措施，可加強針刺療效，加快臟腑氣血功能恢復，促進視覺功能改善。故在今后的臨床治療過程中，應根據患者的具體情況，可結合運用多種針刺治療方案，從而提高療效，更好的服務患者。

綜上,針刺對腦梗死后視覺障礙具有較好的療效，該方法簡便、經濟、易于推廣且依從性好，但從上述資料分析,多是回顧性研究，前瞻性較少，并且樣本量較小。今后還需要開展大樣本臨床研究，采用現代醫學診斷評價方法去量化地評價療效,并且進一步探討針刺治療腦梗死后視覺障礙的作用機制，為科研提供理論依據,進一步指導臨床,以提高療效。