規(guī)范腦深部電刺激術(shù)術(shù)前評估已是當(dāng)務(wù)之急

陳彪 梅珊珊

·專論·

規(guī)范腦深部電刺激術(shù)術(shù)前評估已是當(dāng)務(wù)之急

陳彪 梅珊珊

帕金森病；深部腦刺激法；綜述

This study was supported by the National High Technology Research and Development Program of China(863 Program,No. 2012AA02A514)and the National Basic Research Development Program of China(973 Program,No.2011CB504100).

2014年，法國約瑟夫傅立葉大學(xué)Alim Louis Benabid教授和美國埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院Mahlon R. DeLong教授榮獲號稱“諾貝爾醫(yī)學(xué)獎”風(fēng)向標(biāo)的“拉斯克臨床醫(yī)學(xué)獎”，原因是發(fā)現(xiàn)丘腦底核（STN）腦深部電刺激術(shù)（DBS）有助于減少帕金森病（PD）患者靜止性震顫和恢復(fù)運(yùn)動功能。這一歷史性時刻表明，腦深部電刺激術(shù)用于治療帕金森病已在全世界范圍內(nèi)完全認(rèn)可。

據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2005年，全球約有帕金森病患者4.10×106例，其中中國約占48%；預(yù)計截至2030年，全球帕金森病病例數(shù)將增至8.70×106例，其中中國占57%，約為5×106例，也就是說，中國擁有全球半數(shù)以上帕金森病患者［1］。然而實(shí)際上，自1998年我國開展腦深部核團(tuán)毀損術(shù)，至腦深部電刺激術(shù)在我國獲得批準(zhǔn)，截至2014年，我國累計施行腦深部電刺激術(shù)的患者不足8000例，僅占全球施行腦深部電刺激術(shù)患者的5.68%，相比我國帕金森病患者在世界范圍內(nèi)所占比例，可謂鳳毛麟角。

在如此龐大的帕金森病患者群體中，為何這樣一種有效的治療方法沒有獲得廣泛應(yīng)用和推廣？神經(jīng)外科醫(yī)師可能認(rèn)為是患者對手術(shù)方法的知曉度不夠，手術(shù)適應(yīng)證的選擇偏于保守。但是流行病學(xué)調(diào)查顯示，國際上施行腦深部電刺激術(shù)的患者平均年齡59～62歲、平均病程11～13年，中國患者的平均年齡（53～60歲）和病程（7～10年）與美國等醫(yī)療中心的研究數(shù)據(jù)基本持平，甚至更早［2?6］。盡管Deuschl等［7］開展的多中心前瞻性EARLYSTIM研究將原手術(shù)適應(yīng)證的條件之一——病程5年以上調(diào)整為病程4年，但該項(xiàng)研究結(jié)果仍存爭議。這是由于2015年國際運(yùn)動障礙學(xué)會（MDS）制定的帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對帕金森病以外的其他帕金森綜合征如進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）等的診斷均提及“5年”標(biāo)準(zhǔn)，對于上述疾病，某些診斷性癥狀可能至發(fā)病后5年方出現(xiàn)［8］。美國佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院運(yùn)動障礙及神經(jīng)康復(fù)中心總結(jié)41例腦深部電刺激術(shù)失敗患者，其中1/4主要是由于誤診導(dǎo)致的手術(shù)效果不理想［9］。因此，貿(mào)然把手術(shù)時間提前是否可能增加診斷不準(zhǔn)確的風(fēng)險，尚待進(jìn)一步論證［10］。

目前，國內(nèi)現(xiàn)狀是僅有不足10%的帕金森病患者在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的推薦下進(jìn)行外科手術(shù)，究其原因，可能是由于在帕金森病治療中，神經(jīng)內(nèi)外科缺乏良好的合作模式，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在外科手術(shù)治療中的參與度不夠，神經(jīng)內(nèi)外科之間尚未形成良好的閉環(huán)。同時，患者存在外科手術(shù)可治愈的疾病術(shù)后無需神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師管理的錯誤概念，僅在手術(shù)效果不佳、術(shù)后出現(xiàn)言語不清、平衡障礙、認(rèn)知功能障礙等情況下才回到神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診，術(shù)前并無嚴(yán)格的多學(xué)科評估。

近年來，我國相繼有兩個國產(chǎn)腦深部電刺激裝置批準(zhǔn)上市，國產(chǎn)設(shè)備費(fèi)用明顯下降，手術(shù)費(fèi)用的減少極大地推動了全國范圍內(nèi)更多的醫(yī)療中心開展腦深部電刺激術(shù)，必將有更多的帕金森病患者能夠接受腦深部電刺激術(shù)。同時，也將促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的參與，國內(nèi)有多所醫(yī)院是由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)腦深部電刺激術(shù)［11］。這有可能加劇由神經(jīng)外科醫(yī)師或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)的腦深部電刺激術(shù)治療中心對帕金森病患者的競爭。目前情況一方面，有利于向國際上由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)模式發(fā)展；另一方面，競爭的加劇可能導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，從而增加手術(shù)效果不佳的風(fēng)險［12］。

隨著腦深部電刺激術(shù)設(shè)備的國產(chǎn)化，以及在越來越多的帕金森病患者可能因此受益的情況下，積極建立帕金森病診斷與治療中心、探索多學(xué)科協(xié)作模式、重視和強(qiáng)調(diào)規(guī)范化腦深部電刺激術(shù)術(shù)前評估即顯得極為迫切和關(guān)鍵。對于準(zhǔn)備行腦深部電刺激術(shù)的患者，應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)心理科、精神科和神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師共同組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，綜合評估患者一般狀況、運(yùn)動功能、認(rèn)知功能和情緒等各方面，從而判斷患者對手術(shù)治療的適應(yīng)程度。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師明確診斷疾病，排除其他類型帕金森綜合征；神經(jīng)外科醫(yī)師判斷患者一般狀況，評估手術(shù)風(fēng)險；神經(jīng)心理科醫(yī)師評價認(rèn)知功能，排除癡呆；精神科醫(yī)師評價情緒，明確是否存在嚴(yán)重的焦慮和抑郁癥狀；神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師評價言語功能、平衡功能、吞咽功能等，判斷是否存在上述功能障礙及其嚴(yán)重程度。通過上述多學(xué)科評估，可以有效規(guī)避諸多手術(shù)風(fēng)險：（1）診斷不準(zhǔn)確，疾病迅速進(jìn)展可能導(dǎo)致手術(shù)失敗［9］。（2）手術(shù)可能加重抑郁癥狀和認(rèn)知功能障礙，增加患者自殺風(fēng)險［13?14］。（3）手術(shù)可能無法改善甚至加重帕金森病中軸癥狀，如吞咽困難、平衡障礙、跌倒等［15?16］。通過術(shù)前評估可以嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，降低患者術(shù)后再住院風(fēng)險，提高生活質(zhì)量［17］。術(shù)前評估至少應(yīng)包括以下四方面：（1）準(zhǔn)確診斷，明確原發(fā)性帕金森病。（2）運(yùn)動癥狀評價，尤其是左旋多巴反應(yīng)試驗(yàn)，判斷藥物治療效果，明確是否存在凍結(jié)現(xiàn)象、平衡障礙等手術(shù)效果不佳的運(yùn)動癥狀。（3）非運(yùn)動癥狀（NMS）評價，是否存在癡呆、淡漠、焦慮和抑郁癥狀、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙［18?19］。（4）功能評價，包括吞咽功能、言語功能、日常生活活動能力，有助于患者樹立正確的手術(shù)期望值［20］。規(guī)范、嚴(yán)格的術(shù)前評估可以使更多的帕金森病患者從腦深部電刺激術(shù)中獲益，也更有利于腦深部電刺激術(shù)的推廣應(yīng)用。

從國際發(fā)展看，疾病的診斷與治療愈來愈趨向于單病種的多學(xué)科協(xié)作模式，多學(xué)科的共同參與能夠更好地評價各種治療方法的優(yōu)劣，從而制定最佳治療方案。因此，諸如癲中心、心血管病中心、肺癌中心等各類診斷與治療協(xié)作中心應(yīng)運(yùn)而生，聚焦帕金森病及運(yùn)動障礙性疾病，這樣的診斷與治療協(xié)作中心也已逐漸成熟。

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Parkinson disease;Deep brain stimulation;Review

The most pressing issue of standardizing the preoperative assessment of deep brain stimulation

CHAN Piu,MEI Shan?shan
Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China Corresponding author:CHAN Piu(Email:pbchan90@gmail.com)

2016?12?01）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.02.001

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（863計劃）項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2012AA02A514）；國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2011CB504100）

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳彪（Email：pbchan90@gmail.com）