68Ga-DOTA-生長抑素受體PET/CT神經內分泌腫瘤顯像操作指南

陳 躍，霍 力，蘭曉莉，張蜀茂，劉建軍，徐 浩，李 囡，李亞明，李思進

(1.西南醫科大學附屬醫院核醫學科 核醫學與分子影像四川省重點實驗室， 四川 瀘州 646000；2.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院核醫學科， 北京 100730；3.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院核醫學科 湖北省分子影像重點實驗室， 湖北 武漢 430022；4.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院核醫學科，上海 200127；5.暨南大學附屬第一醫院核醫學科，廣東 廣州 510630；6.北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所核醫學科 惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142；7.中國醫科大學附屬第一醫院核醫學科，遼寧 沈陽 110001；8.山西醫科大學第一醫院核醫學科，山西 太原 030001)

神經內分泌腫瘤是一種異質性腫瘤。神經內分泌細胞分布于人體諸多器官和組織中，故神經內分泌腫瘤可發生于身體多個部位，常見于胃腸道、胰腺和肺等，癥狀可能與激素分泌和進入體循環的血管活性肽有關[1]。除了上述常見部位，神經內分泌腫瘤還可出現在其他具有內分泌功能的器官，如胸腺、腎上腺、垂體、甲狀腺及甲狀旁腺等。超聲、CT和MRI是臨床常用的影像學檢查方法，但均難以準確診斷神經內分泌腫瘤。大多數神經內分泌腫瘤表達生長抑素受體(somatostatin receptor， SSTR)，故SSTR類似物可作為放射性核素顯像的靶點。不同68Ga-DOTA-SSTR顯像劑對SSTR不同亞型的親和力各異，其中68Ga-DOTA-TATE主要對SSTR2有較高親和力[2]；68Ga-DOTA-NOC對SSTR3和SSTR5親和力高；68Ga-DOTA-TOC對SSTR5親和力相對較高，但低于DOTA-NOC[3]。近年來，越來越多的研究[4-8]表明，68Ga-DOTA-SSTR PET/CT對神經內分泌腫瘤有較高診斷價值，不僅可明確原發腫瘤位置、決定臨床策略，還可檢出一些其他檢查不能發現的微小轉移灶，對神經內分泌腫瘤患者的分期及預后評估有一定意義。

68Ga-DOTA-SSTR PET/CT是神經內分泌瘤診斷、定位和分期的金標準，比111In-DTPA-奧曲肽SSTR顯像具有更高的靈敏度和特異度，在許多國家68Ga-DOTA-SSTR顯像已經取代111In-SSTR顯像。

1 臨床適應證

68Ga-DOTA-SSTR PET/CT的臨床適應證包括：①明確診斷和分期，定位原發神經內分泌腫瘤并檢測其轉移部位，明確分期[9-12]；②再分期，對已經明確診斷并接受治療的神經內分泌腫瘤患者進行隨訪，以發現是否有殘留病灶、是否復發，并再次對疾病進行分期[9-12]；③判斷預后，顯像陽性的神經內分泌腫瘤患者可能對靶向生長抑素類似物治療有反應；④指導治療，對未出現遠處轉移者，根治性手術為主要治療手段；若就診時已發生遠處轉移、無法手術，可選擇化學治療、靶向治療、生物治療、介入治療及放射治療等[13]；⑤療效評價，觀察手術、放射治療、化學治療或相關放射性核素治療的效果。

2 崗位要求

2.1 醫師 醫師需為具有執業醫師資格證和核醫學醫師大型設備上崗證的影像醫學與核醫學專業人員。68Ga-DOTA-SSTR PET/CT顯像具體采集方式應由醫師決定，應在醫師監督下進行整個顯像過程。完成圖像重建后，首先由醫師判斷圖像質量是否達標，即是否存在可以避免的偽影干擾、體表污染、注射滲漏及操作過程中患者移動而致圖像融合不佳等情況，以判斷是否需要增加局部采集；若患者本身存在泌尿系統功能異常，出現泌尿系統顯像劑滯留而致局部圖像質量不達標、無法清楚顯示病灶，則須判斷是否需要注射利尿劑后延遲采集。

2.2 技師68Ga-DOTA-SSTR PET/CT檢查應由具有豐富經驗的核醫學技師完成操作。技師應具有核醫學技師大型設備上崗證，在操作過程中指導并協助患者保持正確體位，并按照臨床需求進行相應參數采集。

2.3 護師 核醫學護師需要對神經內分泌腫瘤患者進行預約，并詳細交代檢查前、檢查期間及檢查后的相關注意事項，還需掌握臨床各種急救操作技能，可在醫師指導下對患者實施正確的急救處理。

3 操作規范

3.1 病史采集 詳細追問患者病史，明確癥狀、體征及既往史(如腫瘤史、手術史、活檢史、放射治療史、化學治療史、家族史、過敏史、奧曲肽治療史以及肽受體-放射性核素治療史等)，相關實驗室檢查[空腹血漿胰島素水平、血漿嗜鉻粒蛋白(chromogranin A， CgA)、胰島素原及其裂解產物C-肽、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase， NSE)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)、突觸素(synaptophysin, Syn)、囊泡單胺轉運體2(vesicular monoamine transporter 2, VMAT-2)、CD56等]、既往影像學檢查結果(包括X線平片、超聲、CT、MRI以及18F-FDG PET/CT等)及近期病理結果(包括腫瘤分級情況和Ki-67指數等)。

3.2 患者準備和注意事項 ①孕婦應該避免檢查，除非獲益高于對母體和胎兒的輻射危險。②患者需要良好水化，保證顯像劑迅速排出體外，以減少全身輻射劑量并提高成像質量。對不存在禁忌證的患者，應囑其在檢查前多飲水，且注射顯像劑后再次飲水。顯像前囑患者排空膀胱。對尿失禁患者，可提前與臨床醫師溝通，留置導尿管、尿袋等。③注射前需建立靜脈通道，可通過留置導管給藥，以避免顯像劑滲漏。④患者無需禁食，可服用降壓藥、降糖藥等。但有學者[14]指出，服用奧曲肽的患者有所禁忌，長期使用短效奧曲肽者至少應在顯像前24 h停用；使用長效奧曲肽者盡量停藥3～4周，推薦在接受下一療程治療之前進行顯像。但應用奧曲肽是否會對顯像結果造成影響目前尚無定論。

3.3 放射性藥物 對成人患者，推薦68Ga-DOTA-SSTR靜脈注射劑量為2 MBq/kg體質量 (0.054 mCi/kg體質量)，通常范圍為100～200 MBq(2.7～5.4 mCi)，對肥胖者可在此基礎上酌情增量。為獲得良好的圖像質量，推薦至少使用100 MBq。由于對于兒童患者的用量尚缺乏臨床經驗，有研究[15]指出，對兒童患者最低劑量為14 MBq(0.378 mCi)，注射SSTR的量應低于50 μg，且放射性藥物不能與腸外營養液一起注入[16]。

3.4 圖像采集

3.4.1 患者體位 掃描時患者手臂的擺放位置取決于檢查目的。行全身檢查時，雙手臂應放在身體兩側；若需要掃描胸腔或腹腔，應囑患者將雙手置于頭頂。

3.4.2 CT采集方案 CT掃描用于衰減校正以及病灶定位，診斷性CT掃描可用于明確病變與毗鄰組織、器官的關系。CT掃描方案取決于檢查的適應證以及能否為診斷提供更多信息。在更多診斷信息與由此帶來的輻射劑量增加之間需要加以權衡，劑量參數應盡可能滿足低劑量原則。

3.4.3 PET采集方案 一般在顯像劑注射后45～60 min時采集的圖像質量最佳，通常采用全身掃描(頭部至股骨中段)，也可根據臨床需要進行局部采集。每個床位的采集時間可隨注射劑量、衰減時間、體質量指數及探測器的不同而異。

3.4.4 檢查中干預措施 泌尿系統中顯像劑活性過高會降低圖像質量，干擾探測鄰近器官，特別是盆腔器官。檢查前囑患者多飲水，達到充分水化，必要時可使用利尿劑及導尿術降低膀胱尿液的放射性活度。

3.4.5 圖像處理 利用自帶系統進行迭代重建，若設備條件允許，可加用時間飛行技術獲取數據和重建。圖像處理及重建的最佳參數取決于患者本身和探測器等因素。

3.5 圖像判斷標準 核醫學醫師應熟悉68Ga-DOTA-SSTR在人體中正常的生物分布和異常分布表現。在正常不攝取顯像劑的組織或器官中出現顯像劑的攝取可被認為是病理性的。通常68Ga-DOTA-SSTR在血液中可被迅速清除，以68Ga-DOTA-TATE為例，垂體、唾液腺、甲狀腺、肝臟、脾臟、腎上腺、腎臟、腸道、集合系統及膀胱內均可見放射性分布，其排泄則幾乎完全通過腎臟。除泌尿系統外，顯像劑分布最高的器官是脾臟。正常生理情況下，腎臟、肝臟、腎上腺及垂體呈中等程度放射性攝取，肺、縱隔血池及肌肉組織中的放射性分布明顯低于上述臟器，腦組織中基本無放射性顯像劑分布。與肝臟相比，若病變明顯攝取增高，則為SSTR表達陽性，提示惡性腫瘤。68Ga-DOTA-SSTR顯像結果與腫瘤病理分級、SSTR表達情況密切相關。一般認為中等程度沿腸管分布、非局灶性的腸道攝取是非病理性的[17]。

4 報告

4.1 報告目的68Ga-DOTA-SSTR顯像報告的目的在于解答申請醫師所關心的臨床問題和闡明檢查的適應性、必要性及診斷效能。

4.2 報告內容

4.2.1 基本信息 如患者姓名、性別、年齡、病歷號、檢查項目、檢查時間等。

4.2.2 臨床信息 除檢查目的以及需要回答的特定問題外，臨床信息還應包括診斷以及簡要治療史、相關檢查及既往影像學結果。

4.2.3 顯像過程描述 應包含放射性藥物名稱、劑量、注射時間、注射部位、注射途徑、從注射到采集的間隔時間、檢查掃描范圍、掃描時間及患者體位等相關信息。若患者在檢查前接受過非放射藥物，也應在報告中注明。

4.2.4 影像描述 描述影像學表現時需要注意邏輯性、嚴謹性，通常從上到下按部位進行分段描述。描述病灶時，首先進行定位，其次描述病灶的形態、大小、密度、邊界、與毗鄰組織及器官的關系，最后判斷是否存在顯像劑異常攝取，若出現異常攝取，則需要描述異常攝取的范圍(局限性或彌漫性)及形態，并測量病灶的標準化攝取值。報告或結論中應該包括與既往檢查的對比。若患者之前接受過相同顯像劑或其他顯像劑(如18F-FDG等)PET/CT檢查，必要時還應比較同一病灶對不同顯像劑的攝取情況。

4.2.5 診斷意見 盡可能給出明確診斷；在適當情況下給出鑒別診斷(可提出假陽性或假陰性結果的潛在原因)；若不能給出明確診斷，可建議進行進一步檢查或隨訪。

5 質量控制、安全以及相關教育問題

核醫學醫師、技師、護師應該根據臨床需求為患者制定合適的、能夠獲得滿意診斷質量圖像的最低輻射劑量方案，指導患者積極配合，正確執行檢查前、檢查中及檢查后的注意事項，以達到最好的顯像效果。

6 顯像過程中的輻射安全性

6.1 妊娠女性 迄今為止尚無任何對妊娠女性使用68Ga-DOTA-SSTR的研究報道；但所有放射性藥物，包括68Ga-DOTA-SSTR均存在對胎兒造成危害的可能性。

6.2 哺乳期女性 目前尚無68Ga-DOTA-SSTR對哺乳喂養嬰兒的影響、或對乳汁產生影響的研究報道。若哺乳期女性必須接受68Ga-DOTA-SSTR PET/CT檢查，建議在給藥12 h后再進行母乳喂養，以使其對嬰兒的影響達到最小化。

6.3 兒童 成人一次68Ga-DOTA-SSTR PET/CT檢查的有效劑量為0.021 mSv/MBq，而新生兒、1歲、5歲、10歲、15歲兒童分別為0.350、0.130、0.064、0.040和0.025 mSv/MBq。

6.4 老年人 目前尚無足夠多的針對65歲以上神經內分泌腫瘤患者的臨床研究，以觀察老年與年輕患者對于顯像的不同反應，但現有研究并未指出老年與年輕患者間存在反應差異。

6.5 藥物過量 若出現注射藥物過量，應囑患者增加飲水，促進水合作用，以加速放射性核素經泌尿系統排出，必要時可給予利尿劑。