淺析《傷寒論》桂枝用法變化

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

桂枝為樟科植物肉桂的嫩枝，飲片肉桂為樟科植物肉桂的干皮及枝皮[1]，在漢代沒(méi)有明確地區(qū)分桂枝與肉桂，所以在《傷寒論》及《金匱要略》中提及的桂枝應(yīng)該包括肉桂，在《傷寒論》條文中關(guān)于桂枝的用法為桂枝去皮，可見(jiàn)桂枝與肉桂還是有一定的區(qū)別。肉桂辛、甘、大熱，歸腎脾心肝經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，溫通經(jīng)脈的作用，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中云“主上氣咳逆結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”，在《藥性賦》中云“肉桂行血而療心痛，止汗如神”。桂枝性味辛甘溫，歸心肺膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣之功，在《本草經(jīng)疏》中云“去傷風(fēng)頭痛，開(kāi)腠理，解表，去皮膚風(fēng)濕”。兩者相比，桂枝偏于走表，肉桂偏于溫里。現(xiàn)代藥理研究桂枝與肉桂的水煎液所含的化學(xué)組成基本相同，但是肉桂所含揮發(fā)油高于桂枝，由于肉桂中的桂皮醛為解熱鎮(zhèn)痛、活血成分，所以肉桂可否解表有待研究[2]。《傷寒論》中桂枝的使用及配伍嚴(yán)格而又靈活，桂枝是否為主藥與麻黃、芍藥、甘草等配伍關(guān)系存在差異[3]，基于《傷寒論》中桂枝用法，分析總結(jié)桂枝的經(jīng)方運(yùn)用，為臨床提供參考。

1 解表散邪

麻黃湯主要用于風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗證，在本方中麻黃與桂枝相須為用，是辛溫發(fā)汗的常用藥，麻黃與桂枝用量比為3∶ 2，麻黃湯證屬營(yíng)衛(wèi)郁滯證，本方中麻黃辛苦性溫，開(kāi)腠發(fā)汗，祛在表之風(fēng)寒，單用麻黃只能解衛(wèi)氣的郁滯，所以用透營(yíng)達(dá)衛(wèi)的桂枝解肌發(fā)表、溫通經(jīng)脈，麻黃得桂枝相助，其解表之力倍增，桂枝暢通營(yíng)陰，緩解表實(shí)無(wú)汗之疼痛。桂枝湯主要用于風(fēng)寒表虛有汗證，其病機(jī)為外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和所致。由于本方證屬表虛，不能固護(hù)營(yíng)陰，使得營(yíng)陰不能內(nèi)守而外泄，所以治療當(dāng)解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。本方中桂枝與芍藥等量3∶ 3配用，主要針對(duì)衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱而設(shè)，兩者配伍，相輔相成，桂枝得芍藥，使汗而有源，芍藥得桂枝，則滋而能化，兩者相制相成，散中有收，汗中寓補(bǔ)，是解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基本配伍，另外，單用桂枝解表，其解表之力尚弱，本方中桂枝與生姜配伍，桂枝得生姜可助其辛散表邪之力，生姜又可和胃止嘔，針對(duì)桂枝湯鼻鳴干嘔之癥[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為麻黃湯中桂枝的作用不在助麻黃發(fā)汗，而在振奮心陽(yáng)以制約麻黃發(fā)汗太過(guò)，從而避免傷及心陽(yáng)[6]，筆者認(rèn)為麻黃與桂枝的配伍，從宏觀(guān)角度考慮，麻黃湯中的桂枝仍舊發(fā)揮輔助麻黃發(fā)汗作用。麻黃湯去桂枝為《和劑局方》中的三拗湯，是經(jīng)典的宣肺方劑，主要針對(duì)外感風(fēng)寒，肺氣不宣而設(shè)，所以桂枝與麻黃配伍具有強(qiáng)烈發(fā)汗作用毋庸置疑。最新研究發(fā)現(xiàn)桂枝對(duì)麻黃中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷具有保護(hù)作用，且存在量效關(guān)系，隨著桂枝用量比例的增加，桂枝拮抗麻黃中樞毒性更為顯著，其機(jī)制可能與桂枝增加抗氧化活性，減少氧化應(yīng)激損傷，抑制NLRP3炎癥小體上調(diào)相關(guān)[7]，所以桂枝與麻黃配伍量效關(guān)系值得進(jìn)一步研究。桂枝與芍藥作為經(jīng)典配伍，桂枝與白芍不同配伍比例水煎液中的成分在腸道吸收較好[8]，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)桂枝與白芍不同配伍比例水煎液給大鼠灌胃后，等量配伍組的藥時(shí)曲線(xiàn)程較快吸收趨勢(shì)，以不同配伍比例(1∶ 1、1∶ 2、5∶ 3)的生物利用度分別為302%、155%、245%，各組吸收峰值雖然無(wú)明顯變化，但是各組生物半衰期之間存在差異(P<0.05)[9]。可見(jiàn)，《傷寒論》中經(jīng)方的計(jì)量配伍比例對(duì)藥效的發(fā)揮起著重要的指導(dǎo)作用，值得進(jìn)一步研究。

2 補(bǔ)心陽(yáng)

桂枝甘草湯主要針對(duì)發(fā)汗過(guò)多，傷及心陽(yáng)，是治療心陽(yáng)損耗的急救方，原書(shū)云：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”本方中桂枝與甘草用量比為4∶ 2，桂枝辛溫，甘草甘溫，二藥合用，辛甘化陽(yáng)，能溫補(bǔ)心陽(yáng)，養(yǎng)心定悸。現(xiàn)代藥理研究[10]發(fā)現(xiàn)桂枝或炙甘草劑量增加時(shí)，藥效組分總量的變化趨勢(shì)均為先增大后減小，按經(jīng)方配比時(shí)桂枝、炙甘草藥效組分總量達(dá)到最高。關(guān)于本方的服法為一次治療量，原書(shū)云“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫服”，所以本方為治療心陽(yáng)暴脫的急救方，不可久服。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桂枝甘草湯含藥血清可拮抗鈣離子內(nèi)流，對(duì)心率失常具有抑制作用[11]。還有治療心陽(yáng)虛而出現(xiàn)的煩躁的桂枝甘草龍骨牡蠣湯，原書(shū)云:“火逆下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”本方中桂枝甘草配伍比例為1∶ 2，發(fā)揮辛甘化陽(yáng)，溫復(fù)心陽(yáng)的作用，甘草倍于桂枝，是因?yàn)橛没鸠煂?dǎo)致心陽(yáng)浮越，心主神志功能失常，用藥宜緩，方中龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛鎮(zhèn)浮越的心神。現(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn)桂枝甘草龍骨牡蠣湯具有清熱消炎，改善消化系統(tǒng)功能，解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，改善心腦血管，增加血液循環(huán)，抗過(guò)敏及雙向調(diào)節(jié)功能。本方在臨床上主要用于各種輕、中度心率失常，其可能與改善應(yīng)激狀態(tài)與調(diào)節(jié)鈣離子通道相關(guān)[13]。還有治療心陽(yáng)虛損所致驚狂的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，原書(shū)云:“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”本方中桂枝甘草比例為3∶ 2，主要發(fā)揮溫補(bǔ)心陽(yáng)，以救亡失之心陽(yáng)，本方加一味蜀漆，說(shuō)明此證應(yīng)該有痰濁擾心，導(dǎo)致心主神志功能失常。對(duì)于桂枝配伍甘草發(fā)揮溫心陽(yáng)作用，傷寒論中還提及兩個(gè)方劑：小建中湯與炙甘草湯。小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，是治療傷寒病、中焦虛寒的方劑，在原書(shū)中有云:“傷寒兩三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”本方中飴糖為君，桂枝為臣，桂枝與甘草比例為3∶ 2，主要發(fā)揮辛甘化陽(yáng)，溫養(yǎng)心陽(yáng)的作用，由于本方重用芍藥6兩，桂枝與芍藥比為3∶ 6，其發(fā)揮作用的重心在溫補(bǔ)，而不再是解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。炙甘草湯具有益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)、復(fù)脈定悸的作用，是治療傷寒，陰陽(yáng)氣血兩虛的方劑，原書(shū)云:“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”本方中炙甘草為君，桂枝為佐，炙甘草與桂枝比例為4∶ 3，發(fā)揮溫補(bǔ)心陽(yáng)作用，此外，本方中桂枝與生姜等量3兩使用，發(fā)揮通陽(yáng)氣，行血脈作用[14]。桂枝的使用劑量及配伍比例與桂枝在方劑中所扮演的君、臣、佐藥等角色相關(guān)，通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，桂枝與甘草比例4∶ 2、1∶ 2、3∶ 2、4∶ 3等對(duì)心陽(yáng)都具有溫補(bǔ)作用，在治療心陽(yáng)暴脫時(shí)，桂枝應(yīng)以大劑量4兩應(yīng)用，其與甘草4∶ 2具有糾正心陽(yáng)暴脫的作用，而在桂枝發(fā)揮溫補(bǔ)心陽(yáng)作用時(shí)，其可根據(jù)心陽(yáng)衰微程度與甘草進(jìn)行1～3∶ 2的比例進(jìn)行化裁。桂枝與甘草的量效關(guān)系值得作進(jìn)一步的研究。

3 開(kāi)結(jié)氣

“結(jié)氣”一詞出現(xiàn)于《金匱要略》，原書(shū)云“婦人之病，因虛、冷積，結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年”。這里的“結(jié)氣”主要是針對(duì)婦女閉經(jīng)而言，女子以血為本，血虛不能養(yǎng)氣則氣不足，氣不足則臟腑經(jīng)絡(luò)失于溫煦，日久則導(dǎo)致冷氣積結(jié)，凝滯經(jīng)脈，出現(xiàn)閉經(jīng)。桃核承氣湯為治療太陽(yáng)蓄血，血熱互結(jié)于下焦的方劑，原書(shū)云：“太陽(yáng)病不解，熱解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外已解，但少腹集結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”方中用2兩桂枝為臣藥，其意不在解表，而在通陽(yáng)，開(kāi)結(jié)氣。本方的成因是太陽(yáng)病不解，隨經(jīng)入里化熱，與血互結(jié)，影響氣機(jī)運(yùn)行，氣不行血，久積出現(xiàn)瘀血與熱互結(jié)，血熱上擾心神，出現(xiàn)如狂之證，全方用寒涼藥芒硝、大黃，意在泄熱破結(jié)，桃仁活血以破瘀，與辛溫的桂枝相伍，共形成泄熱、化瘀、開(kāi)結(jié)之功。

4 交通上下

心腎是水火、陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)系，心屬火，腎屬水，心火(陽(yáng))必須下移腎水(陰)，使腎不寒，腎水必須上濟(jì)于心，使心火不亢，心與腎之間的水火既濟(jì)關(guān)系維持兩臟之間的協(xié)調(diào)平衡。黃連湯是治療上熱下寒的經(jīng)方，其病機(jī)為素有里熱，復(fù)感傷寒，因病情發(fā)展或失治誤治，形成以熱結(jié)于上，寒結(jié)于下，進(jìn)而出現(xiàn)以腹痛、嘔吐、心煩為主癥的癥候特點(diǎn)，治療以黃連苦寒泄熱以降陽(yáng)，桂枝、干姜辛溫祛寒以升陰，陽(yáng)降陰升，從而恢復(fù)陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。原書(shū)云：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”方中半夏和胃止嘔，人參、甘草、大棗益氣健脾、固護(hù)中焦，黃連苦寒，清胃中邪熱，3兩桂枝伍干姜溫脾寒，由于本方證為上熱下寒，桂枝性辛散，偏于走表，其交通上下，使得脾陽(yáng)得升，胃氣得降，脾胃升降功能恢復(fù)，則諸癥自除。臨床研究發(fā)現(xiàn)使用黃連湯治療心腎不交型失眠有明顯的效果，有效率為88.5%，對(duì)睡眠質(zhì)量和睡眠效率有明顯的改善[15]。

5 降沖氣

茯苓桂枝甘草大棗湯是治療奔豚病欲作的一張經(jīng)方，原書(shū)云：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”本方的主要病機(jī)為心陽(yáng)虛而又兼下焦的水邪上犯，方中用4兩桂枝溫補(bǔ)心陽(yáng)，平?jīng)_降逆。病因?yàn)橹薪龟?yáng)氣虛弱，陽(yáng)不化氣，水飲內(nèi)停。此方為茯苓桂枝白術(shù)甘草湯去白術(shù)，加大棗，以甘溫和中為主，利水為次[16]。另外，桂枝加桂湯是治療燒針引發(fā)奔豚的方劑，原書(shū)記載有“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。方中桂枝用量為5兩，本方的病機(jī)為火針發(fā)汗后致使心陽(yáng)虛損，而下焦寒氣上沖心者，用大劑量的桂枝與甘草配伍，辛甘化陽(yáng)，除了溫補(bǔ)心陽(yáng)外，還發(fā)揮降逆上沖之寒氣的作用[17]。由此可見(jiàn)，桂枝發(fā)揮降沖氣的作用，與其大劑量應(yīng)用配伍甘草來(lái)恢復(fù)心陽(yáng)作用密切相關(guān)，桂枝本身沒(méi)有降逆作用，但是有恢復(fù)心陽(yáng)的溫煦作用，從而發(fā)揮化飲與降上沖之寒邪的作用。

6 結(jié)語(yǔ)

桂枝用量從1～5兩不等，不同的計(jì)量發(fā)揮作用不同，其與不同藥物配伍，或與同一藥物配伍不同劑量桂枝，發(fā)揮的作用更是相差甚遠(yuǎn)，所以善用經(jīng)方，必然遵循仲景的計(jì)量比例及配伍思想，若探其精微，可結(jié)合當(dāng)前輔助診療技術(shù)及藥理研究，辨病與辨證結(jié)合，或辨證與辨藥結(jié)合，不斷開(kāi)辟仲景的經(jīng)方治療領(lǐng)域。當(dāng)前存在的主要不足：桂枝在不同劑量點(diǎn)所發(fā)揮的作用沒(méi)有一個(gè)客觀(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而且很難建立桂枝劑量大小應(yīng)用的藥效標(biāo)準(zhǔn)，桂枝在不同劑量點(diǎn)發(fā)揮作用不僅與其本身用量相關(guān)，也與其配伍相關(guān)，桂枝在方劑中為君、為臣、為佐所發(fā)揮的主攻方向不同，所以不同的配伍對(duì)桂枝功效作用的發(fā)揮起著重要的調(diào)節(jié)作用。因此，桂枝的劑量及與不同藥物配伍所具有的功效是研究的重點(diǎn)。方藥量效的研究是在藥物的有效性與安全性之間找一個(gè)平衡點(diǎn)，即有效劑量，只有知道方藥的有效劑量范圍，才會(huì)知道它的起效劑量、有毒劑量、最佳劑量等。隨著方劑的量效組學(xué)研究的不斷深入研究，其有望為揭示經(jīng)方中的桂枝用法提供科學(xué)理論依據(jù)，使經(jīng)方發(fā)揮治療的作用更加明確。