乳腺癌非前哨淋巴結轉移的危險因素分析

林 肖，梁美珍，鄭以諾

(瑞安市人民醫院甲乳外科，浙江 瑞安 325200)

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，目前發病率位居女性惡性腫瘤首位，腋窩淋巴結是乳腺癌最容易出現轉移的部位，其中前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是淋巴結轉移的第一站，在2014美國臨床腫瘤學會前哨淋巴結活檢(American society of clinical oncology sentinel lymph node biopsy,ASCO SLNB)指南更新推薦SLN陰性、接受乳腺保留手術的乳腺癌患者可不用行腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection,ALND)術，當SLN陽性時，通常應行ALND，但實際實施過程中發現，在一部分SLN陽性患者中腋窩非前哨淋巴結(NSLN)并沒有轉移[1]。有學者報道指出SLN陽性的患者，腋窩NSLN轉移陽性率僅為38.6%[2]。40%～70%患者的SLN是區域淋巴結轉移的唯一站點，也就是說30%～60%的患者沒有從傳統ALND中獲益，反而延遲了術后恢復，增加了手術并發癥，降低了生活質量。對于SLN陽性的乳腺癌患者，腋窩淋巴結的處理應根據其臨床、病理特征，認真全面地綜合考慮，但具體哪些SLN陽性的乳腺癌患者可以避免腋窩清掃術的研究，尚未見具體報道[3]。本研究旨在通過分析影響NSLN轉移的因素，將轉移僅局限于SLN的患者篩選出來，從而避免不必要的腋窩清掃術，以期為臨床提供指導和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月在瑞安市人民醫院治療的SLN轉移陽性且行ALND的乳腺癌患者125例，納入標準：①均經病理組織學確診；②術前未進行放化療等治療；③前哨淋巴結活檢術(SLNB)至少發現1枚SLN癌轉移并行ALND；④女性患者；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①男性患者；②有腋窩放療史、手術史；③孕期及哺乳期女性；④腫瘤直徑>5cm。

1.2 手術方法

采取常規保乳手術聯合SLN活檢手術方案，在腫瘤區域和SLN區域行2個切口，切開皮膚分離筋膜等組織后根據X線等輔助檢查確定腫瘤部位，切除腫瘤并對腫瘤組織邊緣1cm的正常組織進行冰凍，在患乳外上象限乳暈旁的皮下組織與周圍注射1%亞甲藍溶液2～4mL，在患側腋窩切開皮膚、皮下組織將腋窩游離，尋找藍染的淋巴管，藍染淋巴結作為SLN，切除后冰凍送檢，陰性淋巴結封閉切口，陽性者將腋窩淋巴結同時進行切除。

1.3 調查方法

設計調查表格，對患者基礎資料進行收集，包括年齡、病理分型、脈管浸潤情況、SLN轉移數目、SLN轉移最大徑、雌孕激素受體、CerbB2表達情況、Ki67表達情況。其中年齡、月經情況通過病史采集獲取；腫瘤大小、病理類型、組織分級、脈管侵犯情況、SLN轉移數目、SLN轉移率、SLN是否轉移由兩位高級職稱的病理科醫師采用術后石蠟病理及免疫組化進行評估。其余指標則由免疫組化核實確定。數據錄入計算機系統并進行單因素和多因素分析，判斷這些指標是否是NSLN轉移的獨立危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計數資料比較使用χ2檢驗，單因素、多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

125例SLN陽性患者中，NSLN未轉移者62例，轉移者63例；NSLN轉移者中，平均NSLN轉移(3.10±1.41)枚。

2.2 單因素分析

有脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數目≥2枚、孕激素受體陽性的乳腺癌患者NSLN轉移率明顯高于無脈管浸潤、非多灶性、SLN陽性數目為1枚、孕激素受體陰性的患者(均P<0.05)，不同分子分型NSLN轉移者與未轉移者間差異亦有統計學意義(P<0.05)。但不同年齡、病理類型、分化程度、腫瘤直徑、雌激素受體、Ki67狀態乳腺癌患者NSLN轉移率之間的差異均不顯著(均P>0.05)，見表1。

2.3 多因素分析

將上述有統計學意義指標作為自變量，NSLN是否發生轉移作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示：脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數目≥2枚是SLN陽性患者NSLN轉移的危險因素(OR值分別為1.426、1.363、1.956，均P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 SLN陽性患者臨床治療進展

近年來乳腺癌發病率呈現年輕化和升高趨勢，目前位居女性惡性腫瘤首位[4]。乳腺癌的主要治療方法是采取手術切除，其中腋窩淋巴結手術是重要組成部分[5]。SLN活檢可以避免早期無腋窩淋巴結轉移患者的常規清掃手術，但是最新的研究發現SLN陽性患者也有部分出現NSLN轉移陰性，尤其在早期乳腺癌[6]，而且隨訪發現部分SLN陽性但未進行ALND的病例局部復發轉移率較低，同時化療和放療等輔助治療效果理想[7]。也有學者認為僅30%～60%的SLN陽性患者在ALND中發現腋窩NSLN轉移[8]，而且ALND后發生上肢功能障礙、淋巴水腫等并發癥也使ALND治療獲益受到質疑[9-10]。

3.2 SLN陽性患者NSLN轉移的危險因素

SLN在腫瘤原發病灶的邊緣，處于淋巴直接引流通道的前端，可反映出整個區域淋巴結轉移狀況[11]。乳房淋巴系統引流廣泛，主要分為淺、深毛細淋巴管網，淺毛細淋巴管網位于皮下，在乳暈周圍形成乳暈下淋巴管叢，深部毛細淋巴管網則負責收集淋巴液并沿著乳管集中引流至乳頭，注入到乳暈下淋巴管網中，因此深淺兩層引流系統相互交聯[12]。本研究發現，腫瘤多灶性是腋窩淋巴結轉移的危險因素之一，腫瘤病灶數量較多者發生血行播散和淋巴轉移的幾率提高，容易出現腋窩淋巴結轉移[13]。SLN轉移數量也是發生腋窩淋巴結轉移的重要因素，SLN活檢陽性數目越大，出現腋窩淋巴結轉移的幾率也越高。各因素與國內學者報道一致，Zhang等[14]分析了106例SLN陽性行ALND+乳腺癌改良根治術患者的病歷資料發現，陽性SLN數目、脈管浸潤可作為預測早期乳腺癌NSLN轉移的指標。此外，存在脈管癌栓患者更容易出現腋窩淋巴結轉移，脈管癌栓發生于脈管侵犯的前期，是腋窩淋巴結轉移的重要條件[15]。相關研究也發現組織學分級是乳腺癌預后的重要指標，組織學分級同腫瘤大小、DNA增殖指數，以及惡性腫瘤基因產物的表達有關，低分化乳腺癌DNA增殖指數低，因此腋窩淋巴結轉移率越高，但是本研究中組織分化組間無明顯差異，可能與入組樣本量較少，存在選擇性偏倚有關，有待后期研究進一步明確。

3.3 篩選NSLN轉移危險因素的臨床意義

Logistic回歸分析明確脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數目≥2枚是SLN陽性患者NSLN轉移的危險因素，進一步確定各指標的預后的判斷作用，臨床對于存在上述情況的患者應開展規范性ALND。目前臨床手術治療仍舊是乳腺癌治療的首選方式，ALND對患者術后的生活質量影響較大，術后并發癥嚴重影響患者預后。本研究期待通過尋找NSLN轉移的預測指標，篩選NSLN轉移低危的患者，以免除部分SLN陽性患者行進一步ALND，減少過度治療和改善患者術后生活質量。因此臨床實踐中遇到脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數目≥2枚中的一個或多個危險因素時，需要警惕NSLN轉移的風險，而對于非高危患者需謹慎采用全面淋巴清掃術，制定個性化治療方案。但是本研究納入樣本量有限，同時研究受到地域的影響可能導致試驗結果存在一定偏倚，因此還需要后續深入研究論證。

綜上所述，部分SLN陽性乳腺癌患者NSLN未轉移，而SLN陽性數目、脈管浸潤及腫瘤多灶性是NSLN轉移的危險因素。