人乳頭瘤病毒感染與不孕不育相關性的研究進展

姜波玲，盧 媛

(武漢市武昌區婦幼保健院，湖北 武漢 430060)

近20年來的研究表明，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是全球感染相關癌癥和其他相關疾病的主要原因之一。大量證據表明HPV與宮頸癌、陰莖癌、外陰癌、陰道癌、肛門癌和頭頸部癌癥有關。全世界每年發生的1 000多萬新發癌癥患者中，估計有4.8%是由HPV感染引起的。大多研究都是關于HPV與癌癥相關性的探討，而對HPV與其他相關疾病的研究及其帶來的社會負擔卻關注較少。

不孕癥是一個現實的醫療和社會問題，而性傳播疾病是導致不孕癥的主要原因之一。HPV感染是女性生殖道感染最常見的病毒感染之一。最近的證據表明，HPV感染可能影響生育力并改變輔助生殖技術的功效[1]。但HPV對生育影響的研究調查有限，其影響力仍存在爭議。本文就目前HPV感染與不育不孕相關性的研究進展作一綜述。

1 HPV的病原學

HPV是一種無包膜的雙鏈DNA病毒，1933年人類首次發現乳頭瘤病毒，1978年，第一例生殖道HPV被鑒定。20世紀初，HPV被證明具有傳染性。20世紀70～80年代，研究熱點集中在HPV的病毒分離、DNA測序、病毒結構、化學組成、病毒感染導致損傷的病理學表現及病毒體外傳染實驗，證實了HPV感染與生殖道尖銳濕疣及人類多種惡性腫瘤密切相關。

HPV包含6個早期基因(E1、E2、E4、E5、E6和E7)和2個晚期基因(L1和L2)。目前，根據HPV DNA序列表達基因不同，超過200種型別的HPV被識別，其中有30余種是從生殖道組織中分離得到。根據生物學特征和致癌潛力，HPV被分為高危型和低危型，高危型HPV主要有HPV16、18、33等，與外陰、陰道、宮頸、肛門等部位發生癌變有關，低危型HPV主要有HPV6、11、42等，與尖銳濕疣、皮膚扁平疣等良性病變有關。

2 HPV的特性

近年來，HPV感染的發病率顯著升高，有國外研究報道性活躍育齡期女性HPV感染率達50%，生育年齡男性精液中HPV檢出率約為20%。而不孕女性HPV檢出率高于同年齡段可生育女性。大多數性活躍的成年人在其一生中感染過HPV，HPV感染與年齡的關系為U型曲線，其在女性中感染率高峰為30歲以下和55～64歲，獲得HPV的風險隨著最近和終生性伴侶的數量而增加[2]。

HPV的主要傳播途徑是性傳播。除此之外，還有密切接觸和間接接觸(通過接觸感染者的衣物、生活用品、用具等)、醫源性感染(醫務人員在治療護理時防護不好，造成自身感染或通過醫務人員傳給患者)，母嬰傳播也可以導致HPV感染。大多數HPV感染是亞臨床的，許多患者表現為不明顯或輕度癥狀。HPV的潛伏期為3周到8個月不等，女性HPV感染的持續時間為平均9.8個月。通過自身的細胞免疫應答，HPV感染可以自動清除，10%～30%的女性在感染3個月內自行清除，90%的女性能夠在2年內清除。

3 HPV感染對胚胎的影響

滋養細胞如同鱗狀上皮一樣，HPV可在其中進行基因表達，在自然流產胚胎的滋養層細胞中，發現了不同類型HPV復制表達。目前關于HPV感染導致早期胚胎發育不良的體內研究證據很少，但體外研究證明HPV感染增加了囊胚細胞的凋亡和減少了滋養層細胞在子宮內膜的植入[3]。有研究發現，用含有完整HPV 16基因組的質粒轉染的滋養層細胞的細胞凋亡率增加，轉染后第3～15天的滋養層植入能力逐漸降低，HPV 16感染的胚胎植入率下降[4]。

Scheller等人[5]也證實了HPV 16和HPV 18感染會在細胞期抑制胚胎發育，滋養層細胞中HPV感染可能導致胎盤異常而引起早期流產，并發現HPV 16、18、31活性病毒基因組(早期和晚期基因)在三胚層滋養層細胞中都有表達。此外，還在另外的體外研究中發現，HPV 31和HPV 16感染會引起三胚層滋養細胞數量下降，并降低滋養層細胞與子宮內膜細胞粘附，從而導致流產。

HPV的生物學特性支持HPV與某些自發性流產之間可能有聯系的假設，HPV 16感染和HPV 16致癌基因表達不僅會直接導細胞識別缺陷，甚至出現惡性表型。雖然目前還沒有關于卵母細胞中HPV檢測的研究，但理論上，受精后不久(例如通過精子載體)的胚胎可能會感染HPV。

4 女性HPV感染對配偶生育能力的影響

HPV最主要的傳播途徑是性傳播。在異性伴侶中，HPV從女性傳播給男性的幾率更高[6]。女性HPV感染通過性傳播給男性后，當病毒與精子結合時，在子宮頸處會出現抗HPV IgG，這可能導致精子的凝集和固定化，從而阻止精子的受精。并且精子成為HPV傳播到受精卵的載體，被感染的受精卵(如果卵母細胞受精)在胚泡期和滋養層細胞中HPV病毒基因組持續表達，影響囊胚發育[7]。HPV感染還與抗精子抗體有關，這可能進一步降低男性的生育能力。

HPV粒子可以將精子的頭部與精子結合，從而使精子的數量和濃度下降，可能會影響卵母細胞與精子受精的機會。即使被HPV感染的精子能夠受孕，但有更大的流產風險[8]。Evdokimov等人[9]把196名男性的精液樣品分成3組，第1組包括不明原因不育患者(n=112)，第2組為伴有自然流產史的女性伴侶(n=63)，第3組(對照)為健康男性(n=21)，采用定量分析高危型人乳頭狀瘤病毒(HR HPV)，結果發現HR HPV感染患者的精液與健康男性相比，精子活力下降，正常形態學的細胞數量顯著減少，表明精液中HR HPV感染與男性不育有關。

5 HPV感染與不孕不育的相關性

90年代初，有研究認為HR HPV感染是早期流產的可能原因之一。在自然流產的女性中，HR HPV-DNA檢測陽性率比較高，提示HR HPV是造成早期妊娠流產的可能病原體之一[10]。Ambuhl等[8]研究發現，HPV 16/18與其他高危型HPV型相比，由于其潛在的致癌性，在懷孕第6周之前可能會導致自然流產。宮頸和胎盤中HPV感染與自然流產和自發早產存在相關性，HPV感染可增加自然流產的幾率，其OR為2.24(95%CI：1.37～3.65)[11]。

但也有研究報道，未發現HPV感染與早期流產之間的可能相關性。Ambühl等[12]采用巢式PCR檢測胎盤組織中HPV的感染率，對人工流產(n=54)和自然流產(n=44)病例進行對照研究，結果發現胎盤組織中HPV感染率在自然流產病例中占10.9%，在人工流產病例中占20.4%。

6 HPV感染對輔助生殖技術的影響

由于不孕不育患者逐年增加，輔助生殖技術也日益成熟。對于因特發性不孕而行宮腔內人工授精的患者，HPV感染會降低妊娠率。但有關HPV感染對試管嬰兒結局的有害影響的證據尚無定論。Perino等[13]對199對做試管嬰兒的夫婦研究發現，男性精子感染HPV增加了試管嬰兒的失敗率(66.7% vs.15%)，女性宮頸HPV感染的孕婦試管嬰兒失敗率為40%，未感染者失敗率為13.7%。

Depuydt等[14]研究了人工授精(IUI)后宮頸HPV感染與妊娠結局之間的關系。他們對2010年至2014年的590名女性中的18種不同HPV類型(6、11、16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、67、68)的陽性率進行了回顧性分析，結果發現HPV患病率為11.0%，IUI后HPV陽性的婦女懷孕幾率較HPV陰性的婦女減少6倍(1.87% vs.11.36%，P=0.0041)。說明HPV的感染與IUI結局呈負相關。

7 總結及前景展望

隨著HPV疫苗的研發及廣泛應用，HPV與相關疾病的研究越來越多，而人類生育能力的下降與HPV病毒感染的相關性也引起了人們的重視。根據目前的研究進展，有以下幾點設想和建議：①目前，國家免費的孕前優生檢查項目內并沒有常規檢查HPV，如果孕前檢查將男女雙方HPV檢測列入其中，既可作為宮頸癌及男性相關癌癥的篩查和預防，也可作為間接生育能力的一種評估。②HPV檢查可以作為不孕癥常規檢查項目，可提高不孕癥診斷率，降低患者診查費。③已有研究報道，HPV疫苗的接種與精液細胞中HPV自動清除、自然妊娠及活產率增加有關[15]。如果HPV感染對生育能力的影響得到進一步研究證實，那么在準備自然受孕和輔助妊娠之前，夫婦接種疫苗可能是一種可靠而有效的手段，可提高一些歸類為“特發性”但可能與HPV感染相關的不育癥患者的生育能力。④目前HPV疫苗已經研制成功并投入臨床應用，可在這個領域開展合適的體外和流行病學研究。如果在不孕夫婦中，接種疫苗后生育率提高，就可間接證實了HPV與不孕不育之間的關系。