吳遠華副教授治療急性一氧化碳中毒遲發性腦病臨證經驗

1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫學院第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001

急性一氧化碳中毒遲發性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DENACMP)是指在急性期意識障礙恢復后，經2 d至2個月有“假愈期”，出現神經、精神癥狀[1]。本病臨床較為常見，其發病機制尚未定論，一般認為由急性一氧化碳中毒出現腦水腫后繼發腦缺血性軟化灶或廣泛脫髓鞘病變所致，治療上西醫主要以高壓氧、降顱內壓、營養腦細胞等常規治療[1]，但療效不佳，運用中藥治療可取得較好療效。吳遠華副教授從事腦病內科臨床及科研工作十余年，長期致力于腦病防治研究，擅長治療腦病內科疑難雜癥，臨證多從脾胃、心腦論治，認為其病因病機主要為毒邪外侵，損傷脾胃，涉及心腦，病性為本虛標實，多為虛實夾雜，治宜健脾益氣，開竅醒神。現將其臨證經驗分享如下。

1 病因病機

急性一氧化碳中毒后遲發性腦病在中醫學中并無此病名，但有類似記載，可歸屬于中醫“癲證”、“呆病”范疇。《證治要訣·癲狂》曰：“癲狂由七情所郁，遂生痰涎、迷塞心竅。”毒氣外侵，由鼻而入，淫侵入絡，最易傷脾胃及腦脈。脾主運化，脾對飲食物的消化、吸收和布散作用，如《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”。脾主升清，脾不升清，精微物質不能輸布于腦，清竅失于濡養。心藏神，即心主神明，《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉”。《素問·五臟生成》說：“諸髓者，皆屬于腦。”腦為髓之海，精明之府，主宰生命活動，主司感覺運動，主司精神活動。毒傷腦髓，則頭痛、頭暈，神志不清，甚則閉塞神機，昏蒙不醒。毒氣穢濁強悍，傷人速且入里深，素體虛弱，正不勝邪，久則損其脾胃，脾失健運，運化無權，痰涎內生，日久郁而化火，痰火擾心，上蒙清竅則神明逆亂，故見沉默癡呆，反應遲鈍，表情淡漠，精神抑郁，或語無倫次，甚則行為異常等。

2 臨證經驗

《臨證指南醫案·龔商年按》曰：“狂由大驚大恐，病在肝膽胃經，三陽并而上升，故火熾而痰涌，心竅為之閉塞，癲由積憂積郁，病在心脾腦絡，三陰蔽而不宣，故氣郁痰迷，神志為之混淆。”吳遠華副教授根據多年臨床實踐，結合患者癥狀，發現本病病位主要在脾胃，涉及心腦，病理性質為本虛標實，多為虛實夾雜，提倡治本宜健脾補脾，用藥多以補脾益氣之品，以復健運；治標宜祛痰滌濁，開竅醒神，佐以燥濕祛痰、開竅醒神之品，總結出健脾益氣，開竅醒神之劑，處方以紅景天、黃芪、黨參、白術、茯苓、澤瀉、石菖蒲、蜜遠志、醋五味子、益智仁、蜜甘草為主方臨證加減。方中紅景天健脾益氣、健腦益智、通脈養心、補血活血等功效[2]，同時還能有效改善腦循環，修復損傷腦組織，提高患者運動功能及生活質量[3]。另現代藥理學相關研究證實，紅景天中的紅景天苷(SDS)是其有效的成分之一，具有抗炎、抗缺氧、抗腫瘤等作用，對心血管、免疫、神經系統均有影響[4]。黃芪健脾益氣、利水消腫，黨參補脾肺氣、補血生津，三藥合用意在健脾益氣共為君藥；白術補氣健脾、燥濕利水，茯苓甘平，健脾補中、利水滲濕，寧心安神，澤瀉甘淡寒有利水滲濕、泄熱、化濁降脂之效，三藥合用補中有瀉，瀉中有補，可助黃芪健脾利水，使邪從下出，共為臣藥；石菖蒲、蜜遠志共用可達開竅醒神、祛痰之功，兼以寧心安神，佐以益智仁補腎填精益髓，醋五味子益氣養陰，寧心安神，蜜甘草補益心脾之氣，調和藥性，均為佐使藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、燥濕化痰、開竅醒神之功，故以健脾益氣為主的治療方法在該病的治療中能取顯著療效。吳遠華教授在治療急性一氧化碳中毒遲發腦病病人中除以健脾益氣補益之品為主，強調開竅醒神之要外，還注重隨證加減。臨證中，由于患者病證復雜，臨床表現不一，需靈活化裁，辨證論治。若伴有頭昏、頭脹痛、惡心嘔吐者，可加天麻、法半夏、陳皮等息風止痙，燥濕化痰之品；若伴有情緒抑郁焦慮，心煩者，可加合歡皮、合歡花、香附、柴胡等以疏肝解郁，寧心安神；久病則瘀，癥見頭痛劇烈，呈刺痛，舌紫暗，瘀點瘀斑者，可見全蝎、蜈蚣、地龍、川芎、白芷等以活血化瘀，通絡止痛。

3 病案舉隅

患者周某，男，58歲，2017年4月19日初診。主訴：一氧化碳中毒后2月余。患者于2017年2月初在家中火爐取暖不慎煤氣中毒，出現頭脹、頭痛、眼花、惡心、全身乏力汗出，口唇櫻桃紅色，伴昏厥感，輕度意識障礙，休息后未見好轉，遂就診于“遵義醫學院第一附屬醫院”經高壓氧、降顱壓、營養腦細胞等常規住院治療后(具體不詳)好轉出院。1個月前出現反應遲鈍，記憶力、定向力、計算力減退，神情淡漠，言語減少，不認親疏，二便失禁等癥，為求中醫診治，就診我科門診。刻下癥見：反應遲鈍，記憶力、定向力、計算力減退，神情淡漠，言語減少，不認親疏，雙手不自主摸索他物動作，行走不穩，部分生活不能自理，情緒欠佳，納可，二便失禁，舌淡紫，苔薄白，脈弦滑。體查：神清，語言欠流利，近遠記憶力、理解力、計算力下降,四肢肌力正常，四肢肌張力5級，腱反射對稱存在，病理征陰性，腦膜刺激征未引出。西醫診斷：急性一氧化碳中毒遲發性腦病；中醫診斷：癲證(毒邪犯腦)。治則：健脾益氣，開竅醒神。方藥：紅景天18 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術20 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，石菖蒲12 g，蜜遠志12 g，益智仁10 g，醋五味子12 g，蜜甘草6 g。300 mL開水沖服，日1劑，分早晚服用。2017年5月19日二診，患者認知功能較前略有改善，可辨親疏，部分生活可自理(如穿衣、洗臉、洗澡、可自行入廁等)，不自主摸索他物動作明顯減少，仍有反應遲鈍，舌淡、苔少，脈弦滑。癥狀稍有緩解，擬前方白術20 g改予炒白術20 g以增強其健脾補氣之效。2017年6月7日三診，已無雙手不自主摸索他物動作，行走正常，記憶力較前恢復，可記住自己名字、年齡，精神可，二便調，舌淡，苔薄白，脈弦滑，予前方付繼服。2017年8月11日四診，患者反應遲鈍明顯改善，記憶力、理解力、計算力恢復可，可清楚記住名字、年齡、家庭住址及遠近發生事情，可簡單計算等，表情淡默，情緒低落，不喜與人交流溝通，納眠可，二便正常，舌淡苔黃膩，脈弦滑。因患者出現情緒低落，不喜與人溝通，治療上擬原方基礎上加合歡皮 20 g，其性味甘平入心肝經，以解郁安神，兼以活血之效。同時配合舒肝解郁膠囊(成都康弘藥業集團股份有限公司生產，國藥準字Z20080580)0.72 g，口服，每天2次,共奏疏肝解郁之效。2017年11月01日五診，諸證悉減，如常人，情緒可，善于他人交流，繼服中藥15付鞏固療效。半年后電話隨訪家屬及患者本人訴病情未見反復。

4 小結

急性一氧化碳中毒遲發性腦病是神經內科常見疾病，吳遠華副教授認為在疾病早期應積極采用中西醫結合治療，尤其配合服用中藥可預防或減少發生，還總結該病任何年齡皆可發生，病位主要在脾胃，涉及心腦，病理性質為本虛標實，治宜健脾補脾，開竅醒神，臨床運用時臨證加減，常能取得明顯療效。