凃晉文教授治療原發(fā)性震顫經(jīng)驗(yàn)

吳卓君1 丁硯兵2* 凃晉文2

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061

凃晉文教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首屆湖北中醫(yī)大師，第3、4批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，凃老行醫(yī)50余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，尤擅長(zhǎng)腦病、疑難疾病等的診療。筆者有幸侍診抄方，現(xiàn)將凃老治療原發(fā)性震顫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

原發(fā)性震顫(ET)是常見(jiàn)的震顫病之一，是一種不影響患者壽命的良性疾病，但隨著病情的進(jìn)展會(huì)逐漸給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。臨床以肢體或頭部不自主震顫為主要表現(xiàn)，該震顫為位置性或動(dòng)作性震顫，非靜止性震顫。其主要發(fā)生部位在上肢，部分患者可發(fā)生于頭部，下肢少見(jiàn)。研究顯示，發(fā)生于上肢的震顫占95%，頭部達(dá)34%～53%，面部占5%，軀干占5%[1]。約1/3的患者有陽(yáng)性家族史，呈常染色體顯性遺傳[2]。有家族遺傳史的患者多于20歲前發(fā)病[3]。震顫多于情緒緊張、激動(dòng)、饑餓、疲勞時(shí)加重，飲酒后可減輕[4]；病情重者甚至難以完成精細(xì)工作，如書(shū)寫(xiě)、持物、扣紐扣等動(dòng)作。普萘洛爾和撲米酮是ET藥物治療的一線和基本用藥[5]，但臨床上普萘洛爾和撲米酮只能減少50%的肢體震顫幅度(頻率并不降低)[6]，約30%的患者用普萘洛爾和撲米酮治療無(wú)效[7]。對(duì)于藥物治療無(wú)效或病情較重的患者，西醫(yī)可采用丘腦切開(kāi)術(shù)[7]和丘腦深部腦刺激(DBS)[8]治療，但對(duì)于療效及不良反應(yīng)的評(píng)估均缺乏有效證據(jù)[7]。凃老以“滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)”之法為本，辨證加減治療原發(fā)性震顫，在臨床上取得了良好的療效，有效減少患者的震顫幅度及頻率。

1 病因病機(jī)

原發(fā)性震顫在中醫(yī)屬“顫證”范疇，又可稱為“顫振”、“振掉”等。《素問(wèn)·至真要大論》指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“掉”即為肢體震顫之義，說(shuō)明以肢體震顫動(dòng)搖為主要表現(xiàn)的疾病均與五臟中的肝臟密切相關(guān)。《醫(yī)學(xué)綱目》中記載“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟，經(jīng)絡(luò)上氣不守正位，故使頭抬面搖，手足掉顫也。”其中也指出了顫證與肝臟及風(fēng)邪相關(guān)。《赤水玄珠·顫振門(mén)》中指出“顫振者非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實(shí)”，說(shuō)明顫證與肝腎兩臟密切相關(guān)。凃老認(rèn)為該病的發(fā)病多數(shù)患者以肝腎陰虛為本，不同的患者又兼有氣郁、血瘀、痰凝標(biāo)實(shí)的不同。

1.1 肝腎陰虛為本 明代·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中提出“顫，搖也；振，動(dòng)也，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也”。肝為剛臟，在五行屬木，主升主動(dòng)，具有向上升動(dòng)和向外發(fā)散的特點(diǎn)。肝之陽(yáng)氣亢盛，肝陽(yáng)太過(guò)而克脾土，脾主四肢，四肢為陽(yáng)之末，受肝陽(yáng)之氣鼓動(dòng)則動(dòng)。頭為諸陽(yáng)之首，木氣上沖則頭部發(fā)為震顫。肝陰充足，能制約肝陽(yáng)，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則機(jī)體功能活動(dòng)才能正常進(jìn)行。若肝陰不足，不能制約肝陽(yáng)，則機(jī)體極易產(chǎn)生肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癥狀，常表現(xiàn)為肢體隨風(fēng)震顫、抖動(dòng)，難以自持。肝主筋，且肝具有藏血的功能，筋的活動(dòng)有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血不足，筋脈失于濡養(yǎng)可見(jiàn)肢體震顫抖動(dòng)。《證治準(zhǔn)繩·雜病》中又提到“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治。”說(shuō)明震顫的發(fā)生與年老精血不足，腎陰虧虛密切相關(guān)，且該病極為難治。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海不充，則腦司機(jī)體活動(dòng)的功能下降，機(jī)體活動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致肢體震顫、抖動(dòng)。腎藏精，肝藏血，肝血的化生有賴于腎精的氣化，腎精也有賴于肝血的充養(yǎng)，精血互生；且木為水之子，腎精虧虛則肝陰無(wú)以化生，也易導(dǎo)致肝陰虧虛。因此二者常相互影響，致陰虛風(fēng)動(dòng)更甚。

1.2 氣郁、痰凝、血瘀為標(biāo) 如患者平素情緒緊張抑郁，肝氣失于疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，筋脈氣血不通，筋脈失于濡養(yǎng)，甚者肝郁化火，而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引發(fā)震顫。如患者平素嗜食肥甘厚膩或飲食勞倦傷及脾胃，導(dǎo)致痰濕蘊(yùn)積體內(nèi)，津液敷布失常，筋脈失養(yǎng)而誘發(fā)或加重肢體震顫，或更有甚者痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱極生風(fēng)也會(huì)導(dǎo)致肢體震顫。再者病久或痰阻、氣滯日久，導(dǎo)致體內(nèi)血行受阻，血流不暢，瘀血內(nèi)生，肢體失于血脈滋養(yǎng)，導(dǎo)致肢體震顫。

2 辨證論治

凃老認(rèn)為該病起病隱匿，初期患者多不予重視，而后癥狀逐漸加重，不能自行緩解方來(lái)就診，故臨床所見(jiàn)多屬病久體虛之人。凃老認(rèn)為本病發(fā)病以肝腎陰虛為本，氣滯血瘀痰凝為標(biāo)。標(biāo)本之間存在緊密聯(lián)系，實(shí)邪可進(jìn)一步耗傷陰津，加重病情，故在治療上應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)為主，因人而異，辨證加減，再輔以疏肝行氣、去濕化痰、活血化瘀。

2.1 從本論治 凃老在治療原發(fā)性震顫時(shí)常以六味地黃丸加生龍骨、珍珠母為主方，六味地黃丸采用三補(bǔ)三瀉之法，以滋補(bǔ)肝脾腎陰為主，以瀉濕濁瀉相火為輔。熟地黃填精益髓，滋補(bǔ)腎陰，佐以澤瀉泄?jié)岽媲澹⒎朗斓刈棠仯簧杰镙茄a(bǔ)肝腎澀精，佐以丹皮清瀉相火，制茱萸之溫澀；山藥健脾補(bǔ)腎固精，佐以茯苓健脾祛濕。六藥合用，大開(kāi)大合，起到肝脾腎三陰并補(bǔ)的效果。生龍骨入心肝腎經(jīng)，能鎮(zhèn)驚安神固精；珍珠母有平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚的功效，二者相須為用可起到平肝鎮(zhèn)驚的作用。

2.2 從標(biāo)論治 平素情緒緊張易怒或思慮抑郁、喜嘆息的患者，多為肝氣郁結(jié)，在治療上則需配伍柴胡、香附、郁金等行氣解郁之品，肝氣得以疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，內(nèi)風(fēng)自滅，無(wú)以化火，以免傷陰更甚。平素嗜食肥甘，形體肥胖，胸悶不舒，大便粘膩的患者多屬痰濕凝結(jié)，在治療上當(dāng)加以蒼術(shù)、半夏、膽南星等化痰之品祛濕化痰，使氣血運(yùn)行正常，肌肉筋脈得以濡養(yǎng)。久病、局部刺痛、舌下脈絡(luò)迂曲的患者多屬血瘀，此類患者在治療時(shí)應(yīng)加當(dāng)歸、川芎等活血化瘀之品以及香附、木香等行氣之品，取氣行則血行，血行則經(jīng)脈暢通之義。

3 典型案例

患者吳某，女，40歲，2017年10月9日首診。主訴：雙上肢不自主震顫20余年。現(xiàn)病史：患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢震顫，后癥狀逐漸加重，于同濟(jì)醫(yī)院就診，診斷為“原發(fā)性震顫”。現(xiàn)患者仍有雙上肢不自主震顫，頭部震顫，緊張及情緒激動(dòng)時(shí)加重，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往體健。家族史：父親有原發(fā)性震顫病史。中醫(yī)辨病辨證為：顫證，肝腎陰虛兼氣郁型。治以滋補(bǔ)肝腎，疏肝行氣。具體方藥如下：黃芪30 g，天麻15 g，生地10 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，僵蠶10 g，丹皮10 g，柴胡10 g，梔子10 g，制香附10，生龍骨30 g，珍珠母30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g。共14劑，每日1劑，分兩次溫服。并配合舒肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：Z20080580)，每天2次，每次2粒；烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990048)每天3次，每次3粒。二診：訴雙上肢震顫較前明顯改善，時(shí)有腹脹等不適，舌紅，邊有齒痕，脈弦細(xì)。守前方，加木香10 g，黃連6 g，神曲10 g，共21劑。三診：訴雙上肢仍時(shí)有震顫，情緒易緊張。舌紅，苔白滑，脈弦細(xì)。守前方，加石決明30 g，夏枯草15 g，去神曲。四診：訴雙上肢震顫較前明顯好轉(zhuǎn)，停藥后稍有反復(fù)。舌紅，苔白，脈弦細(xì)。守前方，加地骨皮15 g，黃芩10 g，黃柏10 g，去木香。隨訪半年，期間對(duì)癥對(duì)方藥進(jìn)行細(xì)微調(diào)整，患者震顫癥狀基本緩解，少有發(fā)作。

按：該患者雙上肢及頭部常有不自主震顫，是為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)，說(shuō)明肝腎陰虛，虛火上炎。癥狀常于情緒波動(dòng)時(shí)加重，說(shuō)明肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)。凃老以六味地黃丸為主方進(jìn)行加減，加以平肝熄風(fēng)鎮(zhèn)驚之藥。熟地性溫，生地性涼，該患者舌紅，為虛熱之象，故凃老將熟地改為生地，取其清熱養(yǎng)陰之功。山茱萸補(bǔ)益肝腎澀精，山藥雙補(bǔ)脾腎，茯苓健脾滲濕，澤瀉利水，丹皮清相火，加梔子瀉火除煩。生龍骨、珍珠母熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，天麻、僵蠶相須為用，平肝熄風(fēng)止痙。患者從發(fā)病至今已有20年，久病多虛多瘀，故用黃芪30 g補(bǔ)氣行氣，當(dāng)歸滋補(bǔ)肝血，活血化瘀，白芍養(yǎng)陰柔肝。佐以柴胡、香附疏肝行氣，取“氣行則血行”之義。全方滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)兼以疏肝行氣，標(biāo)本同治。原發(fā)性震顫多于情緒緊張波動(dòng)時(shí)加重，凃老認(rèn)為平素情緒調(diào)節(jié)在此病治療過(guò)程中尤為重要，故配合舒肝解郁膠囊及烏靈膠囊，意在調(diào)節(jié)患者平素緊張、焦慮的情緒，以圖減輕該病的誘發(fā)因素。二診時(shí)，患者腹脹，舌胖邊有齒痕，用神曲消食和胃、木香行氣以解食郁，使以少許黃連以防郁而化火。三診時(shí)患者仍有震顫，加用石決明，與珍珠母相須為用，加強(qiáng)平肝潛陽(yáng)之功效。情緒易緊張，且苔白滑，考慮患者氣機(jī)郁滯，運(yùn)行不暢，不能運(yùn)化津液導(dǎo)致痰凝，前方已用行氣解郁之品，故在此僅加夏枯草一味化痰清熱瀉火，并防痰蘊(yùn)化火。四診時(shí)患者癥狀已明顯緩解，仍舌紅，故去木香，加地骨皮、黃芩、黃柏滋陰清熱，以治其本。

4 小結(jié)

原發(fā)性震顫一癥，早在明代《證治準(zhǔn)繩》中就有相關(guān)的記載，并指出該病“極為難治”。凃教授指出在原發(fā)性震顫的臨床診療過(guò)程中，滋補(bǔ)肝腎是本病的治療關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于本病治療的始終。平肝熄風(fēng)是治療大法，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”指出本病“肝”、“風(fēng)”在發(fā)病機(jī)制中的重要作用，因此，在治療時(shí)應(yīng)極為重視。此外，還應(yīng)注意兼夾痰濕、血瘀、氣郁諸證，在治療過(guò)程中靈活化裁，如此，才能在臨床上取得良好療效。