中西醫結合治療重癥銀環蛇咬傷驗案舉隅

江 鑫1 孫 波1 張思娜1 王萬春2

1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006

毒蛇咬傷是一種危害極大的外傷性疾病，常見于我國南方農村地區，多發于夏季，其中以銀環蛇咬傷最為致命，銀環蛇不同于其他毒蛇，被其咬傷后局部無明顯紅腫疼痛癥狀，僅咬傷處有微癢麻木感[1]，易被忽視，一般咬傷后1～6 h毒性發作，出現嗜睡，吞咽困難，神疲乏力，呼吸衰竭等癥狀，極易造成咬傷者死亡，本人有幸跟隨王萬春教授學習，現將其運用中西醫結合治療重癥銀環蛇咬傷3例介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫學認為，蛇毒系風、火二毒，風者善行數變，火者生風動血，耗傷陰津。風毒偏盛，每多火化；火毒熾盛，極易生風。風火相煽，則毒邪鴟張，必內客營血或內陷厥陰。毒蛇咬傷后，風邪入侵，經絡阻塞，則麻木微痛；風邪內動，則吞咽不利，視物模糊；風入厥陰，則牙關緊閉，呼吸微弱，甚則死亡。火邪入侵，氣血壅滯，迫血妄行，則患部腫脹、出血；熱盛肉腐，則肌肉潰爛；熱入營血，則寒戰高熱，神昏譫語，甚則死亡。銀環蛇毒屬風毒。

2 辨證論治

中醫學辨證毒蛇咬傷分為三型，風毒證、火毒證、風火毒證。銀環蛇咬傷辨證屬風毒證，被咬傷后傷口無紅腫疼痛，僅咬傷處有微癢麻木感，全身癥狀可見倦怠無力，頭暈眼花，便干，尿黃少，舌苔薄白，舌質紅，脈弦數，嚴重者會出現呼吸窘迫，驚厥，四肢麻痹甚至死亡。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者閔某，女性，65歲，因“右手食指被毒蛇咬傷5小時”于2018年5月24日10∶11急診以“毒蛇咬傷”收入住院，抬入病房。患者家屬代述緣凌晨5點不慎被銀環蛇咬傷右手食指，遂至當地土郎中求治，予草藥外敷傷口(具體藥物不詳)，爾后癥狀加重，遂來我院外一科求診，入院時癥見：精神差、伴明顯頭暈、眼花、視物不清、喉頭梗阻、胸悶乏力，右手食指可見兩清晰蛇傷牙印，傷口無明顯紅腫疼痛，無惡寒發熱，無自汗盜汗。生命體征：T 36.7℃，P110次/min，R10次/min，BP 130/75 mmHg。查體：心臟聽診無明顯異常，呼吸音減弱，西醫診斷：銀環蛇咬傷；中醫診斷：毒蛇咬傷病(風毒證)。

入院后通知病危，并立即完善相關檢查，行心電監護，低流量給氧、治療計劃予西藥抗銀環蛇蛇毒血清10000 U快速靜滴(上海賽倫生物技術有限公司生產)，但抗銀環蛇血清皮試強陽性，經詢問家屬意見后，停止抗銀環蛇毒血清靜脈滴入，予激素抗炎治療，20 min后患者出現神志昏迷，心跳呼吸停止等癥狀，即刻予心肺復蘇，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，留置胃管。王萬春教授四診合參，辨證屬風毒證兼邪毒閉肺證，中藥予經驗方717解毒合劑1號方加用小陷胸湯，方用：金銀花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，當歸10 g，川芎10 g，七葉一枝花15 g，蟬蛻15 g，防風6 g，僵蠶10 g，紫花地丁10 g，甘草6 g，黃連10 g，瓜蔞20 g，半夏12 g，煎煮取汁后，從胃管內注入，每次50 mL，每6小時1次，密切關注患者病情變化。

經救治，2018年5月25日，患者意識逐漸恢復，但精神較差，肌無力呈急病重癥型，中午有間斷嘔吐癥狀，輔助檢查：酸堿度：7.46，二氧化碳分壓：29 mmHg，氧分壓：168 mmHg，碳酸氫根：20.6 mmol/L，血氧飽和度：99%(呼吸機輔助通氣)。西藥繼予激素抗炎，中藥繼予717解毒合劑1號方，加用絲瓜子15 g，赤小豆10 g，琥珀10 g，竹茹15 g利尿護腎排毒止嘔，煎煮湯汁后胃管注入，期間痰多予以吸痰以及促進意識恢復等對癥治療，余治療方案不變。2018年5月26日，患者神志較清楚，精神軟，予以拔除氣管插管，改經鼻導管給氧，查體：T 36.6℃，P70次/min，R14次/min，BP 139/64 mmHg，SPO2維持在99%，最高體溫38℃，治療上予物理降溫及營養支持，期間1號方加減繼續經胃管注入，治療方案不變。

2018年5月27日，患者病情已有明顯好轉，肌無力癥狀改善，已有明顯自主意識，予以拔除留置胃管，717解毒1號方加減口服，每次150 mL，每日2次。西藥停用激素，囑患者家屬密切關注病情。5月28日，患者已能下床活動，需家屬攙扶，自述有輕微頭暈，眼花，胸悶。夜寐欠安，王萬春教授在前方基礎上加用棗仁、柏子仁各15 g，煎煮取汁口服，每日兩劑。患者于5月31日治愈出院，出院時癥見：神志清，精神可，自述已無身體不適，納可。生命體征：T 36.8℃，P71次/min，R19次/min，BP 120/75 mmHg，查體心肺聽診均無異常，囑患者出院后注意休息，清淡飲食，不適隨診。

3.2 驗案2 患者胡某，男性，32歲，因“右足背部被毒蛇咬傷6小時”于2018年6月11日晚11∶31入院，輪椅推入病房，患者家屬代述緣于今晚5點在田間勞作時不慎被毒蛇咬傷右足，當時認出是銀環蛇，隨趕至當地縣人民醫院求治，當時患者并無異常癥狀，當地醫院給予對癥處理，予注射抗銀環蛇毒血清10000 U(上海賽倫生物技術有限公司生產)，注射用頭孢硫脒抗炎治療。當晚9時許，患者突發神疲乏力，頭暈，眼花，胸悶，呼吸困難，喉頭梗阻等癥，當地醫生建議轉我院治療，救護車護送途中，患者出現嘔吐、大小便失禁癥狀，入院時癥見：患者無明顯自主意識，呼之不應，口吐白沫，右足可見一明顯毒蛇咬傷牙印，查體：T 37.4℃，P130次/min，R9次/min，BP 149/60 mmHg。心臟聽診心率快，肺部聽診呼吸音減弱。西醫診斷：銀環蛇咬傷；中醫診斷：毒蛇咬傷病(風毒證)，

入院后通知病危，并完善相關檢查，行心電監護，低流量給氧，留置胃管，并予氣管插管借呼吸機輔助呼吸，由于考慮到患者入院前在當地醫院靜脈點滴抗銀環蛇血清，故治療計劃未予血清靜滴，王萬春教授四診合參后辨證屬風毒證，中藥予717解毒合劑1號方合黃芪桂枝五物湯加減，方用：金銀花15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，當歸15 g，川芎10 g，七葉一枝花20 g，蟬蛻20 g，防風8 g，僵蠶15 g，紫花地丁15 g，黃芪20 g，桂枝10 g，生姜10 g，大棗6枚，半夏15 g。囑煎煮取汁后，胃管內注入，每次50 mL，每5小時一次，密切關注患者病情。

次日查房癥見：患者雖意識模糊，但呼之能應，家屬代述嘔吐癥狀緩解，生命體征：T 37.0℃，P100次/min，R14次/min，BP 135/55 mmHg。王萬春教授囑中藥方不變，繼續予患者服用，并強調，717解毒合劑1號方配伍黃芪桂枝五物湯加減，常常運用于患者中毒癥狀較重以及咬傷中后期，配伍黃芪桂枝五物湯，能夠增強解毒，通痹的作用，對改善全身中毒癥狀以及蛇傷后遺癥有很好的療效。患者在靜滴血清后，仍出現嚴重的中毒癥狀，這說明患者在血清靜脈滴入之前，大部分毒素已被自身吸收，此時血清并沒有起到中和游離毒素的作用。中藥就在此時發揮了至關重要的作用。2018年6月13日，患者精神可，眼睛已能自主睜開，并可在家屬攙扶下行走，但自述四肢末端無力，麻木不適，去蟬蛻、防風，加用蜈蚣1條，趕黃草15 g，患者守上方服用6天后治愈出院，隨訪3月未見復發。

3.3 驗案3 患者孫某，男性，27歲，因“右足被毒蛇咬傷2天余”于2018年6月11日7∶11門診以“毒蛇咬傷”收入住院，家屬攙扶緩慢步入病房。患者家屬自述緣7小時前不慎被銀環蛇咬傷右足，咬傷后及時至當地醫院急診科求治，當地醫院予抗銀環蛇毒血清10000 U、地塞米松、頭孢硫脒抗炎抗感染，季德勝蛇藥片口服以及外敷傷口，2小時后癥狀加重，出現頭暈、眼花、胸悶等癥，住院1天后癥狀未得到明顯改善，轉至我院就診，入院時癥見：精神差、面色發紺、伴明顯頭暈、眼花、胸悶乏力、嘔吐，右足可見兩清晰蛇傷牙印，傷口無明顯紅腫疼痛，生命體征：T 36.5℃，P115次/min，R14次/min，BP 120/55mmH g。查體：心肺聽診心率過速，呼吸音減弱。西醫診斷：銀環蛇咬傷；中醫診斷：毒蛇咬傷病(風毒證)。

入院后通知病危，并立即完善相關檢查，行心電監護，低流量給氧，由于在當地醫院曾靜脈點滴抗銀環蛇血清，咬傷已經超過24小時，繼予靜滴抗銀環蛇毒血清臨床意義不大，且會增加病人住院費用，故醫囑未予血清治療，予低流量給氧、頭孢硫脒抗炎，中藥予經驗方717解毒合劑1號方加減：金銀花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，當歸10 g，川芎10 g，七葉一枝花15 g，蟬蛻15 g，防風6 g，僵蠶10 g，紫花地丁10 g，甘草6 g。煎煮取汁后，囑患者家屬口服送入，并密切關注患者病情變化。

2018年6月12日，患者頭暈胸悶嘔吐癥狀有所減輕，但精神較差，四肢無力，舌暗紅脈微弦，輔助檢查：酸堿度：7.46，二氧化碳分壓：30 mmHg,氧分壓：158 mmHg,碳酸氫根：22.6 mmol/L，血氧飽和度：99%(呼吸機輔助通氣)。西藥繼予激素，抗生素抗炎治療，中藥在上方基礎上加用黃芪20 g，茯苓15 g，丹參15 g，白芍15 g，煎煮湯汁后口服。

2018年6月13日，患者神志較清楚，精神軟，四肢無力癥狀有好轉，握力較正常稍弱，查體：T 36.6℃，P70次/min，R14次/min，BP 139/64mmH g，SPO2維持在99%，最高體溫38℃，治療上予物理降溫及營養支持，囑患者繼續服上方，治療方案不變。患者守上方服用5天后，不適癥狀消失，精神如常，囑出院后注意休息，不適隨診。

4 小結

銀環蛇蛇毒成分復雜，蛇毒入血后毒性作用強，單一化學藥物無法滿足治療的需要，雖然抗毒蛇血清是現代蛇傷治療的主要手段，但是因蛇毒成分復雜，血清也僅能中和部分游離的蛇毒，對于咬傷時間過長的患者，往往效果不佳，此外部分患者還會出現血清過敏現象，所以單純靠西藥，在很多情況下達不到治療的目的，中醫學認為銀環蛇咬傷屬中醫“風毒”范圍。風毒入侵人體，初期或中毒輕微者，先中經絡，風毒之邪閉阻經絡，則肌肉失去氣血濡養從而產生一系列病理變化，故中藥以開竅祛風解毒為治則，輔以通利二便[1]。江西中醫藥大學附屬醫院獨創經驗方717解毒合劑1號方，方中金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英為君藥，功能清熱解毒。半邊蓮、七葉一枝花為解蛇毒專藥，共為臣藥，防風、蟬蛻、僵蠶祛風解毒為佐藥。甘草則具有調和藥性之功效為使藥，全方活血通絡、祛風解毒、達到解毒、排毒、抗毒、提高機體免疫力等作用，兼有其他癥狀，則在此方基礎上加減應用。通過近三十年的臨床療效觀察,717解毒合劑1號方應用于治療銀環蛇咬傷效果顯著。

現代醫學則認為銀環蛇毒素以神經毒為主，銀環蛇毒主要作用于運動神經末梢的突觸前及突觸后部位，主要抑制運動終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內的神經介質即乙酰膽堿不能發揮原有的去極化作用，從而引起周圍性呼吸衰竭、缺氧性腦病、肺部感染及循環衰竭[2]，被銀環蛇咬傷后足量早期使用抗銀環蛇毒血清是目前最有效的救治措施之一[3]。但是一旦患者出現血清過敏現象或者血清缺藥的情況下，西醫只能靠呼吸機輔助呼吸、激素抗炎等來幫助患者渡過危險期，療效有限。

總之，西醫治療銀環蛇咬傷主要是注射足量抗銀環蛇血清和氣管插管輔助呼吸，但是在患者對血清過敏、血清缺藥、咬傷時間過長的情況下，717解毒合劑1號方加減能夠因時因地因病和多成分、多靶點、多層次的進行調節和治療，可見，中西醫結合治療銀環蛇咬傷，能夠提高臨床療效，減輕患者痛苦，挽救患者生命。