脾主困理論在彭玉教授治療小兒厭食癥的應用

陽和平 陳 竹2 彭 玉2△ 駱弟琴

1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫藥大學第二臨床醫學院，貴州 貴陽 550003

彭玉教授，國家中醫藥高等學校教學名師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師承國家級名老中醫黃建業教授，貴州中醫藥大學兒科學科帶頭人，從事兒科教學、科研、臨床30余載，臨床經驗豐富，尤擅小兒脾系疾病的診治。彭玉教授在臨床治療小兒厭食癥時，結合錢乙“脾主困”理論，強調恢復脾胃運化功能，是取得較好臨床療效的關鍵。厭食可見于各個階段的兒童，尤其以1～5歲的小兒多見，是小兒常見的、多發的脾胃疾病，臨床主要以較長期的食欲不振，見食不貪，甚至不思飲食為主要特征。本病可發生于任何季節，尤以夏季暑濕之時多發。

1 小兒厭食癥發生的病因病機

小兒由于先天脾常不足，后天飲入飲食水谷常常傷及脾胃，進而影響脾胃的生理功能，而發生食量減少，或者不思乳食等癥狀。若長期不愈，可致機體氣血生化乏源，抵抗力下降，易于感受外邪，并發他癥，嚴重則變生疳證[1]，則其預后欠佳。《小兒藥證直訣·虛羸》云：“脾胃不和，不能食乳”。小兒厭食的病位主要在脾胃，同時也與心、肝、大小腸等密切相關。本病多由喂養不當、他病傷脾、先天不足、情志失調引起，其中尤以喂養不當多見[2]，如《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，脾胃不和，納運失調，多由家長喂養不當加之感受濕熱或寒濕之邪，困阻脾陽，故患兒常常表現厭食肥甘厚膩之品、長期食欲不振、嘔吐、腹脹等不適。

2 脾主困理論的內涵

北宋著名醫家錢乙在《小兒藥證直訣》中提出“脾主困，實則困睡，身熱飲水；虛則吐瀉生風”。從虛實兩個方面來論證脾主困。“困”有“不通”、“虛損”、“統攝”之意[3]。①從脾“實”而論，《小兒藥證直訣》云“脾主困，實則困睡，身熱飲水”，寒濕或濕熱之邪侵襲脾胃，脾胃不和，水運不能正常布散三焦，氣機升降失調，清陽不升，濁陰不降，困倦機體神明，故見困倦嗜睡、神昏乏力， 脘腹痞脹等表現。濕性重濁、黏滯，易阻滯水運氣機等，郁而化熱，中焦脾胃濕困，從陽化熱，病在陽明；從陰化濕，病在太陰，故見身熱口渴，欲飲熱水；②從脾“虛”而論，指出“虛則吐瀉生風”[4]，小兒先天脾常不足，由于喂養不當等因素的影響，更易傷及脾運，脾虛感受水飲濕邪等，阻滯中焦，納運失達，氣血生化乏源。濕困則痰生，胃氣上逆，則嘔吐痰涎，濁陰下降則生泄瀉。濕為陰性，易傷陽氣，病程遷延不愈，損傷后天之本，土虛木旺，肝氣橫逆犯脾而生風，故云“虛則吐瀉生風”。

3 彭玉教授對小兒厭食癥的治療

彭玉教授在治療小兒厭食癥的時候，注重恢復脾的生理運化功能，強調黃建業名老中醫的“理脾為先”的思想[5]。無論“脾主困”表現的為虛或實的表現，臨床治療上都以調理脾的運化功能為主[6]。脾胃以和為貴，以運為健，《類證治裁·飲食癥論治》云：“然胃氣以下行為順，脾氣以健運為能”，脾氣主升，胃氣主降，脾胃和，氣機暢，飲食水谷得以化，食欲自開，則“困”自除。用輕清之劑解脾之困，拔清靈臟氣恢復中焦轉運之機，使脾胃調和，脾胃氣機受納恢復。脾運失健，宜運脾開胃為主，主張使用運脾散(蒼術、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、枳殼、神曲、甘草等)運脾開胃療效較好[7]。脾胃氣虛，宜健脾益氣為主，藥用黨參、白術、黃芪、木香、砂仁、藿香等；胃陰不足，當益胃養陰，藥用沙參、麥冬、生地、山楂、雞內金、谷草芽等；乳食積滯，當消食導滯，藥用山楂、神曲、雞內金、麥芽、大腹皮、萊菔子、檳榔、枳實等。臨床用藥時結合小兒的生理病理特點，使健脾不可壅塞，養陰不可滋膩，消導不可峻猛，化濕不可辛燥，須多顧護脾胃，不可亂投補劑，特別強調“運”字之訣竅，脾運開，濕邪去，困則消。用藥中和，重視小兒日常飲食，調整飲食結構，糾正不良飲食習慣，調暢情志等。

4 醫案例舉

患兒，女，8月齡，2018年7月25日就診。主訴：食欲欠佳2月余，加重1周。初診：近2個月前患兒家長給患兒添加輔食過于零亂，導致患兒吃奶量逐漸減少，家長未予重視，仍繼續添加米粉、面條、胡蘿卜泥等輔食。1周前患兒吃奶量明顯減少，偶有拒食，大便呈糊狀，夾有不消化食物殘渣，日約2～3次，無嘔吐，病后患兒睡眠尚可，無發熱等，小便正常。系奶粉喂養。體征：精神可，面色稍黃暗，前囟約2 cm，頭發稀少微黃，咽喉(-)，舌淡紅苔白，心肺腹(-)，紋滯。診斷：厭食-脾失健運，法當運脾開胃，消食導滯。處方：蒼術3 g，白術3 g，藿香2 g，蟬蛻2 g，枳殼2 g，茯苓4 g，陳皮2 g，生薏苡仁4 g，荷葉2 g，大腹皮2 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，焦山楂2 g，連翹2 g，甘草2 g。2劑，水煎服，每次10 mL，每天5～6次，日一劑，囑暫停添加輔食，少量多餐，補充水份。二診：2018年7月27日復診，藥后患兒飲食明顯改善，食量增多，精神飲食可，大便稍稀溏，量可，小便微黃。舌紅苔白，紋淡。予以院內制劑運脾顆粒(黔藥制字Z20130006)(蒼術、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮等)+雙歧桿菌(內蒙古雙奇藥業股份有限公司生產，國藥準字S19980004)調理腸道菌群，后隨訪患兒，患兒食量增加，未再拒食，精神飲食可，大小便正常。

按語：患兒8月齡，系奶粉喂養，先天脾常不足，近期添加輔食不當，損傷脾胃運化，脾胃為食積所困，氣機升降失調，故見食少，面色黃暗等。故予蒼術、白術、陳皮健運脾胃；枳殼、茯苓、大腹皮、焦山楂消食導滯；藿香、蟬蛻、連翹輕清之品化濕理氣；煅龍骨、煅牡蠣補養先天之源；生薏苡仁、荷葉可清養脾胃；諸藥合用，共奏運脾和胃、消食導滯之功。二診時患兒癥狀好轉，食量增多，繼續予以運脾顆粒鞏固療效。

5 討論

彭玉教授治療小兒厭食癥時，把握恢復脾胃生理運化功能，無論小兒表現脾實或脾虛證候，強調運脾開胃，結合錢乙“脾主困”理論，脾胃運，困自除，胃自開，不可濫用補藥阻礙脾胃升降，亦不可濫用攻藥損傷小兒正氣。通過學習彭玉教授治療小兒厭食癥的經驗，臨床中我們對于小兒厭食，應當結合小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發育迅速”，“發病迅速，傳變容易；臟氣清靈，易趨康復”，“三有余而四不足”等生理病理特點，順應臟氣清靈，輕清撥應脾胃，恢復脾胃正常生理氣機運化，用藥不可過于溫苦，隨證加減，辨證而治。