“利澀并舉，功在扶脾”之小兒輪狀病毒性腹瀉治法芻議

張 月 林煒濠 徐 雯

（廣州中醫藥大學附屬廣州中醫院，廣東 廣州 510130）

輪狀病毒性腹瀉又稱輪狀病毒性腸炎，是嬰幼兒常見的消化道疾病，發病高峰季節多為夏秋季。現代醫學目前主要以糾正水/電解質紊亂、酸堿失衡及對癥治療為主，沒有特效抗病毒藥物，僅創造恢復條件待其自愈，病程多為3～9 d。小兒輪狀病毒腸炎可導致嚴重腹瀉，迅速引發患兒脫水、電解質紊亂，隨病情加重可能發展為致病性腸胃炎、部分伴隨腸道外表現，如中樞神經受損、心肌損傷等［1］，嚴重者可出現休克、死亡等嚴重后果，需盡早采取有效的治療措施。從中醫學角度分析，本病屬“泄瀉”范疇。泄瀉最早見于《小兒藥證直訣》“脾病困睡泄瀉，不思飲食”，金元時期逐漸完善，明清時期逐漸明確，泄瀉的病因病機《黃帝內經》即有明確認識，后世醫家在此基礎上逐漸完善，最終形成了“外邪入侵”“情志不暢”“飲食內傷”“脾胃虛弱”等為主的病因病機體系。

1 濕熱為其主要病因

雖然小兒泄瀉發生的原因大致可分為感受外邪、內傷飲食、脾胃虛弱這3種，但臨床及文獻研究發現，輪狀病毒性腹瀉以濕熱證為其臨床最常見的證型。輪狀病毒性腹瀉，病因多為夏秋或秋冬季節感受暑濕之邪，脾胃為邪所困阻，以致運化失司發為本病。其屬外感泄瀉，有研究表明，外感泄瀉以濕熱最常見［2］。首先，《醫宗必讀》有“無濕不成瀉”之說，張子和云：泄注者，土主濕，濕主脾，濕下注，故泄注也。再者，夏秋季暑濕之邪盛行，小兒易遭侵襲，干犯腸胃，腸胃為陽明，

而陽明易化熱，加之暑為陽邪，故可致邪熱下迫；或暑濕困脾，使清濁不分而為泄瀉。而且，此為時行疫邪，其先犯肺衛，邪熱下傳脾胃，故而形成濕熱，濕熱困脾，致使脾胃升降失司，胃氣上逆則嘔，脾氣不升，清濁不分、合污而下成瀉泄。同時，蓋小兒脾常不足，易感受濕邪為患，一方面陽常有余，濕易化熱成濕熱；另一方面，嶺南地區氣候多濕熱，小兒肺常不足，腠理不固，易為濕熱之邪所犯。加之現代飲食多肥甘厚膩，釀生濕熱，也為濕熱型腹瀉常見的原因。

2 濕熱瀉的常見治法

2.1 清腸解熱，化濕止瀉 濕熱瀉，癥見便下稀薄而急迫，如水樣色黃味臭，或夾有黏液，肛門灼紅，伴腹痛發熱，煩惱陣哭，口干渴喜飲，惡心嘔吐，小便短少而黃，舌質紅、苔黃膩，脈濡數而滑［3］。醫家認為此為腸腑濕熱，傳化失司所致，以清腸解熱，化濕止瀉，代表方劑為葛根芩連湯加減［3］。

2.2 早期不可固澀 對于早期泄瀉，特別是濕熱瀉，醫家多以為不可以固澀止瀉，如姜春華教授認為，有肛門灼熱、便溏而臭，苔黃膩，脈數等下焦濕熱積滯癥狀時，當清熱化濕，切不可固澀止瀉，否則有關門留寇之虞［4］。黃星樓亦認為，濕熱溏泄為腸垢污積之出路，宜苦辛通瀉或芳香燥濕，慎不可固澀止瀉，而兜留病邪［5］。

3 小兒輪狀病毒性腹瀉之我見

3.1 早期當以固澀 臨床眾多醫家認為泄瀉早期不可采用固澀藥味，以防閉門留寇。然筆者經過臨床實踐觀察及對相關文獻進行研究發現，此理之于小兒輪狀病毒性腹瀉實有不妥，其治者不論早晚期，都當適當采用固澀之法，而不可過用寒涼。1）從小兒體質論。脾常不足，慎用寒涼，而小兒的生理、病理特點又導致小兒泄瀉與脾胃的關系更加密切。蓋脾主運化，倘若小兒脾運化功能無礙，則水谷得以化生氣血，精微得以轉輸濡養周身，則停濕留滯之患焉能有之？然小兒出生后臟腑嬌嫩而稟賦不足，先天脾常不足，而其此時，其生理上迅速生長發育對水谷精微的需求與脾胃運化腐熟水谷的功能相對不強成了最主要矛盾，若再加上感受外邪、內傷飲食、藥物攻伐、驚恐等誘發因素作用，則容易出現胃弱難以腐熟水谷，脾虛難以健運精微，而致水停反為濕，谷留反為滯，清陽不升、濁陰不降，合污而下則成泄瀉。雖然傳統上常使用葛根芩連湯治療急性腹瀉，以其能解肌透表，清熱解毒，利濕止瀉，認為是治療感染性腹瀉的常用藥［6］。但這一清利之法治療，雖或可短期內起到較好療效，但也存在苦寒敗胃之嫌，須知小兒之脾常不足，苦寒則傷脾胃。溫振英教授曾通過大量臨床實踐發現，單憑傳統的葛根芩連湯，其清解分利治法的使用與抗生素療效相當，但遠遠落后于健脾祛濕止瀉之法，且其對脾虛兒童的副作用也與抗生素類似，更傷脾胃［7］。酸澀可調肝而助脾。當然，小兒之脾常不足，乃用之不足，而非體之虛弱，故其健脾重不在補而在運，故常予陳皮、山楂、麥芽、谷芽等運脾消食之藥。且泄瀉則傷陰，陰虛則內生浮火，故用酸澀藥可收斂其上擾之浮火，火降陰涵，則病即可愈。另一方面，許彭齡教授也提出，要想調脾，必先柔肝陰，肝者體陰用陽，肝陰不足會影響肝疏泄功能的發揮而殃及脾胃，肝陰正常，疏泄功能正常，脾胃的功能才能正常［8］。而酸入肝，且酸與甘并用能化陰，酸可補肝，陰可益肝，則肝柔而脾健也。同時，小兒肝常有余，肝主生發，故小兒之體質，常有陽氣浮越之象，《素問·至真要大論》所謂“木位之主，其瀉以酸，其補以辛”，故用之以酸澀，則可以起到瀉木位之過。再者木乘土，木氣太過，一則過耗土氣，是以木長于土而用于土；二則肝主疏泄，木氣疏泄太過，則脾胃運化不及。2）從疾病角度論。由于輪狀病毒性腹瀉起病急，發病時大多數患兒腹瀉次數多，且常伴嘔吐［9］，而吐瀉之物，皆源于津液，又小兒為稚陰之質，患病易傳變，若治不及時或治不對癥，容易出現傷陰傷陽或陰陽兩傷等危重變證，甚至氣脫液竭。因此，急性泄瀉早期使用酸澀之藥，一則可以澀腸以固護陰液，以遏氣脫液竭；二則以酸甘化陰，以起滋陰之效。而且，正如清代名醫張振鋆所論，小兒泄瀉當標本同治，以運脾化濕、斂津澀腸為根本治療大法，然泄瀉之治，不離乎“利小便實大便”之理，而滲利太過則體液倍傷，此之于小兒輪狀病毒性腹瀉則更如是，故止瀉時務必加用少量收澀藥以攝大腸津液，又有使利濕之藥不傷陰之益［10］。再者，筆者以為固澀之品并無頃刻止瀉之力，待其止瀉之時，邪之已去，故無閉門留寇之弊。

3.2 理法方藥 所謂“利澀并舉，功在扶脾”，是以酸收藥物之配伍，乃扶脾護脾之用也［10］。因此，小兒輪狀病毒性腹瀉之治，當適當采用固澀之法。正如溫振英教授認為，小兒泄瀉病要點在于恢復脾胃受納、運化功能，而治療應以“扶正固本”為主，祛邪為次，治本在健脾祛濕，治標在生津和胃固澀，二法合用，則脾胃功能得以恢復，此治療小兒各類型泄瀉的基本法則［7］。王鵬飛教授經研究亦認為，在患兒腹瀉治療中，以溫中固腸、健脾止瀉為治法者占據多數［11］。國醫名師周耀庭［12］也認為，對于腹瀉嚴重者應適當配伍固腸止瀉藥物，以增強止瀉效果，應提前固澀。因此，徐雯老師根據臨床經驗，遵小兒“肝常有余、脾常不足”的生理特性，認為治療小兒輪狀病毒性腹瀉宜采用適當清熱燥濕、早期固澀、善用健脾行氣、固衛陰液、慎用滑利、謹防食復為法，擬方止瀉方。該方以嶺南地道中藥為主藥，包括南豆花、紫蘇梗、布渣葉、火炭母、石榴皮、陳皮、蓮子、訶子、芡實、法半夏、車前子、布渣葉、白芍、甘草。

3.3 止瀉方方義 方中大體可分為四部分，一則清熱燥濕，二則固腸止瀉，三則補脾運脾，四則柔肝平肝。1）清熱燥濕。方中車前子甘寒，有清熱利濕的作用，且有利尿通淋之功，可起“利小便實大便”之效，又可祛濕以外出之用。布渣葉為嶺南地方草藥，味淡、微酸，性平，歸肝脾經，功效清熱消滯，利濕退黃，化痰，健脾燥濕和胃，國醫大師禤國維認為其特別適合脾胃功能弱而畏懼苦藥的小兒［13］。《生草藥性備要》載其“味酸，性平，無毒，解一切蠱脹，清黃氣，消熱毒。作茶飲，去食積”。火炭母味酸，甘，性寒，能清熱利濕，且有平肝之功［14］。2）固腸止瀉。石榴皮味酸性澀，入手陽明大腸則有斂腸而固瀉的功用，入厥陰肝經則可柔肝而平肝［15］。訶子味苦、酸、澀，性平，功用澀腸止瀉［16］。蓮子味甘，性平，入足太陰脾、足陽明胃、足少陰腎、手陽明大腸經［15］。其味甘入脾胃而能“養中補土［15］”，入大腸經而“能住滑溏”［15］。芡實味甘，性澀，入手太陰肺、足少陰腎經［15］，腎主二陰，且肺與大腸互為表里，故性澀入腎經而能固陰，入肺經而能止瀉，而其味甘，故又可和胃。諸藥合用，亦體現了酸可調肝而助脾之意。又酸甘化陰，故又能有使利濕之藥不傷陰之益。3）補脾運脾。陳皮味苦辛，性溫，稟天春升之木氣、得地南西火金之味，辛能散，苦能泄［17］，而又“氣常則順，氣變則滯，滯則一切有形血食痰涎”［17］，故陳皮可使水谷得以運化而散精，下焦臭濁之氣自下而穢除。南豆花，又稱扁豆花，味甘淡而性平，歸脾胃經，有健脾和胃，清暑化濕的作用［18］。蓋味甘而能健脾，淡滲而能利濕，所以可治痢疾、泄瀉之癥。紫蘇梗，為紫蘇之莖，味辛而性溫，歸肺脾之經，有理氣寬中之功。此處取其辛溫醒脾運脾之功。佐以苦味辛溫之法半夏能燥脾濕、消痞滿，合甘草以和中，共奏補脾運脾之功。4）柔肝平肝。白芍味酸、微苦、微寒，入足厥陰肝、足少陽膽經，入肝家而清風，走膽腑而瀉熱。善調心中煩悸［19］。“木位之主，其泄以酸”，故用酸味之白芍可入肝經，以瀉其肝膽之熱，清其妄動之風，且白芍有養脾柔肝之功［20］。潔古言其能瀉肝安脾肺，收胃氣，止瀉利，斂逆氣，補中焦，乃下利必用之藥［20］。且與甘草合用，可起到酸甘化陰，以緩泄瀉之陰傷。

4結語

輪狀病毒性腹瀉是嬰幼兒最常見的消化道疾病，發病率高并存在較為嚴重的并發癥，嚴重者可出現休克、死亡等后果，但現代醫學目前沒有特效抗病毒藥物，僅創造恢復條件待其自愈，故需盡早采取有效的治療措施。從中醫學角度分析，本病以濕熱型多見。然嬰幼兒“肝常有余、脾常不足”，又為“稚陰稚陽”之體。筆者認為早期固澀，急存陰液在小兒輪狀病毒性腹瀉的治療中尤為重要。而止瀉方以清熱利濕、運脾行氣、斂陰止瀉為治法，恰能與小兒泄瀉之病因病機相吻合，臨床運用時可明顯取效，且存在口感好、易為小兒接受等優點。故筆者以為對止瀉方在治療輪狀病毒性腹瀉方面的臨床運用值得進一步推廣和研究。