合理看待老年人室性早搏
—— 專訪上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年醫學科主任陳書艷

老年人室早的病因及癥狀

室性早搏，又被稱為室性期前收縮，簡稱室早，是來自心室的早搏。健康人的心跳是由心臟里被稱為“竇房結”的部位“指揮”的，節律是規整的。但是有的時候，如果除了竇房結，同時存在另外的起搏點，心臟就會在規律的跳動中出現提早的跳動，即過早搏動，簡稱早搏，如果早搏是由心室的電活動引起的，那么就稱之為“室早”。研究顯示，室早在臨床上非常常見，無論是心臟病患者，還是健康人，都可以出現室性早搏。

陳主任指出，室早常見于各種類型的心臟病，也可發生在正常老年人，是心臟衰老的表現之一。常見的心臟病如冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌炎、風濕性心臟病和二尖瓣脫垂等都可發生室早。精神緊張、過度勞累，過量煙、酒、咖啡等均可誘發室早。此外，奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒，血鉀過低，心臟手術或心導管檢查時對心臟的機械刺激等情況下，也可能會誘發早搏。

室早的癥狀由輕到重因人而異，有的人完全沒有任何感覺。最常見的癥狀是心悸，胸部有“撞擊感”“停搏感”，部分患者可能出現乏力、氣促、出汗、頭暈、黑矇，甚至誘發心絞痛發作，但大部分老年人常無明顯的自覺癥狀，僅在體格檢查時或24小時動態心電圖中被發現。

如何對室早進行評估

一旦發現存在室早，老年患者應及時就診，以明確有無結構性心臟病。醫生經過評估，可以明確早搏是否需要處理，以及如何規范化處理。陳主任介紹到，對室早的評估主要包括以下幾種方法：

1.常規心電圖和超聲心動圖檢查。12導聯心電圖既可以判斷室早的起源部位，還有助于診斷心室肥厚和其他結構心臟病的信息，所以常規心電圖在室早的檢查中很重要，超聲心動圖可以評估心臟結構及心功能。

2.動態心電圖。又稱Holter，用于評估室早負荷程度，室早負荷是室早占記錄總心搏的百分比，在評估室早血流動力學的危害時，該指標更為重要。室早一般是不連續、間斷發生的，常規心電圖記錄時間較短，室早檢出率低，24小時的動態心電圖監測可進行準確的定量檢測。

3.冠狀動脈CT檢查。對于伴有多種心血管危險因素的老年患者，如合并高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等，建議行冠狀動脈CT檢查了解有無冠心病。

4.心臟磁共振檢查。必要時可行心臟磁共振檢查了解有無心肌瘢痕。

室早的治療指征和方法

在臨床上，有的患者覺得自己室早的癥狀很嚴重，擔心會導致心力衰竭和猝死；還有的人平時沒有不舒服，卻在體檢中偶然發現有室早，不知道是不是需要治療。

針對這些患者的疑慮，陳主任指出，臨床癥狀的輕重和患者病情的嚴重程度并無絕對關系，不同患者早搏的臨床預后各不相同。因此在處理室性早搏時，臨床醫生會采取個體化的治療措施，不能一概而論。

對于無癥狀或癥狀輕微的室早患者，首先應排除結構性心臟病和遺傳性心律失常綜合征，無以上情況的患者為良性早搏。醫生需告知患者良性早搏的特征，并進行心理安慰。良性早搏又稱為生理性早搏或功能性早搏，一般為偶發，無癥狀或自覺癥狀輕微，往往受情緒、勞累、酗酒、喝濃茶等引起心肌興奮性增高的因素影響。這種早搏對人體無害，不影響日常生活和工作，預后良好。患者主要應戒煙、限酒、注意休息、調適心情及避免過度緊張等。如果癥狀不明顯，良性早搏可以不治療；但是如果感覺癥狀比較明顯，可在醫生指導下使用一些藥物，要避免過度使用藥物，以防出現不良反應。

對于有結構性心臟病的患者，癥狀的輕重也是考慮是否需要進行治療的主要依據。癥狀重和室早頻發是給予治療的兩個重要條件。

1.伴有不明原因的暈厥、暈厥先兆或持續心悸的老年患者，應考慮侵入性的電生理檢查以明確診斷，進行針對性治療；對于左室心臟收縮功能下降或左室心腔擴大的患者，頻發的無癥狀室早也需要干預。

2.對于頻發室早（大于10000次/24小時）的患者，即使不存在結構性心臟病，也需要引起重視，因為持續、頻繁出現的室早，會影響心臟的結構和功能，應該給予積極干預，如癥狀明顯或伴有左室功能障礙，導管消融可能有益于改善患者的癥狀和左室功能障礙。

對于室早患者，藥物治療首先推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，該類藥物不良反應小但效果有限；對已使用足量β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療，癥狀仍然明顯的患者，可考慮使用其他抗心律失常藥物（如胺碘酮、美西律、普羅帕酮和索他洛爾等），但需權衡利弊，除了胺碘酮外，這些藥物可增加結構性心臟病患者的死亡率，用于治療合并結構性心臟病的老年室早患者時需慎重。

日常生活中如何避免室早的發生

老年人發生室早，首先要及早就醫，由專科醫生來評估是否需要積極干預。對于有結構性心臟疾病的老年人，要在醫生的指導下積極治療基礎疾病，可減少室早的頻率，提高老年人的生活質量，防止疾病不良預后的發生。

陳主任提示，老年人在日常生活中應做到以下幾點預防室早復發：

1.干預和控制誘發因素：如吸煙、飲濃茶或咖啡、飲酒、暴飲暴食、劇烈體力活動、情緒激動以及失眠等。

2.保持積極樂觀的心態：避免劇烈的情緒變化，精神的樂觀和愉悅對人體生理功能會起到積極的調節和穩定作用，有利于疾病的治療和康復。

3.保證充足睡眠：避免熬夜，作息規律，提高睡眠質量。

4.養成良好的排便習慣：平時需要注意在飲食上吃清淡易消化的食物，注意適當地多吃一些新鮮蔬菜水果為宜，避免吃辛辣刺激性的食物。

5.堅持適量運動：不建議老年人做劇烈和競技性很強的運動，建議可進行散步、慢跑、太極拳、保健操、氣功等較柔和的運動，活動量應以不感到心慌、頭暈為度，根據個人的身體狀況調整運動方式和運動量。

6.提高自我檢測意識：老年人室早的發生具有一定的隱匿性，不容易被及時發現，由此平時要多注意觀察自己的心率、脈搏等變化，定期體檢，查心電圖或24小時動態心電圖，以便早發現早治療。

陳書艷主任強調，室早并非等同于心臟病，也并不一定會發展為心力衰竭和猝死，因此老年患者發生室早不要過于擔心和驚慌，應在醫生的指導下進行檢查評估，確定是否存在結構性心臟病等因素，以指導疾病的治療。在日常生活中，應積極調整生活方式，做好疾病的預防工作，這對減少室早的發生有重要的意義。