老年人要警惕 型糖尿病
——專訪鄭州大學第一附屬醫院內分泌科主任李華

2 型糖尿病老年人的典型癥狀

老年糖尿病患者的特點之一就是癥狀不特異不典型，常常會出現疲乏無力、思維不清、身體活動障礙、多嘴饒舌、體重減輕等癥狀。

我們在臨床最常見的是老年人因白內障找眼科醫生診治，發現有糖尿病視網膜病變，轉診至內分泌科才發現患有糖尿病；同時一般急診科收治的昏迷患者都會監測血糖，非酮癥高滲綜合征常見于老年糖尿病患者，有一部分患者因昏迷住院后才發現患有糖尿病。另有一部分老年糖尿病患者唯一的癥狀是不明原因的消瘦或不明原因的心理及精神障礙，常被誤診為“惡性腫瘤”或“精神病”。

老年糖尿病患者的特點之二就是多病共存。老年人群中40%～50%患有高血壓病，30%～50%患有血脂紊亂，腹型肥胖比單純體質指數（BMI）增高在老年患者中更常見。同時合并糖代謝紊亂、高血壓、向心性肥胖、高甘油三酯血癥（代謝綜合征）的老年人高達30%～40%。老年糖尿病患者同時患有與年齡相關的疾病組合，包括智能和體能的缺陷、自傷和他傷防護能力的下降、跌倒和骨折風險的增加、認知障礙和抑郁、尿失禁、疼痛、用藥過度等問題。

老年糖尿病特點之三是易出現低血糖。低血糖的典型癥狀為乏力、心慌、手抖、頭暈、饑餓、煩躁、抽搐、焦慮，嚴重低血糖對神經系統影響很大，可發生昏迷(低血糖昏迷)，昏迷6小時以上可造成不可恢復的腦組織損壞，甚至死亡，即使搶救過來也是植物人。李華主任說：“當我上班初期的時候，遇見過一個女患者，正準備出院，突然間出現意識喪失，手腳冰冷，內分泌科的護理人員非常有經驗，立即給予靜脈推注高滲透葡萄糖溶液，等大夫來到病房，患者意識已經慢慢恢復。提問患者剛剛發生的事情，完全沒有記憶。用老人的俗話說，低血糖相當于患者到鬼門關轉了一圈。老年糖尿病發生低血糖時，常常無自覺癥狀或者不典型，有一位門診就診的老年患者描述：總是外出活動時間斷出現眼前白茫茫一片，看不清人臉。追蹤他的血糖變化，發現在外出活動期間出現低血糖，只是患者及家屬沒有意識到這個問題。低血糖包括清醒低血糖和睡眠低血糖，研究發現，睡眠低血糖占全部低血糖的一半，睡眠低血糖是不能察覺的，即便是在清醒狀態下發生的低血糖也僅有一半是可以察覺的。從這里我們就可以看出近3/4的低血糖的發生是未察覺的，這更大大增加了低血糖的危險性，因此也是希望我們的老年患者及醫務人員更為關注的問題。”

2 型糖尿病對老年人群的危害

隨著年齡的增加，老年人存在多病共存的特點，糖尿病可引起大血管及微血管病變。據國際糖尿病聯盟2013年公布的數據，全球有510萬人死于糖尿病相關疾病，占總死亡人數的8.39%。我國近年來研究報道糖尿病的病死率明顯增加，10、20、30年間分別增長1.12倍，糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4～6.8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。主要死亡原因在歐美國家是心血管疾病，國內報道是心、腦血管疾病，其次是惡性腫瘤、肺部感染、腎衰竭。60～70歲以惡性腫瘤排位最前，80～90歲心血管疾病、肺部感染升至最高。高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風險3倍。

老年2 型糖尿病的治療目標

李華主任介紹：老年糖尿病與一般成人糖尿病的治療目標是相似的。近期目標主要是控制糖尿病癥狀，防止出現急性代謝并發癥；遠期目標是通過良好的代謝控制預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量。

老年2型糖尿病防治全球指南降糖治療的一般原則有以下幾點：

1.血糖控制目標需個體化考慮患者的功能狀態、并存疾病尤其并存的心血管疾病、低血糖發作史及發生風險，以及已存在的微血管并發癥。

2.僅靠生活方式干預無法維持血糖水平達標時，開始口服降糖藥物治療。

表1：老年糖尿病患者身體功能狀態和預期壽命分類

表2：老年2型糖尿病患者的常規血糖目標

3.在使用降糖藥物的過程中，始終維持生活方式干預。

4.在選擇降糖藥物前，與患者個人及主要護理人員討論降糖目標以及藥物劑量、方案和藥片負荷。

5.在起始和增加藥物治療時，采用“低起始、慢加量”的原則，并在至多3個月的試用藥期內監測每種起始或加量藥物的治療反應。

6.考慮中止無效或不必要的治療。

7.在選擇藥物時應考慮費用及風險（風險包括不良事件、低血糖、體重增加或降低、需要護理人員、對惡化腎功能或肝功能的影響、胃腸癥狀）獲益比。

老年2型糖尿病的生活方式干預

老年2型糖尿病基礎治療包括教育和管理、飲食和運動兩方面。教育和管理是提高糖尿病治療水平的重要舉措，老年人豐富的社會閱歷形成特有的價值觀和世界觀及生活習慣，有效的糖尿病知識的宣傳可以提高老年人的依從性。飲食和運動干預是有效的，但對于老年患者而言，需注意一些特殊問題。人體進入老年階段后，代謝水平隨著年齡的增長而逐漸下降，同時運動技能也逐漸降低。老年糖尿病患者的飲食管理應當保證所需熱量供給、合理調配飲食結構（適當限制甜食，多進食能量密度高且富含膳食纖維、升血糖指數低的食物）和進餐模式（少吃多餐、慢吃、后吃主食），以保持良好的營養狀況、改善生活質量。老年糖尿病患者的飲食結構中，碳水化合物供能應占50%～60%，沒有腎臟限制時，蛋白質的每日攝入量應為1.0～1.3克/千克體重，推薦以蛋、奶制品、動物肉類和大豆蛋白等優質蛋白為主。具體的配置需要因人而異，適合老年人個體差異大的需求。

老年患者的運動管理更需要個體化。一般情況要遵循以下幾點：

1.持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上。

2.量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡。

3.有氧運動及抗阻運動：強度適中、時間較長、有節奏的全身運動。

總之，個性化、全面的生活方式干預對于糖尿病的預防具有明確的有效性。