老年人繼發(fā)性高血壓的診斷和治療

繼發(fā)性高血壓是指病因明確的高血壓，約占所有高血壓人群的5%～10%。針對病因治療后血壓可得到明顯控制，甚至完全恢復(fù)正常。老年人繼發(fā)性高血壓起病隱匿且發(fā)展緩慢、臨床癥狀不典型或合并原發(fā)性高血壓，容易誤診和漏診；發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險也較原發(fā)性高血壓患者高。因此，在臨床工作中應(yīng)該重視老年人繼發(fā)性高血壓，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低心血管事件和總死亡率。

老年人 繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

除了頭痛、頭暈、心悸等高血壓常見癥狀，當老年人出現(xiàn)以下情況時需警惕繼發(fā)性高血壓存在：

1.血壓在短時間內(nèi)突然升高；

2.原有高血壓突然加重；

3.原有高血壓應(yīng)用多種降壓藥物后血壓仍難以控制；

4.使用小劑量利尿劑后血鉀明顯下降；

5.使用小劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后腎功能明顯下降。

老年人 繼發(fā)性高血壓的常見病因

腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥和腎實質(zhì)性高血壓是較為常見的老年人繼發(fā)性高血壓。其他原因，如庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進或減退、主動脈縮窄等也會引起老年人血壓升高。某些藥物如糖皮質(zhì)激素的使用，也會導(dǎo)致血壓升高。

1.腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是指單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的血壓升高。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，在60歲以上住院高血壓患者中，腎血管性高血壓占繼發(fā)性高血壓患者的比例最高，達67.8%。動脈粥樣硬化是最常見的病因，在我國約占所有腎血管性高血壓的70%以上。動脈粥樣硬化性腎血管狹窄一般多累及腎動脈主干近段，多為偏心性、大小長短不同的斑塊等，其中以老年男性多見。

臨床上主要表現(xiàn)為原本血壓正常者出現(xiàn)明顯的血壓升高，或原有高血壓患者的病情迅速惡化，乃至出現(xiàn)惡性高血壓。常有其他動脈粥樣硬化表現(xiàn)，如冠心病、頸動脈狹窄、外周動脈病變等。有些患者可出現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮增多癥，以及反復(fù)發(fā)作的一過性肺水腫，這種肺水腫與左心功能不匹配。在應(yīng)用ACEI或ARB藥物后血壓明顯下降或出現(xiàn)腎功能惡化。腹部查體有時可聞及腎血管雜音。臨床上疑似患者，行腎動脈超聲做初步診斷，而腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準。

降低血壓有助于改善腎功能。鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑為安全有效的降壓藥。ACEI或ARB可用于單側(cè)腎動脈狹窄所致高血壓，但也是一把雙刃劍，有可能加重腎功能損傷。老年患者應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，并密切觀察腎功能變化情況，如果服藥后血肌酐較基線值上升超過30%，需要停藥。老年原發(fā)性高血壓患者常用的利尿劑只適用于伴有容量過多的患者。對于腎動脈重度狹窄、難治性高血壓、腎功能嚴重受損的患者，可考慮行腎動脈介入治療。

2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，我國61～80歲的高血壓患者中合并阻塞性睡眠呼吸暫停占50%。而人群中高血壓患病率為56.2%，是繼發(fā)性高血壓的獨立危險因素，且高血壓患病率隨呼吸暫停嚴重程度的增加而升高。肥胖的老年人更容易發(fā)生OSAHS，并且患病率會隨體質(zhì)指數(shù)和其他肥胖相關(guān)指標(如腰臀比、頸圍等)的增加而增加。

患者夜間睡眠過程中不規(guī)律打鼾，呼吸和睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和覺醒，或自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降。嚴重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并冠心病、以慢-快心律失常為主的心律失常、腦卒中、2型糖尿病和胰島素抵抗等。老年人生理調(diào)節(jié)機能差，氧飽和度下降更明顯。常見血壓節(jié)律異常，呈“非杓形”或“反杓形”；血壓隨呼吸暫停呈周期性升高。

該類患者單純藥物治療效果差。體格檢查可見血壓升高、肥胖、口咽段狹窄。明確診斷需進行多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測，PSG是診斷OSAHS的金標準。當PSG結(jié)果為陰性，但臨床高度懷疑OSAHS時，建議重復(fù)進行PSG監(jiān)測。無創(chuàng)氣道正壓通氣是目前治療OSAHS的首選治療方法。適應(yīng)證包括：①中、重度OSAHS患者(呼吸暫停低通氣指數(shù)超過15次/小時)；②輕度OSAHS(呼吸暫停低通氣指數(shù) 5～15次/小時)患者，但癥狀明顯(白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)、合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；③經(jīng)其他治療后仍存在阻塞性呼吸暫停；④OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者；⑤OSAHS患者的圍術(shù)期治療。外科手術(shù)僅適用于手術(shù)確實可解除上氣道阻塞的患者。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）

PA是指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。2010年由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會牽頭進行PA的流行病學(xué)調(diào)查，首次報道了我國難治性高血壓人群中PA的患病率為7.1%。

患者主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀，實驗室檢查可見高醛固酮、低腎素水平。但臨床上只有9%～37%的PA患者存在明顯的低鉀血癥。以下人群宜進行PA的篩查：①持續(xù)性血壓高于160/100 毫米汞柱、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓高于140/90 毫米汞柱；或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓低于140/90 毫米汞柱)；②高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥；③高血壓合并腎上腺意外瘤；④有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(低于40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者；⑤PA患者中存在高血壓的一級親屬；⑥高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。

篩查PA首推血漿醛固酮與腎素活性比值(ARR)。對于ARR陽性的患者需進行PA確診試驗，最方便常用的是生理鹽水試驗，其靈敏性、特異性均較高。但對于心功能不全、嚴重低鉀血癥和難以控制的高血壓患者，則建議采用卡托普利抑制試驗。所有診斷為PA的患者必須行腎上腺CT掃描。但CT易漏診直徑小于1厘米的腫瘤。如果患者有手術(shù)意愿，則可進一步行雙側(cè)腎上腺靜脈采血檢查，其主要目的是區(qū)分有無優(yōu)勢分泌，這對治療方案的選擇至關(guān)重要。

對于大多數(shù)確診單側(cè)醛固酮分泌過多(如腎上腺腺瘤或單側(cè)腎上腺增生)的患者，建議采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療；但對于拒絕或不適合進行手術(shù)治療的老年患者、無優(yōu)勢分泌的雙側(cè)腎上腺增生患者，首選鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯或依普利酮)。

4.腎實質(zhì)性高血壓

腎實質(zhì)性高血壓是原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟實質(zhì)病變引起的血壓升高。急慢性腎臟疾病均可引起高血壓，但在老年患者中多以慢性腎臟病常見。患者可有慢性腎臟病病史，蛋白尿、血尿和腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時出現(xiàn)。體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等，臨床實驗室和影像學(xué)檢查通常能夠明確診斷，有條件的醫(yī)院可以行腎臟穿刺和病理學(xué)檢查。

針對原發(fā)病進行有效治療的同時，積極控制血壓，有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB降壓；長效鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑可作為聯(lián)合治療的藥物；對于腎小球濾過率低于30毫升/分鐘/1.73米2或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿劑無效應(yīng)選用袢利尿劑。

老年人 繼發(fā)性高血壓診療過程中的注意事項

1.保證老年人血壓測量的規(guī)范性。同時，診室血壓測量結(jié)合24小時動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓，可以排除白大衣高血壓，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，了解血壓節(jié)律變化。

2.老年人繼發(fā)性高血壓可同時存在原發(fā)性高血壓的危險因素，僅糾正繼發(fā)因素不一定能夠完全控制血壓。應(yīng)給予合理的生活方式干預(yù)和個體化的降壓藥物治療。

3.老年人常合并動脈粥樣硬化性疾病及多重危險因素，如冠心病、腦血管病、外周血管病、原發(fā)性高血壓、缺血性腎病、血脂異常和糖尿病等，在治療過程中應(yīng)充分綜合評估，制定合理的降壓目標值。

4.老年人身體狀況差異較大，有些患者不能耐受手術(shù)治療。因此，藥物降壓應(yīng)貫穿老年繼發(fā)性高血壓患者的治療全程。