老年人繼發性高血壓的診斷和治療

繼發性高血壓是指病因明確的高血壓，約占所有高血壓人群的5%～10%。針對病因治療后血壓可得到明顯控制，甚至完全恢復正常。老年人繼發性高血壓起病隱匿且發展緩慢、臨床癥狀不典型或合并原發性高血壓，容易誤診和漏診；發生心腦血管疾病的風險也較原發性高血壓患者高。因此，在臨床工作中應該重視老年人繼發性高血壓，做到早發現、早治療，從而降低心血管事件和總死亡率。

老年人 繼發性高血壓的臨床表現

除了頭痛、頭暈、心悸等高血壓常見癥狀，當老年人出現以下情況時需警惕繼發性高血壓存在：

1.血壓在短時間內突然升高；

2.原有高血壓突然加重；

3.原有高血壓應用多種降壓藥物后血壓仍難以控制；

4.使用小劑量利尿劑后血鉀明顯下降；

5.使用小劑量血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后腎功能明顯下降。

老年人 繼發性高血壓的常見病因

腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發性醛固酮增多癥和腎實質性高血壓是較為常見的老年人繼發性高血壓。其他原因，如庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進或減退、主動脈縮窄等也會引起老年人血壓升高。某些藥物如糖皮質激素的使用，也會導致血壓升高。

1.腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是指單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的血壓升高。國內數據顯示，在60歲以上住院高血壓患者中，腎血管性高血壓占繼發性高血壓患者的比例最高，達67.8%。動脈粥樣硬化是最常見的病因，在我國約占所有腎血管性高血壓的70%以上。動脈粥樣硬化性腎血管狹窄一般多累及腎動脈主干近段，多為偏心性、大小長短不同的斑塊等，其中以老年男性多見。

臨床上主要表現為原本血壓正常者出現明顯的血壓升高，或原有高血壓患者的病情迅速惡化，乃至出現惡性高血壓。常有其他動脈粥樣硬化表現，如冠心病、頸動脈狹窄、外周動脈病變等。有些患者可出現繼發性醛固酮增多癥，以及反復發作的一過性肺水腫，這種肺水腫與左心功能不匹配。在應用ACEI或ARB藥物后血壓明顯下降或出現腎功能惡化。腹部查體有時可聞及腎血管雜音。臨床上疑似患者，行腎動脈超聲做初步診斷，而腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準。

降低血壓有助于改善腎功能。鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑為安全有效的降壓藥。ACEI或ARB可用于單側腎動脈狹窄所致高血壓，但也是一把雙刃劍，有可能加重腎功能損傷。老年患者應從小劑量開始，逐漸加量，并密切觀察腎功能變化情況，如果服藥后血肌酐較基線值上升超過30%，需要停藥。老年原發性高血壓患者常用的利尿劑只適用于伴有容量過多的患者。對于腎動脈重度狹窄、難治性高血壓、腎功能嚴重受損的患者，可考慮行腎動脈介入治療。

2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

國內數據顯示，我國61～80歲的高血壓患者中合并阻塞性睡眠呼吸暫停占50%。而人群中高血壓患病率為56.2%，是繼發性高血壓的獨立危險因素，且高血壓患病率隨呼吸暫停嚴重程度的增加而升高。肥胖的老年人更容易發生OSAHS，并且患病率會隨體質指數和其他肥胖相關指標(如腰臀比、頸圍等)的增加而增加。

患者夜間睡眠過程中不規律打鼾，呼吸和睡眠節律紊亂，反復出現呼吸暫停和覺醒，或自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降。嚴重者可出現心理、智力、行為異常；并可能合并冠心病、以慢-快心律失常為主的心律失常、腦卒中、2型糖尿病和胰島素抵抗等。老年人生理調節機能差，氧飽和度下降更明顯。常見血壓節律異常，呈“非杓形”或“反杓形”；血壓隨呼吸暫停呈周期性升高。

該類患者單純藥物治療效果差。體格檢查可見血壓升高、肥胖、口咽段狹窄。明確診斷需進行多導睡眠圖(PSG)監測，PSG是診斷OSAHS的金標準。當PSG結果為陰性，但臨床高度懷疑OSAHS時，建議重復進行PSG監測。無創氣道正壓通氣是目前治療OSAHS的首選治療方法。適應證包括：①中、重度OSAHS患者(呼吸暫停低通氣指數超過15次/小時)；②輕度OSAHS(呼吸暫停低通氣指數 5～15次/小時)患者，但癥狀明顯(白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)、合并或并發心腦血管疾病和糖尿病等；③經其他治療后仍存在阻塞性呼吸暫停；④OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者；⑤OSAHS患者的圍術期治療。外科手術僅適用于手術確實可解除上氣道阻塞的患者。

3.原發性醛固酮增多癥（PA）

PA是指腎上腺皮質分泌過量醛固酮，導致體內潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統活性受抑。2010年由中華醫學會內分泌學分會牽頭進行PA的流行病學調查，首次報道了我國難治性高血壓人群中PA的患病率為7.1%。

患者主要表現為高血壓伴低血鉀，實驗室檢查可見高醛固酮、低腎素水平。但臨床上只有9%～37%的PA患者存在明顯的低鉀血癥。以下人群宜進行PA的篩查：①持續性血壓高于160/100 毫米汞柱、難治性高血壓(聯合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓高于140/90 毫米汞柱；或聯合使用4種及以上降壓藥物，血壓低于140/90 毫米汞柱)；②高血壓合并自發性或利尿劑所致低鉀血癥；③高血壓合并腎上腺意外瘤；④有早發性高血壓家族史或早發(低于40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者；⑤PA患者中存在高血壓的一級親屬；⑥高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。

篩查PA首推血漿醛固酮與腎素活性比值(ARR)。對于ARR陽性的患者需進行PA確診試驗，最方便常用的是生理鹽水試驗，其靈敏性、特異性均較高。但對于心功能不全、嚴重低鉀血癥和難以控制的高血壓患者，則建議采用卡托普利抑制試驗。所有診斷為PA的患者必須行腎上腺CT掃描。但CT易漏診直徑小于1厘米的腫瘤。如果患者有手術意愿，則可進一步行雙側腎上腺靜脈采血檢查，其主要目的是區分有無優勢分泌，這對治療方案的選擇至關重要。

對于大多數確診單側醛固酮分泌過多(如腎上腺腺瘤或單側腎上腺增生)的患者，建議采用單側腎上腺切除術治療；但對于拒絕或不適合進行手術治療的老年患者、無優勢分泌的雙側腎上腺增生患者，首選鹽皮質激素受體拮抗劑(如螺內酯或依普利酮)。

4.腎實質性高血壓

腎實質性高血壓是原發性或繼發性腎臟實質病變引起的血壓升高。急慢性腎臟疾病均可引起高血壓，但在老年患者中多以慢性腎臟病常見。患者可有慢性腎臟病病史，蛋白尿、血尿和腎功能異常多發生在高血壓之前或同時出現。體格檢查往往有貧血貌、腎區腫塊等，臨床實驗室和影像學檢查通常能夠明確診斷，有條件的醫院可以行腎臟穿刺和病理學檢查。

針對原發病進行有效治療的同時，積極控制血壓，有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB降壓；長效鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑可作為聯合治療的藥物；對于腎小球濾過率低于30毫升/分鐘/1.73米2或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿劑無效應選用袢利尿劑。

老年人 繼發性高血壓診療過程中的注意事項

1.保證老年人血壓測量的規范性。同時，診室血壓測量結合24小時動態血壓監測和家庭自測血壓，可以排除白大衣高血壓，發現隱匿性高血壓，了解血壓節律變化。

2.老年人繼發性高血壓可同時存在原發性高血壓的危險因素，僅糾正繼發因素不一定能夠完全控制血壓。應給予合理的生活方式干預和個體化的降壓藥物治療。

3.老年人常合并動脈粥樣硬化性疾病及多重危險因素，如冠心病、腦血管病、外周血管病、原發性高血壓、缺血性腎病、血脂異常和糖尿病等，在治療過程中應充分綜合評估，制定合理的降壓目標值。

4.老年人身體狀況差異較大，有些患者不能耐受手術治療。因此，藥物降壓應貫穿老年繼發性高血壓患者的治療全程。