老年綜合評估在老年慢性病中的研究進展

喻思思 童琪 王丹 鐘清玲

(南昌大學護理學院，江西 南昌 330006)

根據中國統計年鑒2016所示，至2015年底中國65歲及以上人口為14 386萬人，為總人口數的10.5%〔1〕。人口老齡化的加劇致使慢性病發病率快速攀升，研究〔2〕顯示老年人慢性病患病率可高達43.80%。老年慢性病是指以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤等為代表的一組疾病，因病程長、病因復雜、并發癥多等嚴重威脅老年人身心健康〔3〕，且有高致殘率、高病死率、高經濟負荷等特點，已成為全球醫療服務關注的焦點〔4〕。老年人在正常衰老的基礎上常患有多種慢性病且服用多種藥物，還存在復雜的心理、社會問題等特點，極大地增加了診療的難度〔5〕。研究〔6〕表明，老年綜合評估(CGA)可以提高診斷的準確性，優化醫療環境，改善患者預后，降低醫療成本并提高患者生活質量。本文對國內外CGA相關概念及CGA應用于老年慢性病的相關研究進行分析和總結，旨在為以后的臨床CGA研究提供參考。

1 CGA

1.1CGA的概念及意義 CGA又稱老年綜合健康功能評估或老年人健康功能的多維評價，是指應用多學科方法評估老年人軀體功能、心理健康、經濟和社會環境等狀況，制定的以保護老年人健康功能狀態、最大限度提高老年人生活質量為目的的治療計劃〔7〕。CGA的重要意義是通過多學科評估發現老年患者潛在的臨床問題，并根據評估結果制定個體化的醫療措施與管理。與傳統醫學評估不同，CGA突破了傳統意義上僅針對疾病評估的局限，全面關注與老年人健康功能狀態相關的問題，從多層面對老年患者進行評估〔8〕。總的來說，CGA具有兩個特點：一是多學科團隊合作，CGA團隊不僅僅包含醫師、護士，還包含其他相關的醫療保健人員，如藥劑師、理療師、營養師等。二是多維度評估，CGA不止包含傳統的醫療評估，同時還強調功能狀態、心理環境、社會因素等所有影響患者健康因素的評估，及早發現老年人各種問題并給予相應的干預措施來預防和控制問題的發生和惡化〔9〕。因此，CGA不僅僅是一個評估的過程，更是一種老年評估和管理的方法。

1.2CGA的模式 目前CGA的干預模式主要有兩種，第一種是在特定的病房中建立一個CGA模型，這個模型涵蓋了住院患者的急救護理和康復護理程序，其中跨學科的團隊專業人士是老年人的主要負責者〔10〕。該團隊運用不同評估工具聯合半結構式訪談進行資料的收集，包括Barthel指數評估量表、起立行走試驗、認知功能評估量表、焦慮抑郁評估量表、營養狀況評估量表等，對患者進行整體評估，根據CGA評估結果制定護理計劃實施針對性的護理措施，并承擔所有臨床決策的責任。研究〔11,12〕表明此種干預模式具有臨床意義。第二種是在一般的醫療機構中進行，由各科的臨床專家組成老年咨詢小組，對患者進行醫療、認知、軀體功能等方面的評估后將評估結果匯總、討論并制定建議性護理計劃，下達至患者的主治醫師，再由主治醫師做出臨床決策〔13〕。該模式最初在20世紀80年代初被Campion等〔14〕描述。在這種模式中，老年咨詢小組對患者進行整體評估、病情討論并向患者的主治醫生推薦治療方案，小組以協商的方式行事且對臨床決策及護理沒有直接責任。一項探究老年咨詢小組對急性住院患者預后影響的系統回顧和薈萃分析表明，此種干預模式可降低患者出院后6個月和8個月的死亡率〔15〕。Tillou等〔16〕也表明，在老年外傷患者的常規護理中引入老年咨詢并進行個體化干預可能有助于患者的功能恢復。

1.3CGA的研究進展及現狀 CGA最初起源于20世紀30年代英國的一家大型養老院，Marjory Warren通過系統評估患者狀況并幫助其康復鍛煉，使大部分老年人擺脫臥床狀態甚至康復出院，CGA的有效性開始得到體現〔17〕。20世紀70年代，CGA開始應用于美國的部分退伍軍人醫院，最初應用于住院患者中，之后逐漸延伸到門診，用來評估、治療功能衰弱或喪失的老年退伍軍人。在1987年，美國國家健康研究院組織各科專家共同制定了CGA〔7〕。之后CGA的概念得到推廣普及，并且逐步完善發展成為國外老年醫療的重要手段。

CGA在國內的應用研究起步較晚，最早見于20世紀90年代對社區老年人健康問題的調查評估上且多為描述性研究〔18〕。之后CGA的應用研究開始興起且發展迅速，除以社區為背景的研究，以醫院為基礎的研究也不斷增多。如今CGA在老年醫療服務體系中越來越被重視，已成為老年領域中臨床和科研的熱點。

2 CGA在老年慢性病患者中的應用效果

2.1發現潛在問題，給予針對性護理措施 老年患者常存在多種生理、心理、經濟及社會環境問題，這些因素共同影響患者的健康狀況并增加臨床醫師的診療難度。通過CGA可以幫助臨床醫師發現老年患者潛在的多種問題，做到早期全面干預并有效地幫助老年患者維持或恢復自我生活照顧能力。屈海宏等〔19〕在對143例老年冠心病患者的調查中發現患有兩種或兩種以上老年綜合征或老年問題的患者占75.7%，其中抑郁睡眠障礙分別占67.6%、66.2%，聽力視力障礙分別為62.2%、60.8%。喬玉鳳等〔20〕對206例老年患者進行CGA調查發現，老年患者跌倒率為42.23%，日常生活能力缺陷患者占60%，抑郁焦慮等發生率分別為31.96%、25.81%。Lycke等〔21〕也證實基于CGA的uHearTM可以有效地篩選老年癌癥患者的聽力障礙。因此，通過CGA能夠盡早發現老年患者潛在的問題，給予針對性的干預措施，及時有效防治老年患者潛在問題，改善老年人的生活質量。

2.2引入慢性病常規診療，提高患者治療效果 將CGA引入老年慢性病患者的常規治療與護理中，能夠極大地提高就醫效果，改善患者的預后。王克志〔22〕在134例老年高血壓患者的常規護理中引入CGA，同時根據評估結果實施科學干預措施，結果表明CGA可以促使治療有效進行，更好地促進患者恢復健康。屈海宏等〔19〕在臨床護理中引入CGA護理模式有效地降低了患者心臟疾病的發病率且患者入住CCU天數及平均總住院天數均減少。同時，梁世秀等〔23〕對新入院145例老年慢性心力衰竭患者行CGA評估干預的研究，結果也顯示患者死亡率、再入院率及急診就診率顯著降低。除常規護理，CGA也應用在藥物治療中，研究〔24,25〕表明CGA可以改善藥物治療效果、降低老年患者死亡率和直立性低血壓的發生率。Xue等〔26〕研究表明，基于CGA的中藥治療應用于老年非小細胞肺癌晚期患者可以改善功能依賴患者的臨床癥狀，其中最顯著的是疲勞和咳嗽。

2.3預測風險及治療效果，指導臨床決策 一項探究老年高血壓患者跌倒風險與CGA相互關系的橫斷面研究表明，CGA評分與跌倒風險呈正相關，且其中日常活動缺陷、營養不良、認知障礙、多重用藥等獨立因素也能增加跌倒風險〔27〕。Abete等〔28〕也指出CGA的應用提高了在不良事件中對高風險老年患者的識別。因此對入院老年患者進行CGA可以有效預測老年患者的跌倒風險。在腫瘤領域中，研究〔29,30〕表明CGA可以提供更重要和全面的信息來預測治療風險及效果來幫助臨床醫生為老年癌癥患者制定最適合的治療方案。Parks等〔31〕在一項試點性研究中對47例乳腺癌老年女性患者進行CGA聯合半結構式訪談干預，結果表明CGA可以確定高齡、共病、多重用藥、起立測試不佳等因素與患者進行非手術治療的選擇有關。此結果與Kanesvaran等〔32〕的一項調查性研究相似。故將CGA應用于老年患者的評估中可以預測患者的治療偏好并提高臨床醫生對需手術治療患者的識別。

2.4改善患者生活質量，提高護理滿意度 應用CGA及早發現患者潛在問題并實施個體化干預，不僅減少患者長期護理負擔和死亡率還可以提高患者認知和生活質量。陳麗方〔33〕研究指出基于CGA的護理協調計劃極大地改善了老年慢性阻塞性肺病患者的呼吸癥狀并提高患者生活質量及活動能力。黃鳳梅〔34〕研究也表明，CGA在改善患者疾病癥狀及提高患者生活質量方面取得了良好效果。兩項研究均表明患者護理滿意度明顯得到提高，故與傳統臨床評估相比，在慢性病診療中應用CGA可最大限度維持老年患者功能狀態并改善其生活質量。

綜上，CGA是現代老年醫學的核心部分，以幫助臨床醫師處理老年患者復雜情況、確定維持并優化患者功能狀態的策略而被開發〔35〕。將CGA應用于老年慢性病患者的診療中，一方面可以及時發現老年患者的潛在問題，以協助醫務人員對其進行針對性的措施，緩解甚至有效預防病情的惡化，極大地提高了老年患者的生活質量。另一方面CGA還可以協助臨床醫師預測患者治療風險、制定臨床決策并提高患者治療效果，充分體現了老年醫學的服務宗旨和以人為本的護理理念。