西藏地區(qū)醫(yī)療資源分配不均問題探究

李國(guó)棟

（西藏大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，西藏 拉薩 850000）

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展關(guān)系到老百姓的切身生活保障，也是國(guó)家一直以來十分關(guān)注的問題。2012年3月，國(guó)務(wù)院專門下發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革做了明確的規(guī)定，為中國(guó)下一步的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和改革指明了方向。西藏地區(qū)位于中國(guó)西南邊陲，和內(nèi)地相比屬于不發(fā)達(dá)地區(qū)，由于其特殊的地理環(huán)境和歷史背景，西藏地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展比較落后且發(fā)展十分不均衡，在全國(guó)共同奔小康實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的道路上，西藏地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)是不能忽視的。

1 西藏醫(yī)療事業(yè)取得的成就

1.1 醫(yī)療設(shè)施建設(shè)逐步完善，衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提高

西藏自治區(qū)成立后，西藏地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)得到迅速發(fā)展，人均期望壽命從不到40歲提高到近70歲，人口數(shù)量也增長(zhǎng)了1.5倍，這和西藏地區(qū)的醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)和衛(wèi)生服務(wù)能力的提高是密不可分的。改革開放以來，西藏自治區(qū)逐年加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)一步得到完善，新建改建了各種急救設(shè)施，改建擴(kuò)建678個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建成9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、4個(gè)全科醫(yī)生培養(yǎng)基地和7個(gè)縣級(jí)藏醫(yī)院，覆蓋城鄉(xiāng)的自治區(qū)、地市、縣和鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系初步形成，醫(yī)療救治硬件設(shè)施得到明顯加強(qiáng)。

1.2 農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度全面建成，藏醫(yī)藥事業(yè)得到振興

2012年，自治區(qū)人民政府修訂頒布了《西藏自治區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理辦法》，逐年提高農(nóng)牧民免費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)牧民免費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，比1993年的人均5.5元增長(zhǎng)了68.1倍。全區(qū)農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度縣、鄉(xiāng)覆蓋率均達(dá)到100%.參加個(gè)人籌資農(nóng)牧民達(dá)97.2%，農(nóng)牧民住院費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償平均達(dá)到80%以上，門診費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償達(dá)100%，為農(nóng)牧民提供了完備的醫(yī)療保障。另外，對(duì)于藏醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，自治區(qū)也是投入了大量的人力、物力、財(cái)力，截至2018年，自治區(qū)建成各類藏醫(yī)醫(yī)療結(jié)構(gòu)33所，70%的鄉(xiāng)和20%的村能夠?yàn)檗r(nóng)牧民提供藏醫(yī)藥服務(wù)。全區(qū)藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)達(dá)1364張，在編人員1901人，在區(qū)政府和中央關(guān)懷下，藏醫(yī)藥事業(yè)正在煥發(fā)著勃勃生機(jī)。

1.3 公共衛(wèi)生服務(wù)體系基本建立

自治區(qū)成立以來，西藏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系迅速建立，廣大人民群眾健康權(quán)益得到有效保障，人們健康水平日漸提高。2014年，全區(qū)建成各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1430個(gè)，比1965年增加1237個(gè)，增長(zhǎng)了6.4倍；床位數(shù)達(dá)到12024張，比1965年增加10393張，增長(zhǎng)6.4倍；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總數(shù)達(dá)到15531人，比1965年增加12544人，增長(zhǎng)4.2倍。

圖1 西藏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)人員及機(jī)構(gòu)床位數(shù)

由圖1可見，西藏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和人員增加顯著，給西藏地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展提供了保障。

2 西藏自治區(qū)各地（市）醫(yī)療情況

2.1 西藏地區(qū)各地市醫(yī)療情況

2.1.1 西藏地區(qū)各地（市）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員不均。西藏地區(qū)的醫(yī)療水平雖然得到了很大的發(fā)展，各地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員也有很大幅度的提升，但是總體上不同地區(qū)的醫(yī)療水平呈現(xiàn)出不均衡的情況。

表1 2014年各地市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位和人員情況

由表1可以看出，整個(gè)的西藏地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)施和人員情況和各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置有直接的關(guān)系，拉薩地區(qū)相對(duì)來說醫(yī)療資源最豐富，而阿里地區(qū)的醫(yī)療資源相對(duì)貧乏。

2.1.2 西藏地區(qū)各地（市）醫(yī)生人均負(fù)擔(dān)量不同。這里指的醫(yī)生人均負(fù)擔(dān)量是每個(gè)醫(yī)生每日所負(fù)擔(dān)的病人和住院床日，通過比較各地（市）醫(yī)生人均的負(fù)擔(dān)可以比較出不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平。

表2 2013年西藏自治區(qū)各地（市）醫(yī)生每日人均負(fù)擔(dān)量情況

由表2可以看出西藏地區(qū)各地（市）的醫(yī)生人均負(fù)擔(dān)量整體是都是比較低的，并且各地市的情況也都有一定偏差。2013年的全國(guó)醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)診療人次是7.3人，從上表可以看出只有日喀則地區(qū)與全國(guó)水平接近。2013年全國(guó)醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)住院床日為2.6天，而西藏地區(qū)各地（市）均低于全國(guó)平均水平。

表3 2013西藏地區(qū)各地市衛(wèi)生人力資源分布情況

2.1.3 衛(wèi)生人力資源不均衡。衛(wèi)生資源密度（HEDI）指數(shù)是考慮到地理因素對(duì)千人口衛(wèi)生資源進(jìn)行校正，進(jìn)而綜合考慮衛(wèi)生資源的人口和地理分布水平。西藏自治區(qū)由于其特殊的環(huán)境和地理情況，地廣人稀是其事實(shí)，進(jìn)行千人口衛(wèi)生資源校正是很有必要的。

由上表可以看出，西藏地區(qū)的各地市的衛(wèi)生人力資源分布是很不均衡的，拉薩地區(qū)最高，而阿里地區(qū)和林芝地區(qū)最低。

2.2 西藏地區(qū)醫(yī)療資源差異的原因

2.2.1 自然環(huán)境的影響。西藏地區(qū)地處有“世界屋脊”之稱的青藏高原，平均海拔4000米以上，大部分地區(qū)高寒缺氧、并且夏天常有泥石流、塌方等自然災(zāi)害，冬天常有暴雪等惡劣的自然災(zāi)害。西藏有草原、荒漠、戈壁、湖泊等各種地質(zhì)類型，地質(zhì)十分脆弱。另外，西藏地區(qū)地貌廣闊，人口稀少，居住十分分散，并且大部分的牧區(qū)人口一直在隨著季節(jié)而流動(dòng)，無固定居住地。西藏地區(qū)的平均人口密度為每平方千米2.46人，而農(nóng)牧區(qū)則僅為1-2人，這對(duì)與衛(wèi)生資源的配置和提供是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，這就要求衛(wèi)生資源的提供必須符合西藏各地區(qū)不同的環(huán)境情況，這就給西藏地區(qū)衛(wèi)生提供帶來了巨大的挑戰(zhàn)和困難。

2.2.2 衛(wèi)生資源規(guī)劃不合理。西藏地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)整體上是逐年好轉(zhuǎn)的，但是整體上來看也是不均衡的。從地理位置看，高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都集中在經(jīng)濟(jì)和環(huán)境相對(duì)好一些的地區(qū)，而環(huán)境惡劣經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)的醫(yī)院是很少的，同時(shí)醫(yī)療器械、醫(yī)療人才等都很不均衡，醫(yī)療服務(wù)整體水有待提高。西藏地區(qū)2013年的衛(wèi)生人員本科及以上學(xué)歷僅占了總?cè)藬?shù)的24.95%，衛(wèi)生人員的主要組成是大專成員。并且不同地區(qū)的成員分布不均，僅拉薩地區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占總數(shù)的31.81%，注冊(cè)護(hù)士更是占到了總?cè)藬?shù)的44.91%，占據(jù)了區(qū)內(nèi)大部分醫(yī)療人力資源。

2.2.3 自身發(fā)展的局限性。深厚的歷史文化和藏傳佛教的影響，西藏地區(qū)對(duì)于生老病死的觀念和內(nèi)地是不同的，生病了去寺廟祈福、“跳大神”等方式消災(zāi)去禍的方式還依舊存在，對(duì)于農(nóng)牧區(qū)的群眾來說，現(xiàn)在的醫(yī)療器械的使用還是很陌生的，藏醫(yī)藥在他們中間的作用還是起著重要作用。另外，西藏地區(qū)生態(tài)環(huán)境的特殊性導(dǎo)致其發(fā)展方式的特殊性，在西藏地區(qū)主要是以第三產(chǎn)業(yè)為主要的發(fā)展方式，占據(jù)著整個(gè)西藏地區(qū)的GDP大部分，但是整體來說，其所帶來的GDP相對(duì)內(nèi)地來說還是比較小的，屬于不發(fā)達(dá)地區(qū)，一些地區(qū)甚至是貧困地區(qū)，這對(duì)吸引內(nèi)地的高學(xué)歷醫(yī)生來說并沒有什么優(yōu)勢(shì)、對(duì)于西藏地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展都會(huì)產(chǎn)生影響。

3 對(duì)策建議

3.1 科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

3.1.1 依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)要求制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要按照適度的發(fā)展、優(yōu)化結(jié)構(gòu)的原則、優(yōu)化配置衛(wèi)生資源。在研究全國(guó)不同類型的衛(wèi)生資源標(biāo)準(zhǔn)配置的基礎(chǔ)上，結(jié)合西藏自治區(qū)的實(shí)際情況，制定衛(wèi)生資源配置的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在其指導(dǎo)下發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。并推進(jìn)與西藏自治區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相配的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

3.1.2 根據(jù)西藏地區(qū)不同的地區(qū)間發(fā)展差異不同，根據(jù)不同地區(qū)的特殊情況加大對(duì)于不同地區(qū)的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和財(cái)政的投入，建設(shè)高水平的醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)。在昌都和林芝地區(qū)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)以基礎(chǔ)設(shè)施和人才為準(zhǔn)，加大培養(yǎng)和投入。阿里地區(qū)、那曲地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展比較薄弱，環(huán)境比較惡劣，要能基本保障人們的最近本的醫(yī)療需求。

3.2 進(jìn)一步完善衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)

首先，加強(qiáng)重點(diǎn)醫(yī)院的建設(shè)。建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，突出地市級(jí)以上醫(yī)院的帶動(dòng)作用，提升醫(yī)療服務(wù)能力，降低區(qū)內(nèi)居民向省外轉(zhuǎn)診率。由于西藏地理面積廣，人口密度較低，所以居民選擇當(dāng)?shù)鼐驮\較為方便。因此要加強(qiáng)建設(shè)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)較強(qiáng)的醫(yī)院，使其能完成對(duì)常見病的診療和救治。再者，加強(qiáng)專科醫(yī)院的建設(shè)。西藏地區(qū)的專科醫(yī)院的建設(shè)分為兩種情況。在衛(wèi)生技術(shù)人員極為短缺的地區(qū)，為了節(jié)省人力資源，不應(yīng)該過早的發(fā)展專科醫(yī)院以免造成浪費(fèi)。但是在區(qū)內(nèi)衛(wèi)生建設(shè)相對(duì)靠前的地區(qū)，則應(yīng)積極發(fā)展專科醫(yī)院，以提高衛(wèi)生服務(wù)效率。最后，加強(qiáng)護(hù)理院的建設(shè)，提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。在地市所在地建設(shè)醫(yī)療康復(fù)中心以對(duì)慢性病治療和急性病的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，緩解地市級(jí)以上醫(yī)院平均住院日過長(zhǎng)。

3.3 加快醫(yī)療技術(shù)人才培養(yǎng)

首先，利用國(guó)家的優(yōu)惠政策，通過內(nèi)地各兄弟省份對(duì)西藏的對(duì)口支援發(fā)展西藏地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)。一方面將各個(gè)省份的優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)療技術(shù)與西藏高校進(jìn)行一對(duì)一甚至多對(duì)一的指導(dǎo)和幫助。另一方面，邀請(qǐng)外省的專家定期坐診，使西藏居民在區(qū)內(nèi)也能接收到國(guó)內(nèi)尖端的衛(wèi)生服務(wù)。在縣一級(jí)的衛(wèi)生人員專業(yè)素質(zhì)大部分較低，通過儀器的使用、流行病的防疫等培訓(xùn)，提高衛(wèi)生人員的素質(zhì)，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。另外，讓在職的衛(wèi)生人員學(xué)習(xí)與本專業(yè)相關(guān)的新知識(shí)、新技術(shù)，是對(duì)醫(yī)療專業(yè)教育的補(bǔ)充和完善。通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，使衛(wèi)生人員能提高業(yè)務(wù)水平，適應(yīng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，更好的提供衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 結(jié)合實(shí)際全面提升衛(wèi)生服務(wù)能力

完善激勵(lì)機(jī)制和對(duì)于衛(wèi)生人員的保障機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生人員的積極性也對(duì)吸收即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生選擇在西藏工作有一定的推動(dòng)作用。另外，要建立衛(wèi)生績(jī)效考核機(jī)制、促進(jìn)健康項(xiàng)目的實(shí)施、以項(xiàng)目為平臺(tái)提升西藏自治區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)水平、開展特色的衛(wèi)生服務(wù)，等來完善西藏地區(qū)整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)體系。西藏特殊的地理因素，心肺疾病的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)地，因此西藏可以指定特殊的衛(wèi)生項(xiàng)目，如對(duì)先天心臟病兒童的救治等。通過西藏特有的情況而定的特殊項(xiàng)目更能滿足群眾最普遍和迫切的需求。在衛(wèi)生資源配置的時(shí)候應(yīng)該考慮在內(nèi)，靈活配置資源，以提高衛(wèi)生服務(wù)水平。