手術聯合富血小板血漿矯正輕中度上瞼下垂效果分析

高深圳，盧白雪，高偉成

（南京醫科大學附屬友誼整形外科醫院整形美容外科 江蘇 南京 210029）

上瞼下垂是整形外科常見病、多發病，其中又以輕中度上瞼下垂較為多見。臨床上，輕中度上瞼下垂主要以腱膜性上瞼下垂為主[1]。腱膜性上瞼下垂的主要病理表現為提上瞼肌腱膜存在不同程度的發育異常或退行性改變[2]，主要表現為腱膜變薄、伸長、裂開、離斷和卷曲等，光鏡下顯示腱膜伸長變薄處有膠原變性、脂肪浸潤或纖維化改變。當前，上瞼下垂矯正術術式種類較多，主要是通過縮短或折疊提上瞼肌腱膜等方式來加強提上瞼肌的肌力[3]。然而手術本身并沒有從根本上修復或改善提上瞼肌腱膜的組織學結構和功能，這可能是術后復發等并發癥的原因之一。筆者認為如果可以有方法改善病變的腱膜組織學結構，進而穩定其功能，或許可以減少術后復發等并發癥。研究表明[4]，富血小板血漿（Platelet-rich plasm,PRP）有助于組織的修復與再生，已經廣泛應用于跟腱等肌腱組織損傷的修復，并取得了較好的療效。筆者采用手術聯合PRP矯正輕中度上瞼下垂，取得了一定的效果，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2019年1月-2021年6月收治的180例雙側輕中度上瞼下垂患者病例資料，采用隨機數字表法分為觀察組（87例）和對照組（93例），均為女性。其中觀察組年齡19～55歲，平均（32.1±2.4）歲。對照組年齡20～53歲，平均（31.5±3.6）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：確診為中度上瞼下垂（上瞼緣遮蓋角膜上緣4～6 mm），初次眼瞼手術患者。排除標準：重癥肌無力、神經源性或假性上瞼下垂、近期有懷孕或哺乳計劃、貧血、血小板或凝血功能異常及精神心理疾病者。

1.2 方法：對照組采用提上瞼肌腱膜為基礎的折疊術、縮短術等術式；觀察組采用提上瞼肌腱膜為基礎的手術聯合局部注射自體PRP。對觀察組手術聯合局部注射的措施詳述如下，兩組常規操作部分相同。

1.2.1 術前設計和麻醉：患者取站立位或坐位面對平面鏡，囑患者雙眼平視，根據皮膚松弛程度初步評估并標記擬去除皮膚量；根據提上瞼肌肌力情況，初步確定每側擬矯正下垂程度。以0.5%鹽酸利多卡因+1:20萬鹽酸腎上腺素混合液作為局部麻醉用藥。

1.2.2 手術方法選擇原則：對輕度上瞼下垂、提上瞼肌肌力較好者，優先采用提上瞼肌腱膜后層前徙+PRP局部注射法矯正；對中度上瞼下垂者，采用提上瞼肌腱膜折疊、縮短+PRP局部注射法矯正；對提上瞼肌腱膜脂肪化明顯且肌力較弱者，采用提上瞼肌-Müller肌復合體縮短+PRP局部注射法矯正等術式矯正。具體上瞼下垂矯正術等方法參見文獻[5]。

1.2.3 PRP制備：按Landesberg等[7]二次離心法制備，用裝有枸緣酸鈉抗凝劑的真空采血管采集外周靜脈血10 ml，經2 000 r/min離心10 min，離心后分為3層，上層為貧血小板血漿，中層為血小板濃縮物，下層為紅細胞；吸取上清液至交界面下3 mm，將其移至另一離心管中，再經2 000 r/min離心10 min，離心后分為3層，上層為貧血小板血漿，中層為血小板濃縮物，下層為少許紅細胞，棄去1/2～3/4上清液，剩余為PRP。整個過程要求嚴格無菌操作。

1.2.4 PRP注射方法：在上瞼下垂矯正調整、固定合適后，將制備好的PRP以1 ml注射器佩戴22G針頭，多點注射至提上瞼肌腱膜內，每側注射約0.2 ml。注射時，避免注射太深，以免損傷腱膜下血管引起血腫。

1.2.5 重瞼成形術：通過對提上瞼肌腱膜折疊、縮短等操作矯正了上瞼下垂，且兩側基本對稱，完成PRP提上瞼肌腱膜局部多點微量注射后，行重瞼成形術。術中首先分4～5點固定下唇眼輪匝肌與瞼板前筋膜，雙眼睜眼弧線較好且基本對稱后，無張力對合縫合關閉皮膚切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術效果滿意度：由患者和醫護手術小組分別對手術效果進行評價，均表示效果滿意者，為滿意；均不滿意者為不滿意；介于滿意和不滿意之間者評為一般。

1.3.2 術后復發情況：術后即刻效果較好，而在術后1個月、3個月及6個月內出現上瞼下垂者，評為手術復發。

1.4 統計學分析：采用SPSS 20.0軟件對總結數據進行分析，計數資料用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果滿意率比較：觀察組術后6個月手術滿意率為90.80%，明顯高于對照組的77.42%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。典型病例見圖1～2。

圖1 典型病例1治療前后

表1 兩組手術后6個月效果滿意率比較 （例，%）

2.2 兩組復發情況比較：兩組1個月內均未出現明顯復發情況；觀察組中期復發率為4.6%低于對照組的13.98%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組遠期復發率為6.9%低于對照組的17.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組復發情況比較 [例（%）]

2 討論

圖2 典型病例2治療前后

上瞼下垂是整形美容外科臨床常見病，多發病，其中又以輕中度上瞼下垂多見[6]。臨床上，多數腱膜性上瞼下垂患者存在提上瞼肌腱膜的結構和（或）功能異常[2]，病理上主要表現為提上瞼肌腱膜不同程度的損傷或退化，腱膜變薄、伸長、裂開、離斷和卷曲等，光鏡下顯示腱膜伸長變薄處有膠原變性、脂肪浸潤或纖維化改變。提上瞼肌腱膜作為提上瞼肌提上瞼的主要力學傳遞結構之一，其組織學結構異常，進而引起其功能減弱，是腱膜性上瞼下垂的主要原因[7]。當前，輕中度上瞼下垂的治療方法主要以各種類型的手術為主，主要包括利用提上瞼肌及其腱膜、Mller肌、聯合筋膜鞘等方法，加強或替代提上瞼肌的提上瞼功能[8]。臨床上，多數的輕中度上瞼下垂矯正術主要是通過折疊或縮短提上瞼肌腱膜等方法來加強提上瞼肌的肌力。然而，以上手術并沒有從根本上修復或改善病變的提上瞼肌腱膜的組織學結構，僅僅機械地縮短或折疊了腱膜，這可能是上瞼下垂術后復發的原因之一。筆者認為，如果在手術的同時，通過其它手段能夠改善提上瞼肌腱膜的組織學結構，或許有助于預防上瞼下垂術后中遠期的復發等并發癥。

提上瞼肌腱膜是提上瞼肌的膜性肌腱，其組織學結構及其功能與跟腱等肌腱相似[9]。因此，筆者認為局部應用PRP可以通過其再生修復功能，改善病變的提上瞼肌腱膜組織學結構，進而增加上瞼下垂矯正術后效果的穩定性，并減少并發癥的發生。研究表明濃縮血小板制品PRP在組織再生、修復等方面具有重要的作用，臨床上應用廣泛[10]。當PRP中的血小板被激活后，釋放PDGF、TGF-β、VEGF、EGF及IGF等大量促進細胞生長、趨化、黏附、免疫調節的生長因子，有助于組織的修復與再生[11]。目前，PRP已經廣泛應用于肌腱韌帶、骨關節、皮膚、神經和頜面外科等多種組織再生重建，均取得了較好的效果。研究表明局部應用PRP，可通過改善跟腱、肩袖肌腱、髕腱的組織學結構，進而改善其功能，在臨床上取得了較好效果[10-12]。

有關PRP注射方法的研究，多數基于PRP注射治療肌腱、韌帶等運動醫學研究，注射部位主要包括肌腱內及肌腱周圍組織，注射量多為多點少量注射[13-14]。基于提上瞼肌腱膜的解剖學特點及功能，筆者采用少量多點注射的方法以避免引起腱膜明顯水腫；在注射層次方面，為避免損傷腱膜下血管引起局部血腫，筆者主要將PRP注射至腱膜淺層至中層。當然，最佳的注射量及注射層次，有待將來進一步臨床研究探討。

本研究是采用手術聯合PRP治療輕中度上瞼下垂的初步臨床探討，基于臨床病例數量較少，尚缺乏普遍的代表性，具有一定的局限性。首先，在PRP注射量方面，筆者單側注射0.2 ml，最佳的注射量有待進一步研究；其次，在注射部位和層次方面，筆者采用多點法注射至提上瞼肌腱膜內，對眶膈脂肪較少或不足者，筆者會注射部分PRP至眶膈脂肪包膜內，期待其促進脂肪的增生；最后，PRP的作用機制僅僅已知其含有大量細胞生長因子及活性物質，但尚不明確其具體的作用機制。因此，關于PRP單獨在矯正上瞼下垂中的應用還需要更多深入的基礎和臨床研究。