治療性溝通實境培訓對護生臨床溝通能力的影響*

張標新 ，朱子秀 ，胡翠霞 ，王萌 ，王維利 ，虞銀香 ，孫夏炎 ，張嬌娜

（1安徽醫科大學第一附屬醫院；2安徽醫科大學護理學院，安徽合肥，230022）

護士的溝通能力是影響患者滿意度和治療依從性的關鍵因素[1]。臨床實習是護生理論聯系實際、成長為護士的過渡期，護患溝通能力的培養有利于促進護生綜合素質的發展，提高職業價值感。整體護理、人本護理模式的廣泛開展，對護生的護患溝通能力亦提出了更高的要求[2]，臨床情境復雜多變，動態發展的病情和不同心理需求的患者對臨床溝通的要求迥異，而傳統臨床教學內容相對孤立，護生的護患溝通與人文關懷能力居知識缺陷的首位[3]，不能滿足護生溝通能力培養的需要[4]。治療性溝通系統（thera peutic communication system， TCS）[5]是以醫學知識為基礎，對患者現存的主要問題進行干預，通過關系性溝通、評估性溝通與治療性溝通3階段的雙向流通循環模式。近年來，國內對治療性溝通的研究日漸增多，在護理教學、患者心理干預、生活質量提升等方面都取得了明顯的效果[6-7]，但應用于護生臨床溝通能力的干預較少。為此，本研究采用治療性溝通實境培訓對護生進行干預，以探討此培訓方法對護生臨床溝通能力的影響，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年8月至2018年1月在本院實習的護生為研究對象。納入標準：①基礎護理實習滿4周且能保證繼續3個月以上專科實習；②知情同意且愿意配合調查。排除實習中途連續請假超過3天以上的護生。將2016年8月至2017年4月在本院臨床實習的護生40名設為對照組，男3名，女37 名，年齡 20～24歲，平均（22.05±1.13）歲；2017年5月至2018年1月在本院臨床實習的護生41名設為觀察組，男3名，女38名，年齡 20～24歲，平均（22.12±0.87）歲，兩組護生一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實行“一對一”帶教方式，護生跟各自老師一起排班，按計劃完成專科理論及專科技能教學考核，治療護理過程中帶教老師指導護生對患者進行評估、溝通，但不專門設系統的溝通能力培訓。帶教老師與每組護生分別建立微信群，安排每周的教學培訓和考核內容，便于下班后討論實習中存在的問題，老師隨時答疑。第1周以熟悉科室工作環境、工作流程為主，鞏固基礎護理理論和技能；第2周和第3周分別安排2次專科疾病大講座、床邊教學查房及專科技能操作培訓；第4周完成專科理論、技能考核，護生以小組為單位完成1次護理查房。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，利用業余時間參加為期4周的治療性溝通實境培訓。培訓以護生為主體，按照理論學習—情景演練—實境培訓考核的步驟開展。

1.2.2.1 帶教老師的選擇 成立帶教老師團隊，組長由1名精通治療性溝通的護士長擔任，負責前期培訓和全程質量控制；1名總帶教，本科學歷，經護理部考核專業理論技能優秀，熟練掌握治療性溝通方式和內容；5名帶教老師，本科學歷，工作5年以上，且參加過護理部組織的教學技能培訓。

1.2.2.2 情景病例的選擇 情景案例以臨床護理活動為主線，包括入院接待、治療護理前后、手術前后、出院教育等各環節的溝通，內容涉及到專業知識與技能、患者日常生活及安全防護、常用的溝通技巧、常見的溝通障礙與應對、患者常見的心理狀態與應對。

1.2.2.3 時間地點安排 模擬演練地點為科室小教室，溝通地點選取單間病房或者請患者到科室小教室，溝通時間選在治療結束或晚餐后。

1.2.2.4 實施方法 第1周（理論學習）。講授常見病例護理溝通的基本內容及治療性溝通的基本概念、意義、實施步驟、溝通禮儀和技巧，灌輸人文護理理念，培養護理溝通中的情商。第2周（情景演練）。根據護生的性格特點和組織能力進行搭配，3～5人為一小組，培訓老師先進行現場示范，護生再根據案例進行角色扮演，然后由護生進行小組討論點評，最后由培訓老師做總結性點評，講解演練中的共性問題，使護生在寓教于樂中學習。如一患者，女性，36歲，因“急性會厭炎”入院，①現狀：患者辦理入院手續后要求離院回家；②背景：平日母子同住，孩子上小學，放學無人接送；③評估：患者不了解疾病的危害性，母親對孩子擔憂，家庭照顧能力欠缺；④治療性溝通：建立信任的醫護患關系，醫護共同介紹急性會厭炎的疾病知識，結合解剖圖片和教訓案例講解急性發作的危害，幫助聯系患者妹妹接送孩子并允許探視以解后顧之憂。第3周（實境訓練）。選取真實病例，在帶教老師的帶領下按治療性溝通系統步驟進行練習，資料準備、會談預約、環境布置、溝通主題設置等每個環節均以護生為主導完成，不足之處帶教老師補充，最后要求護生完成溝通報告。第4周（考核及持續改進）。由護士長和總帶教老師測評護生臨床溝通能力，并了解其管床患者對其溝通能力的滿意情況。對于共性問題再展開集中討論培訓。

1.3 效果評價

1.3.1 臨床溝通能力 采用由楊芳宇等[8]制訂的護生臨床溝通能力測評量表對兩組護生進行測評。量表包括建立和諧關系（5條正向條目、1條反向條目），敏銳傾聽（5條正向條目），確認患者問題（5條正向條目），共同參與（4條反向條目），遞有效信息（1條正向條目、2反向條目），驗證感受（5條正向條目）共6個維度28條目（21條正向計分，7條反向計分），護生根據其2周內在臨床溝通過程中的行為以“從不、偶爾、經常、總是”4個項目計分，計算總分，總分28～112分，得分越高表明護生溝通能力越強。該量表Cronbach’s α系數為 0.738，各維度的 Cronbach’s α 系數為 0.590～0.703。

1.3.2 患者滿意度 采用自行設計護生溝通滿意度問卷進行調查。內容包括：儀表、溝通禮儀、語調語速、對患者資料的熟悉程度、專業知識水平及提供信息是否能滿足患者所需6個條目。每個條目根據滿意、比較滿意、不滿意分別賦值3、2、1分，總分3～18分，分數越高表明患者對護生溝通滿意度越高。問卷Cronbach’s α系數為0.724。

1.4 資料收集方法

在培訓實施前、培訓結束當天分別采用護生臨床溝通能力測評量表及護生溝通滿意度問卷進行調查。問卷回收時檢查填寫完整性和有效性，培訓前后，觀察組分別發放41份問卷，有效回收41份，有效回收率100.00%；對照組分別發放42份問卷，剔除2份無效問卷，有效回收40份，有效回收率為95.24%。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS17.0進行統計學處理。計數資料采用統計描述；計量資料采用±s描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 培訓前兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較

培訓前兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較見表1。從表1可見，培訓前兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 培訓前兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

表1 培訓前兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

項目 t P溝通能力總分建立和諧關系敏銳傾聽確認患者問題共同參與傳遞有效信息驗證感受患者滿意度觀察組（n=41）80.98±9.9416.95±2.6915.32±2.9814.98±2.8511.29±1.528.71±1.1713.73±2.3712.02±1.41對照組（n=40）80.43±8.1016.92±2.4215.55±2.2514.70±2.4311.20±1.818.68±1.1213.38±1.8411.86±1.550.2730.046-0.3960.4680.2490.1270.7570.5140.7860.9630.6930.6410.8040.8990.4510.609

2.2 培訓后兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較

培訓后兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較見表2。從表2可見，培訓后觀察組的護生臨床溝通能力總分及患者滿意度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表2 培訓后兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

表2 培訓后兩組護生臨床溝通能力及患者滿意度得分比較 （分，±s）

項目 t P溝通能力總分建立和諧關系敏銳傾聽確認患者問題共同參與傳遞有效信息驗證感受患者滿意度觀察組（n=41）94.68±4.7621.24±1.1816.98±1.3517.22±1.6212.93±0.7910.05±0.7416.27±1.8216.22±1.06對照組（n=40）89.77±5.3720.45±1.7416.82±2.5116.65±2.0911.60±1.269.13±0.8815.13±1.6814.48±1.504.3612.4000.3351.3665.6785.1102.9376.095＜0.0010.0190.7390.176＜0.001＜0.0010.004＜0.001

3 討論

3.1 治療性溝通實境培訓可增強護生溝通能力

護生進入臨床實習，受專業知識的限制，且職業素養、法律意識尚薄弱，護患溝通能力尚有很大的進步空間[9]。能力培養有異于知識傳授，單純的理論講授不能滿足溝通能力培養的特殊性要求，研究表明，情景演練和角色扮演是護生最喜歡且被認為效果最好的培訓方法之一[10]，培訓后進行專家評價[11]和護生評價反思[12-13]可對護生實踐培養中出現的問題提供反饋，促進教學過程科學化，提高教學實踐整體水平。治療性溝通具體干預內容包括：①關系性溝通：通過傾聽、共情與理解與患者建立信任關系；②評估性溝通：掌握患者資料，明確其身心需求，根據問題的輕重緩急，結合社會支持系統和醫院可利用資源，確定溝通主題，為治療性溝通做好準備；③治療性溝通：是干預的核心部分，針對評估主題，結合臨床經驗、臨床護理資料、專家咨詢、書籍文獻查閱等，制訂實施針對性干預方案。本結果顯示，觀察組護生培訓后臨床溝通能力總分及其建立和諧關系、共同參與、傳遞有效信息和驗證感受4個維度得分均高于對照組（P＜0.001，P＜0.05）。治療性溝通實境培訓以護生為主體，按照理論學習—情景演練—實境培訓考核的步驟分階段培訓，在護生充分熟悉治療性溝通理論及臨床常見情景的基礎上再進行情景演練，每個案例由老師先示范，護生再進行角色扮演，反復演練討論，設置護生互評和老師點評環節，調動課堂氣氛，使護生在寓教于樂中學習，對案例情景體驗深刻，善于引導患者主動表達，設身處地理解患者的的感受，培養了護生的人文修養，增強了溝通自信，為后期的實境溝通奠定良好基礎。情景演練后選取真實病例，在帶教老師的指導下實施治療性溝通實境練習，資料準備、會談預約、環境布置、溝通主題設置等每個環節均以護生為主導完成，使護生真正體驗護士角色。整個培訓過程過渡自然，階段目標明確，老師帶教有的放矢，護生在具體的目標培訓中更易將溝通知識逐漸轉化為溝通能力。

3.2 治療性溝通實境培訓可提高患者對護生滿意度

誠信和平等是溝通的基礎，患者既希望從醫護人員那里獲得健康知識，也希望從溝通中得到心理支持和安慰。治療性溝通是以患者為中心的信息傳遞，通過關系性溝通、評估性溝通與治療性溝通3階段的循環往復形成了較為科學的雙向流通循環模式。護患雙方建立治療性信任關系，溝通前護生對患者的患病情況、就診經過、疾病困擾、家庭支持力度、社會背景等信息展開全面評估，確定溝通主題，兼顧專業、心理學及人際溝通技巧，擬定溝通提綱，制訂患者易于接受的個性化溝通方案，分層次提供與健康有關的信息支持、認知行為干預、社會支持、心理護理等綜合性干預，保證溝通信息的量和質，同時注重患者的反饋，動態調整溝通進度和內容，“引導而不主導”，使患者感受到被尊重和被理解，從而在輕松和諧的護患溝通氛圍下敞開心扉跟護生交談，既保證了護生獲得患者信息的全面性，又促進了患者接受信息的有效性，大大提升了工作效率，提高了患者對護理工作的滿意度。通過實境培訓，為護生提供感悟問題的真實體驗，以任務的完成情況檢驗和總結學習過程，使護生主動建構探究、實踐、思考的高智慧學習體系，增強自我效能感[14]。本研究中，觀察組護生經過培訓后，尤其在溝通時語調語速、對患者資料的熟悉程度及提供信息是否能滿足患者所需等條目方面深得患者認可，護患關系更加和諧。

4 結論

本結果表明，治療性溝通的系統學習，不僅使護生學會了解患者的需要，更重要的是把患者看成一個整體的人，尊重患者的生命和尊嚴，以平等的視角去觀察、領悟臨床護理工作中的各種現象，從而提高護生溝通能力，進而提高患者的滿意度。本研究中，兩組護生敏銳傾聽和確認患者問題維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示護生的辯證性思維和綜合分析能力尚有限，原因可能與護生的臨床護理工作生涯尚短，對不同病情和不同心理狀態患者的身心需求體察不深有關，提示在教學過程中教師將多作引導，引導護生開展人文護理教育及分析問題的能力。