顯微外科手術治療透析相關周圍神經病

文/中日醫院神經外科主任醫師 張 黎 攝影/子 意

透析后的痛

2009年初春，在北京市一家事業單位從事行政工作的50 多歲的老王，參加單位組織的體檢時發現自己得了高血壓，服用多種降壓藥物控制得也不理想。在之后的幾個月里，本來身體一向很健康的老王經常感到渾身乏力、體質變差、食欲不振，面色晦暗，容易感冒，隨后出現了雙小腿、雙足經常性水腫，嚴重時甚至拿手指一按就一個坑。老王心中暗自感到不妙，趕緊來到中日友好醫院腎內科就診。當天的驗血結果猶如晴天霹靂炸響在老王頭頂：腎功能衰竭！腎內科醫生盡快為老王安排了腎臟穿刺檢查，幾天后的腎穿結果顯示為：慢性腎小球腎炎，IgA 腎病。從確診的這一天起，老王開始了與尿毒癥病魔抗爭的漫漫征程：2009年9月開始腹膜透析，2010年開始血液透析，2011年行腎移植手術但失敗，2012年因右上肢血透造瘺堵塞而改為左上肢造瘺……

時間一晃到了2019年，元旦過后，老王就感到每次透析的時候雙手手指出現刺痛，透析時和結束后有麻木感。一開始疼痛、麻木只局限于雙手的拇指、食指和無名指，一個月后就擴展到雙手十個手指，疼痛和麻木也由開始時的主要在透析時出現，轉變為不透析時也有，透析時加重，疼痛由刺痛轉變為難以忍受的刀割樣痛，有時甚至無法繼續完成透析過程。

到了2019年4月，老王開始感覺雙手精細動作變差，像穿衣、系扣子、拿筷子等動作都變得笨拙無力，一個月后老王發現自己雙手的大小魚際肌肉開始出現萎縮了。從出現雙手癥狀開始，老王就四處求醫，幾乎跑遍了各大醫院的腎內科和神經內科，雖然很快就確診是與尿毒癥和透析相關雙上肢廣泛周圍神經病變，也足療程應用了各種營養神經的藥物和止疼藥，但基本沒有效果。到2019年6月的時候，雙手指的劇烈疼痛和難以忍受的麻木已使他無法繼續完成透析過程，經常夜不能寐，雙手肌肉也進一步萎縮，甚至日常生活都需要有人照顧，生活質量受到嚴重影響。

萬般無奈之下，老王開始尋求外科醫生的幫助。他來到中日友好醫院神經外科就診，經過詳細問診和神經查體，確診為透析相關周圍神經病，醫生建議顯微外科手術治療。手術針對受累的上肢正中神經和尺神經進行顯微減壓，每側上肢手術歷時不到兩個小時。術后老王即刻感到手部疼痛消失，麻木有所緩解，手指運動也較手術前靈活了。現在老王又能正常透析和睡眠了，日常生活也不再需要別人照料，重新恢復了對生活的信心。

專家解讀透析相關周圍神經病

透析相關周圍神經病好發于慢性腎衰竭期的透析患者，是以肢體末端對稱性感覺障礙為主的多發性周圍神經病變。主要表現為雙側肢體末端(手、足)對稱性疼痛、麻木、痛溫覺減退甚至缺失，皮膚汗少、干燥、增厚，肌無力、肌萎縮等，包括典型的“手套、襪子樣”感覺障礙，一般上肢更加多見，也見于下肢。手部疼痛可為刀割樣、電擊樣、撕裂樣，還可出現麻木、發涼等感覺異常。癥狀常在透析時和夜間加重，往往會影響透析和睡眠。癥狀不僅限于血液透析造瘺側，也多見于非造瘺側的手部，運動神經纖維受損可導致手部肌肉力量變差、精細動作變差、肌萎縮；晚期可能導致手部頑固性潰瘍甚至截肢，嚴重肌萎縮甚至手廢用，嚴重的疼痛會導致透析無法正常進行。下肢麻木、疼痛癥狀主要集中于膝蓋以下，多見于小腿前外側、足背、足趾、足底以及足跟部，還可導致足部無力；晚期足部感覺缺失會直接導致感染、潰瘍和截肢，足部無力可導致行走困難。

目前透析相關周圍神經病的病因尚不明確，可能的機制包括：①代謝毒素潴留，直接損害神經；②甲狀旁腺激素的神經損害；③血管因素；④生物機械因素。

一般認為，透析相關周圍神經病是緩慢進展、不可逆的，防治十分困難。內科治療以控制血糖、對癥治療、營養神經等為主，但是缺乏特異性的治療方法，只能盡量避免軟組織損傷以免導致連鎖性嚴重后果。到了疾病晚期，嚴重的手足疼痛可能難以忍受，影響到患者的正常透析，手廢用(爪形手)、下肢頑固性潰瘍，甚至截肢的情況也并不少見。

外科手術在透析相關周圍神經病的治療方面有獨特的優勢。中日友好醫院神經外科從發病的生物機械因素出發，率先提出了“透析相關周圍神經病”的概念，并指出透析相關周圍神經病實際上就是特殊類型的多發周圍神經卡壓綜合征，脆弱受損的周圍神經在肢體生理解剖狹窄處易受到卡壓。人體常見的肢體生理解剖狹窄處包括：腕管(正中神經)、肘管(尺神經)、腓管(腓總神經)、踝管(脛后神經)、足背(腓深神經)等。因此，在這些位置實施周圍神經減壓手術，去除肌肉、肌腱、腱膜、韌帶等組織對神經的卡壓，可以有效緩解透析患者的肢體手足麻木、疼痛、無力等癥狀，使患者能夠順利繼續進行透析，生活上可以自理，顯著提高生活質量。該手術具有時間短、出血少、并發癥少、痛苦小、見效快等優點。術后95%左右的患者神經病變不再進一步加重，90%以上的患者癥狀明顯緩解，還可有效預防手足潰瘍和截肢的發生。這種嶄新的顯微神經外科手術方法必將為更多的透析相關周圍神經病患者解除痛苦、帶來希望。