黃文政教授運用越鞠丸治療肥胖經驗淺析

王麗君，彭超寶，王耀光

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.廣州中醫藥大學，廣州 510006；3.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300073）

黃文政（1941-），教授，第一屆全國名中醫，十一五全國名老中醫傳承研究項目專家，第二批、第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，國家中醫藥管理局優秀臨床人才研修項目指導老師，享受國務院政府特殊津貼。從事中醫內科臨床50年，在腎臟病及其他雜病方面有著豐富的臨床經驗。

隨著社會經濟的發展、人們生活水平、生活方式、飲食結構等的改變，肥胖人群迅速蔓延。肥胖流行的危害早就成為一個不爭的事實[1-3]，肥胖是心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病的重要誘因，被世界衛生組織列為威脅人類健康的十大疾病之一[4]。近年來中國的肥胖人口在迅速增加，肥胖流行將會給社會帶來巨大負擔，控制肥胖勢在必行。體重指數（BMI）是評價肥胖的經典指標，根據2006年版《中國成人超重和肥胖癥預防與體重控制指南》[5]：BMI=體質量（kg）/身高2（m2）[6]。正常范圍為18.5～22.9，BMI≥23為超重，BMI 23～24.9為肥胖前期，BMI 25～29.5為I度肥胖，BMI≥30為Ⅱ度肥胖。

對于控制肥胖，應合理飲食、適量運動，特別是單純型肥胖。中醫中藥可以對肥胖患者進行綜合調理，恢復身體代謝平衡。下面我們分享對越鞠丸的認識以及黃文政教授運用越鞠丸治療單純型肥胖、更年期肥胖、產后肥胖以及使用激素后導致的肥胖4種類型肥胖的臨床經驗，并分別列舉典型醫案。

1 越鞠丸釋義

越鞠丸出自元代朱丹溪《丹溪心法》，明代醫家李時珍在《本草綱目》中云：“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃、鞠窮，故以命名。”古代山梔叫做越桃，川芎叫做鞠窮。越鞠丸由香附、川芎、梔子、蒼術、神曲組成。朱丹溪謂越鞠丸能“解諸郁”，“郁者，結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”。氣、血、痰、熱、濕、食皆可結聚致郁，故有“六郁”之稱。脾胃為氣機升降斡旋之樞紐，最易病氣郁。越鞠丸可治六郁，以開氣郁為先，使氣行則血行，氣暢則血、痰、熱、濕、食諸郁隨之而消。

方中以善走氣分之香附開氣郁、達肝木為先，《本草綱目》曰：“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥陰肝經手少陰心經氣分主藥，能通十二經氣分”；再以蒼術運濕郁，川芎行血郁，《本草匯言》中提及川芎“上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”。《本草綱目》謂：“撫芎，總解諸郁，直達三焦，為通陰陽氣血之使。”神曲消食郁，《藥品化義》云：“神曲，味甘。炒香，香能醒脾，甘能洽胃，理中焦。”有郁必壅熱，《成方便讀》謂：“痞堅之處，必有伏陽”，故以山梔降郁火、化伏熱，5藥合奏開郁、利樞機之用。

2 黃文政教授經驗

肥胖屬本虛標實，虛以氣虛為主，標以膏、脂、痰、濁為主，兼有水濕、血瘀、氣滯。肥人多痰、多濕、多氣虛，造成膏脂、痰濁、水濕停蓄，多使氣機不暢，脈道不利，氣滯血瘀。統計得出，常見證素依次為肝，痰、濕和腎，病位證素降序排列依次為肝、腎、脾和胃，病性證素依次為痰、濕、氣虛和氣滯。同時代的證候調查報道：脾虛濕痰型和胃熱濕阻型占肥胖患者的70.3%[7-9]。

肥人多痰濕，六郁關系密切，痰郁、濕郁后氣、血、熱、食等郁隨之形成。越鞠丸為治療六郁的代表方，六郁消，肥胖患者自身氣機升降恢復正常，氣機條暢，代謝水平趨于正常，從而改善肥胖。且越鞠丸非六郁全才可以使用，師古人之法，卻不必泥古人之法[10]，在臨床應用中，可根據患者何郁為重，進行加減[11]。

黃文政教授使用越鞠丸治療肥胖，往往根據患者情況，辨證論治，隨癥加減。黃文政教授認為肥人多痰，痰是六郁之一，六郁之間關系密切，一郁出現，久則六郁形成。痰濕是肥胖常見的病理產物，痰濕淤積體內，導致氣、血、痰、火、濕、食六郁的產生。越鞠丸主治六郁，使用越鞠丸治療肥胖，通過改善患者痰濕郁滯以及其它郁證，恢復機體氣機升降，改善患者代謝水平，從而達到減輕體質量的目的。臨床治療時應辨證論治，隨癥加減，治病求本，虛則補之，實則瀉之，調和陰陽。其中糾正偏頗患者所表現出來的癥狀是標，而糾正癥狀背后的病因才是值得深究的。因個人體質、致病因素、外界環境等的不同，導致六郁中各郁的程度亦不相同，治療上應有所側重。“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，可見氣機升降對人體的重要性，這也是肥胖容易導致很多其他疾病產生的原因，越鞠丸治療六郁，改善患者的氣機升降，使氣血沖和，不但幫助患者減輕體質量，從長遠來看，可以改善患者的整體健康狀況，在一定程度上減少肥胖引起的多種疾病的發生。

3 典型醫案

3.1 單純型肥胖 患者男性，近半年體質量增加10 kg，身高181 cm，體質量93 kg，BMI為28.4，診斷為Ⅰ度肥胖。平素易汗出，活動時明顯，喜飲，無畏寒，納可，大便少，舌淡紅，薄黃苔，脈弦滑。遂求診于黃院，黃文政教授診斷為肥胖癥，辯為越鞠丸證，認為其病因乃六郁致其能食而不能化，痰濕壅盛，治療以越鞠丸加清熱，涼血，利濕之品。患者堅持服藥3個月后，體質量降至80 kg，BMI為24.4。

肥胖之人，飲食多不節制，多食肥甘厚味，往往先形成食郁，影響脾胃氣機升降，逐漸發展為“六郁”。單純型肥胖一般是由于熱量攝入過多，而消耗量相對較少導致的，多余的熱量以脂肪的形式儲存在皮下以及一些臟器的周圍，形成肥胖。成年人的超重肥胖率隨著年齡的增長而上升，有研究認為，人到中年以后，肥胖的發生率增加[12]。

3.2 更年期肥胖 患者女性，46歲，38歲絕經，42歲出現更年期綜合征，45歲就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂，身高155 cm，體質量75 kg，BMI為31.2，為Ⅱ度肥胖，表現為噯氣頻繁，手心灼熱，身體上熱下寒，乏力，納差，舌暗紅，脈沉細，體質量1年內從50 kg逐漸達到75 kg，全身均肥胖，尤以小腹肥胖最為明顯。黃文政教授給予二仙湯合越鞠丸加減治療，處方：仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、地骨皮、山藥、白扁豆、蒼術、川芎、神曲、山梔、香附、丹參、炙甘草、砂仁，患者每半月復診一次，在此基礎方上隨癥加減，在服用此方后更年期癥狀緩解，腹圍較之前也有所減少，體質量逐漸降至65 kg，BMI為27。

“氣郁往往為六郁之首，更年期患者，因激素水平下降，常伴隨肝氣不舒，氣郁先成，六郁隨之形成。”“且謂六郁以氣為先，氣郁而成濕滯，濕滯……血不行而食不消，此六者相因為病者也。”黃文政教授以二仙湯治療其本，改善內分泌水平，用越鞠丸治療其標，調暢氣機，標本兼顧，從而達到治療患者的目的。更年期婦女因為卵巢功能減退，激素水平下降等原因常導致內分泌紊亂，新陳代謝水平降低，脂肪儲存量增加，最終導致肥胖。婦女更年期伴發肥胖的發生率較高，據臨床統計，有30%的婦女存在更年期肥胖[13]。

3.3 激素后肥胖 患者女性，13歲，身高145 cm，體質量62 kg，BMI為29.5，為Ⅰ度肥胖。因腎病求診于黃文政教授，由于長期使用激素治療，出現肥胖，在治療腎病同時配合越鞠丸加減治療，以助其減輕激素不良反應。服用中藥3個月，體質量逐漸減至47 kg，BMI為22.3。

大量應用激素，導致人體氣機升降出入功能紊亂，初傷氣分，致氣機怫郁阻滯，久則氣滯血瘀，變氣血精微為濕濁痰瘀，阻于臟腑經絡[14]。越鞠丸中香附行氣解郁，蒼術燥濕運脾，川芎活血化瘀，山梔清熱瀉火，神曲消食導滯，六郁消，患者氣機升降恢復正常，從而減輕激素不良反應。黃文政教授在使用中藥減輕激素不良反應時，根據激素應用的階段辨證論治，一般分為3個階段，激素首始階段，用藥多以滋陰降火為主，方用大補陰丸、二至丸、知柏地黃丸等；激素撤減階段，用藥多以益氣養陰，方用參芪地黃湯、大補元煎；激素維持階段，治療則多以益氣健脾，溫陽補腎，方用四君子湯、金匱腎氣丸[15]。激素后肥胖是患者使用激素治療疾病時常出現的一個不良反應，成人以庫欣綜合征和甲狀腺功能低下性肥胖為多見，其中庫欣綜合征是成年肥胖患者最常見的病因。其表現為向心性肥胖、滿月臉、水牛背等。激素是臨床上非常常用的藥物之一，對于慢性腎病患者更是常用的臨床治療藥物。但是在使用激素過程中出現的各種不良反應同樣使患者十分苦惱。臨床上配合中藥治療，往往可以收到減輕激素不良反應的功效。黃文政教授探索使用的越鞠丸加減治療庫欣綜合征導致的肥胖，在臨床上取得可喜的療效。

3.4 產后肥胖 患者女性，因產后肥胖3 a就診，身高165 cm，體質量80 kg，BMI為29.4，為Ⅰ度肥胖。自2014年產后體漸胖，自覺疲乏，腰膝無力，口渴有味，月經正常，白帶不多，舌紅苔薄白，脈細。予：生黃芪、黨參、當歸、白芍、蒼術、白術、防風、丹參、川芎、山梔、香附、神曲、甘草加減治療，患者半月復診1次，每次在上方基礎上對癥加減，用藥3個月后，患者身體狀態基本恢復到孕前70 kg，BMI為25.7，體型慢慢恢復。

隨著生活水平的提高，孕期和產后，存在運動量少，而營養過剩的情況，直接導致了氣機不暢，脾胃運化能力減弱，再加上產后氣虛，運化乏力，遂為痰濕停聚而漸致體胖，痰濕亦阻滯經絡，氣血運行不暢。產后肥胖是指產后體質量滯留，且持續恢復不到正常體質量，產后BMI高于正常水平的一種狀態；而產后肥胖是由妊娠造成下丘腦功能紊亂，脂肪代謝出現異常，體內脂肪大量堆積，造成體質量上升，身體發胖的情況。孕期及產后體質量過度增加及滯留，是導致婦女肥胖的重要原因[16]。