中醫外治法在急性胰腺炎防治中的運用*

孫 武，劉寶清，楊成城，張少輝，余 文，門斯燁

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發生全身炎癥反應綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病[1]。急性胰腺炎是促使住院患者入院的第一大胃腸道診斷疾病，發病率在13～45/10萬之間[2]。并且隨著人們飲食習慣的改變，發病率逐年上升[3]。隨著對胰腺炎認識的不斷加深，目前治療方法逐漸多樣化，但臨床過程仍十分兇險，死亡率達5%～10%[4]。中醫學對急性胰腺炎認識由來已久，《黃帝內經靈樞·厥病篇》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，與急性胰腺炎的臨床表現相符，歸屬于“腹痛”、“胰癉”等范疇。中醫外治法作為中醫學中藥組成部分，在治療急性胰腺炎方面經驗豐富，特色明顯，療效肯定。

中醫外治法是指除了中藥內服之外的所有治療疾病的方法；狹義而言，指以中醫基礎理論為指導，將藥物應用相應的治療方式施用于皮膚、孔竅、經絡、俞穴等部位，以發揮其疏通經絡、調節氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治療方法。中醫外治法治療急性胰腺炎方法多樣，簡單易行，療效可觀，尤其是近年來出現的電針、離子導入等新療法，在緩解急性胰腺炎患者臨床癥狀，改善相關生化指標等方面取得了一定的成就。本文主要以治療方法分類論述。

1 針灸

針灸：針灸是指通過針刺和艾灸對人體穴位刺激，達到疏通經絡、調整臟腑，從而取到扶正祛邪作用的一種療法，主要包含針刺法、電針法和灸法。

1.1 針刺法 針刺法指針刺入人體穴位，通過補、瀉、平補平瀉等手法的配合運用，以取得人體本身的調節反應。針刺法在緩解患者腹痛癥狀、恢復胃腸功能方面有較大優勢。施云軍[5]運用針灸輔助治療重癥胰腺炎，選取小腸俞、大腸俞、天樞、支溝、上巨虛，使用泄法行針灸治療10～15 min后，同樣方法針刺足三里、內關、中脘、合谷、曲池10～15 min，每日1次，7 d為1個療程。治療過程中通過觀察胃腸電圖和臨床癥狀變化，發現針灸治療可促進胃腸傳導功能恢復，增強胃腸動力，緩解腹痛效果明顯，并且針灸治療越早，治療恢復越佳。李清云等[6]將60例患者隨機分為治療組和對照組，兩組均禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌等治療，治療組在對照組基礎上使用針灸針刺雙側足三里、內關、中脘、上脘、天樞、脾俞、胃俞，留針30min，每日1次，持續7天。治經療后，相對于對照組，治療組腹痛消失時間、血尿淀粉酶恢復正常時間、住院時間明顯縮短（P＜0.05）。

1.2 電針 電針是用針刺入腧穴得氣后，在針上通以人體生物電的微量電流波，刺激穴位，治療疾病的一種療法。王新宇等[7]在對照組治療基礎上予以電針治療（雙側足三里、上巨虛、懸鐘、公孫、太沖，選用連續波，頻率4 Hz，強度4～6 mV，每次60 min，每日2次，共5 d），測定急性胰腺炎患者全結腸及各節段的結腸轉運時間（CTT）及血清中胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）和血管活性腸肽（VIP）的濃度變化。結果發現，電針治療組患者的全結腸及各結腸節段的CTT比對照組明顯縮短（P＜0.05），電針能顯著提高急性胰腺炎患者的胃腸動力。羅艷紅等[8]將68例SAP患者隨機分為觀察早期組（入院3 d內電針治療）30例、觀察晚期組（入院3～7 d內電針治療）18例以及對照組20例，對照組予常規治療，觀察組在常規治療基礎上加電針治療，比較各組治療后APACHEⅡ評分、腸麻痹及實驗室指標恢復正常時間、并發癥、中轉手術率、死亡率及住院時間的情況。經治療后，早期組總有效率高達83.3%，明顯優于晚期組72.2%和對照組65.0%（P＜0.05，P＜0.01），并且早期組在腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復正常時間、排氣恢復時間、排便恢復時間方面均顯著短于晚期組和對照組（P＜0.05，P＜0.01），早期組APACHEⅡ評分、白細胞及血尿淀粉酶恢復正常時間、并發癥、中轉手術率、死亡率及住院時間均明顯低于晚期組和對照組（P＜0.05，P＜0.01）。

1.3 艾灸 艾灸是以火點燃艾炷或艾條，燒灼穴位，將熱力透入肌膚，以溫通氣血的一種療法。于曉棠[9]取穴胃脘下俞、足三里、神闕、章門、日月、期門穴進行艾灸，能明顯促進急性胰腺炎患者早期胃腸蠕動功能的恢復，減輕疼痛，縮短病程。王紹彬[10]納入急性胰腺炎伴胃腸功能障礙的患者60例，對照組采用西醫常規治療，觀察組在對照組的基礎上予以穴位艾灸，觀察2組患者胃腸功能評分（0分：腸鳴音無衰減，排便正常；1分：腸鳴音減弱或消失，無自主排便計；2分：腸鳴音明顯衰減或消失，服瀉藥后無自主排便；3分：腸鳴音明顯衰減或消失，灌腸后無排便；4分：腸鳴音消失，多種方式通便后仍無排便）、腹痛腹脹癥狀緩解時間、惡心嘔吐緩解時間、首次排便排氣時間、住院天數。結果2組治療7 d后胃腸功能評分較治療前均降低，且觀察組評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組惡心嘔吐、腹脹腹痛癥狀緩解時間、首次排便排氣時間和住院天數均短于對照組（P＜0.05），穴位艾灸能有效緩解急性胰腺炎患者胃腸功能障礙，減輕胃腸道癥狀。李斌[11]運用艾灸治療輔助治療輕癥急性胰腺炎臨床療效觀察中發現，艾灸輔助治療在改善患者胃腸功能方面優勢明顯，并可降低患者血淀粉酶及白細胞水平。

近年來針灸療法治療急性胰腺炎運用普遍，李佳等[12]總結近年來針灸治療急性胰腺炎文獻中發現，目前臨床治療急性胰腺炎，穴位組合多以“俞募配穴”或“募合配穴”為主，所選經脈主要為“肝經、膽經、胃經、大腸經、任脈、膀胱經”等，使用頻率最高的穴位包括“足三里、中脘、內關、天樞”等穴。針灸治療急性胰腺炎，可明顯緩解患者腹痛、腹脹癥狀，并且加快患者腸鳴音恢復時間、首次排便時間，縮短血、尿淀粉酶、血鈣等指標恢復正常所用時間。基礎研究發現，針灸治療，尤其是電針“天樞”、“足三里”等穴，可通過下調促炎細胞因子（TNF-α、IL-6等）的釋放，提高抗炎細胞因子（IL-10）水平[13]，降低小腸上皮組織NF-κBp65表達，提高小腸上皮組織occludin蛋白表達[14]，改善胃腸黏膜血流量[15]，減少內生性炎性介質（如ET、TNF-α）和血管活性物質如NO在腸黏膜的積聚[16]等方面，減輕胰腺損傷，改善臨床癥狀。同時，針刺對SAP患者肺損傷亦有一定的治療作用，可能與其抑制肺與大腸組織MIP-2mRNA的過度表達，降低血清MIP-2蛋白表達水平相關[17]。

2 灌腸

中藥灌腸又稱肛腸納藥法，是將中藥煎劑或摻入散劑，自肛門灌入，保留在直腸、結腸內，通過腸壁吸收藥物治療疾病的一種方法[18-19]。中藥灌腸療法作用機理主要有1）提高藥物的生物利用度：通過保留灌腸，藥物直接經腸黏膜吸收進入循環系統，提高了藥物的生物利用度。2）局部用藥效應：藥物灌腸可迅速在直腸及盆腔周圍彌散，直達病變部位，并短時間維持有效濃度，尤其適用于腸道疾病、急腹癥、盆腔疾病等。3）腸道透析作用：通過腸道迅速清除血中蓄積的毒素，減少氮類物質在腸道的吸收。4）肝臟保護作用：主要經腸黏膜直接吸收，大幅度減少肝臟的首過效應及藥物對肝臟的影響，減輕肝臟負擔。5）全身治療作用：藥物通過滲透、吸收，不僅能治療中下焦疾病，也能治療上焦病變，起到上病下治、調節全身的效果。沈劍彬等[20]納入62例重癥胰腺炎患者，隨機分為試驗組和對照組，對照組進行常規治療，試驗組在對照組基礎上急性期輔以中藥（柴胡，白芍，生大黃，黃芩，厚樸，枳實，芒硝各10 g）保留灌腸，連續10 d。觀察兩組患者癥狀體征變化情況、血尿淀粉酶恢復情況以及B超/CT檢查恢復程度等方面，結果發現試驗組有效率為93.55%，明顯高于對照組的74.19%（P＜0.05），并且試驗組腹痛、腹脹緩解時間和排便恢復時間、住院時間、腫瘤壞死因子α、內毒素、并發癥和死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。彭艷等[21]運用大黃灌腸治療重癥急性胰腺炎（SAP），發現其能有效抑制重癥急性胰腺炎患者炎癥因子HMGB1、PCT、IL-6、TNF-α的表達，降低BISAP評分，并且能改善SAP患者的癥狀和轉歸。吳月麗等[22]在常規治療（對照組）基礎上加用大黃湯灌腸，相對于對照組，可明顯降低急性胰腺炎患者CRP及血淀粉酶水平（P＜0.05），改善腹痛、腹脹癥狀，縮短體溫、腸鳴音恢復時間（P＜0.05）。

隨著膽源性胰腺炎發病率的逐年上升，內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）手術作為首選治療方法逐漸普及，而術后胰腺炎作為ERCP術后常見并發癥，一直困擾著臨床醫生。近年來，中藥灌腸在ERCP手術中的預防作用得到廣大臨床工作者的重視。潘慶華等[23]納入314例須行ERCP的患者并隨機分為觀察組158例，對照組156例，對照組在一般治療基礎上于術后給予0.9%氯化鈉溶液保留灌腸，觀察組在一般治療基礎上于術后加用大黃保留灌腸。經治療后，觀察組治療后術后胰腺炎（PEP）及高淀粉酶血癥（PEPH）發生率依次為1.90%、15.19%，顯著低于對照組的8.97%和36.54%（P＜0.01）；術后6、12及24 h血清AMS水平均顯著低于對照組同期水平（P＜0.01），胰膽管造影術（ERCP）術后加用大黃保留灌腸能有效預防PEP和PEPH。劉君穎等[24]對內鏡下逆行ERCP術后患者運用中藥清胰灌腸顆粒灌腸，可有效降低AMS水平，改善患者上腹痛及腹脹癥狀。

3 外敷

中藥外敷是指根據疾病所在部位、病程變化，將不同劑型的中藥直接作用皮膚、腧穴及病變局部等部位，緩解患者臨床癥狀。方怡等[25]運用芒硝外敷腹部治療重癥急性胰腺炎（SAP）疼痛及腹腔積液中發現，芒硝組腹痛消除時間、腹腔積液消失時間均明顯低于對照組，并可縮短住院時間。洪杏花[26]納入重癥急性胰腺炎患者45例，分成兩組，觀察組在常規治療的基礎上加用芒硝腹部外敷，與傳統常規治療的對照組患者比較，觀察組腹痛緩解、首次排便時間、住院天數、發熱持續時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），芒硝腹部外敷可改善SAP患者的腹脹、腹痛，并且無毒副作用。趙艷梅等[27]采用芒硝腹部熱敷袋進行腹部熱敷，相對于傳統芒硝外敷組，患者舒適度提高，依從性更好。

4 離子導入

中藥離子導入療法是以中醫藥基礎理論為指導，通過直流電將中藥離子經皮膚或黏膜引入病變部位從而發揮作用的治療方法。該方法利用直流電場作用以及同性電荷相斥、異性電荷相吸原理，促使帶電膠體微粒和藥物離子進入人體[28]。同時直流電刺激機體，可改變組織細胞膜結構和通透性，促進藥物吸收，提高患處的藥物濃度[29]。能充分發揮中藥多成分、多靶點、多效應的優勢，起到祛除病邪，恢復抗病能力的雙向調節作用[30]。高文燕等[31]將300例ERCP術后患者隨機分入治療組和對照組，術后均給予常規治療，治療組加用中藥穴位外敷離子導入，觀察2組患者ERCP術后高淀粉酶血癥和胰腺炎發生率及合并胰腺炎或胰高淀粉酶血癥患者血清淀粉酶恢復水平，并對術后患者腹痛進行評分，發現中藥穴位外敷離子導入能促進ERCP術后合并高淀粉酶血癥患者血清淀粉酶的恢復，并能較好地緩解術后腹痛癥狀。梅花[32]ERCP術后患者使用中藥離子導入，可降低患者堿性磷酸酶、血清γ-谷氨酰轉肽酶、血清淀粉酶及血清脂肪酶水平，并能改善肝功能指標。

5 穴位貼敷

穴位貼敷指通過藥物貼敷作用于特定穴位上，既能刺激穴位，又可通過皮膚組織對藥物有效成分進行吸收，從而防治疾病。戈宏焱[33]在對照組常規治療急性胰腺炎基礎上加用穴位貼敷治療（穴取胰俞、足三里、內關、中脘、脾俞），每天1次，連續7 d，觀察患者腹痛、腹脹癥狀，腸鳴音變化情況。7 d治療后觀察組治愈率90.3%，明顯高于對照組71.9%（P＜0.05）；并且觀察組血、尿淀粉酶及白細胞值恢復正常時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。杜紅霞[34]將160例AP患者隨機分成兩組，觀察組給予大氣承湯加減穴位貼敷聯合西醫治療，對照組給予單純的西醫治療，療程1周。1周后觀察組總有效率為97.53%，高于對照組總有效率88.61%（P＜0.05），觀察組在腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解上表現出較大優勢，并能縮短生化指標（血、尿淀粉酶、乳酸脫氫酶）恢復時間。

6 穴位按摩

穴位按摩通過刺激人體特定的穴位，激發人的經絡之氣，通過經絡傳導和反射調節臟腑功能，以達到通經活絡、祛邪扶正的目的。陳月妹[35]納入重癥胰腺炎腹脹患者91例，分為對照組與觀察組，對照組予以禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌等基礎治療，并同時予以生大黃胃管注入，聯合芒硝外敷。觀察組在對照組治療基礎上聯合穴位按摩，取穴中脘、足三里、神闕，運用推、拿、按、揉等法持續作用20 min，每日1次，療程為1周。經治療后觀察組患者的腹內壓指數、腸鳴音恢復時間、排氣恢復時間均明顯優于對照組（P＜0.05）。王琴[36]在西醫常規治療的基礎上聯合足三里、內關穴位按摩，配合芒硝敷臍治療，可顯著降低患者腹內壓，縮小腹圍，顯著改善胃腸功能評分，促進SAP患者胃腸功能恢復。譚秀平[37]在常規治療的基礎上加用松節油點壓神厥穴及腹部按摩，可促進急性胰腺炎患者腸動力恢復，有效降低患者腹內壓，緩解病情，并能縮短住院時間，減少醫療費用。

7 耳穴壓豆

耳穴壓豆是在耳穴表面貼敷壓丸以防病治病的一種簡易療法。中醫理論認為，人的五臟六腑精氣聚于耳，開竅于耳，耳與人體臟腑經絡在生理、病理上密切聯系，當人發病時，耳廓上臟腑相關穴位區會出現反應，刺激相應耳穴，可以達到疏通經絡、運行氣血、調理臟腑的目的，從而防病治病。耳穴壓豆操作簡單，利于實施，丁麗萍[38]運用耳穴壓豆輔助治療急性胰腺炎患者，可有效緩解患者腹痛、腹脹癥狀。

8 總結與展望

中醫外治法治療急性胰腺炎在臨床實踐中已經取得較好的療效，分析和統計近年來收集相關文獻，中醫外治法治療急性胰腺炎，優勢主要體現在能有效緩解患者腹痛、腹脹癥狀，促進患者胃腸動力恢復，改善相關生化指標，降低炎癥因子水平，并在膽源性胰腺炎患者ERCP術后相關并發癥的預防方面作用明顯。同時，外治藥物有效成分主要通過毛孔、皮膚、直腸黏膜等處迅速吸收，經過門-肝系統吸收較少，避免了肝臟的首過效應，減少了肝臟損傷，并加強療效。

目前，隨著中醫外治法的普遍應用，中醫外治法同樣面臨著一些問題：1）中醫外治法方法眾多，且運用方藥、劑型等亦是多種多樣，如何選取合適的方法、方藥、劑型等，需進一步規范；2）中醫外治法相關研究缺乏不良反應報道，安全性評價較少；3）部分中醫外治法的作用機制研究較少，需進一步開展相關研究。