藥學服務在心房顫動患者芐丙酮香豆素抗凝治療中的作用

高艷麗 張寶奇 姚宗芹

(臨沂市中心醫院 1臨床藥學科，山東 臨沂 276400；2手術部；3心血管內科)

心房顫動是臨床常見的一種心律失常，最嚴重的是栓塞性疾病，常表現為腦卒中，導致患者生活質量嚴重下降〔1〕。根據2014年美國協會/美國心臟病學會/美國心律學會(AHA/ACC/HRS)心房顫動治療指南，芐丙酮香豆素(華法林鈉)是抗凝治療的首選藥物〔2〕。然而，目前華法林鈉在心房顫動的治療中并沒有得到廣泛合理的臨床應用，受到諸多因素限制，如出血、服藥時間、病程、腦血管疾病、性別等因素造成的患者服藥信念較低，頻繁的國際標準化比值(INR)監測造成患者依從性差，患者無法保證穩定的維生素K攝入，造成INR波動；合并使用存在藥物相互作用的藥物〔3，4〕；醫生擔心出血風險增加、醫患糾紛增加、患者滿意度下降等因素〔5〕，其根本原因在于患者和醫生對于華法林鈉的認識不足。本研究旨在探討臨床藥師的藥學服務在心房顫動患者華法林鈉抗凝治療中的作用。

1 對象與方法

1.1對象 2016年1月至2017年1月選取臨沂市沂水中心醫院心血管內科心房顫動患者180例。其中男90例，女90例；年齡60～80歲，平均67.9歲。采用隨機數字表法分為研究組和對照組各90例。兩組性別(男/女：45/45 vs 46/44例)、年齡〔(67.2±11.6) vs (68.6±6.4)歲、文化程度(高中/初中：46/44 vs 47/43例)、合并疾病(32 vs 32例)差異無統計學意義(P>0.05)〕。納入標準：(1)經影像學、心電圖及臨床確診的非瓣膜病性心房顫動者；(2)持續性心房顫動者；(3)永久性心房顫動者；(4)CHA2DS2-VASC評分≥2分；(5)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)出血傾向(血小板減少)者；(2)嚴重肝功能不全及肝硬化；(3)未經治療不能控制的高壓者；(4)最近有顱內出血者；(5)有跌倒傾向者；(6)中樞神經系統或眼部手術者；(7)嚴重消化性潰瘍患者；(8)憩室病或腫瘤者；(9)感染性心內膜炎者；(10)陣發性房顫者；(11)風濕性心臟病、瓣膜病性心房顫動患者；(12)癡呆、精神病、酗酒及其他無法滿意的依從劑量指示及無法安全進行抗凝治療者。

1.2治療方法 兩組治療前均未使用華法林鈉，對照組給予常規的臨床治療，研究組在對照組基礎上，有臨床藥師參與，對患者及醫師進行有關華法林鈉抗凝的知識宣傳、健康教育及藥物咨詢等藥學服務。定期開展培訓講座，內容包括華法林鈉應用的必要性、INR監測、華法林起效時間、劑量調整、與合并用藥的相互作用、食物對華法林的影響；隨時解答醫師和患者提出的與藥物相關的問題；制作華法林鈉相關知識的宣傳單頁，發放給醫師和患者。

1.3檢測指標 分別記錄兩組住院期間(療程2 w)華法林鈉使用率、INR達標時間及不良反應發生情況。并于患者出院后1、2、3、4、5個月門診復查INR數值，使用自制調查表對患者不良反應的發生情況、合并用藥情況、飲食控制情況進行隨訪。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1兩組華法林鈉使用率和INR 2 w達標率比較 研究組華法林鈉使用率、INR 2 w達標率〔78例(86.7%)、32例(35.6%)〕明顯高于對照組〔56例(62.2%)、12例(13.3%)，χ2=28.470、30.228，均P<0.01〕。

2.2兩組復診時INR比較 兩組1～5個月復診時INR差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組INR平均值較平穩，對照組波動較大，見表1。

2.3兩組不良反應發生情況比較 研究組出血不良反應發生率及栓塞性疾病發生率〔1例(1.11%)、0例〕明顯少于對照組 〔4例(4.44%)、5例(5.56%)，χ2=77.689、76.052，均P<0.05〕。研究組1例鼻出血，經及時局部處理，很快止血；對照組1例腦出血，1例消化道出血，2例牙齦出血；5例栓塞中有3例腦卒中、2例肺栓塞。

表1 兩組1～5個月復診時INR比較

3 討 論

華法林鈉為外消旋化合物，其兩個對映體均由細胞色素P450(CYP)酶代謝，活性較好的S-華法林鈉主要由CYP2C9代謝，而活性較差的R-華法林鈉由CYP3A4和CYP1A2代謝〔5，6〕。因此，經CYP2C9代謝的藥物，肝藥酶誘導劑或抑制劑均會對華法林的抗凝作用起到一定影響。高度可能增強華法林鈉抗凝作用的藥物有：環丙沙星、復方新諾明、紅霉素、氟康唑、異煙肼、伏立康唑、胺碘酮、地爾硫卓、非諾貝特、普羅帕酮、保泰松、舍曲林、甲氰咪胍、奧美拉唑、龜苓膏、合成代謝類固醇等；高度可能抑制華法林鈉抗凝作用的藥物有：灰黃霉素、利巴韋林、利福平、消膽胺、美沙拉嗪〔5，7,8〕。還有些食物對華法林鈉的抗凝效果也有極大影響，高度可能增強華法林鈉抗凝作用的食物有酒精、魚油、芒果；高度可能抑制華法林鈉抗凝作用的食物有含大量維生素K的綠葉蔬菜，菠菜、油菜、甘藍等〔5，7,8〕。患者的遺傳性變型，尤其是CYP2C9、VKORC1的變異對華法林鈉藥理作用的發揮也有一定影響〔9～11〕。降低腦卒中的發生率，同時減少出血不良反應的發生，是心房顫動患者抗凝治療的理想目標。臨床藥師對患者、家屬、醫生進行華法林鈉的相關知識進行培訓，讓其了解華法林鈉的藥理作用、不良反應、藥物之間相互作用、食物對華法林鈉抗凝作用的影響，并制作成紙質材料，讓患者留存，以便需要時查閱。

在患者住院期間協助醫生為患者制定個體化治療方案，從小劑量開始，1～3 mg每日口服，根據患者的個體情況選擇起始劑量。建議加強INR的監測，從用藥后3 d開始監測，之后每2 d監測INR，直至達2.0～3.0并維持2 d，之后根據INR結果的穩定性，數天至1 w監測1次，出院后每個月監測1次。治療過程中若連續監測INR超過目標范圍，劑量按照5%～20%調整，調整后注意加強監測INR。

治療過程中臨床藥師關注患者的不良反應發生情況，對照組對INR的監測頻率不適宜，醫師按照一直以來的習慣用藥后1 w才開始監測，未達到目標值時頻率太少，3 d監測1次，不能很好地掌握INR的變化情況；患者不了解食物對華法林鈉抗凝作用的影響，飲食結構不穩定，不知道合并用藥與華法林的相互作用，造成INR值波動很大，容易造成出血。另外，消化道出血的患者本身有慢性胃炎，住院期間加用質子泵抑制劑進行保護，但患者出院后質子泵抑制劑服完，未及時續藥，未禁酒，于飲酒后發生消化道出血。

本文結果提示，心房顫動患者不用華法林鈉抗凝治療的后果非常嚴重，充分證明心房顫動患者栓塞性疾病的高風險性和應用華法林鈉抗凝治療的必要性，與多個研究結果一致〔12～14〕。

綜上，臨床藥師在心房顫動患者華法林鈉抗凝治療中發揮重要作用，通過細致的指導、宣教，醫師及患者對華法林鈉的相關知識增加，提高患者的依從性，促進了華法林鈉的合理應用，減少心房顫動患者腦卒中等栓塞性疾病的發生，且使患者INR保持相對穩定，降低了出血風險，減少了不良反應的發生，提高心房顫動患者的治療水平。