乳腺癌患者術后勞動能力與手術因素的相關性

丁宇 翟怡 胡瑋 徐衍賓

(淄博市中心醫院 1乳腺甲狀腺外科，山東 淄博 255036；2腫瘤科)

乳腺癌發病率呈逐年增高趨勢，其治療遵循手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療、中西醫結合治療等綜合治療原則，目前治療方法已經相對固定、成熟，治療效果也相當滿意，無病生存率較其他惡性腫瘤高〔1,2〕。但乳腺癌根治術術后并發癥影響患者生存質量及勞動能力〔3〕。本研究將對影響患者預后效果的因素進行分析，并創新性地從乳腺和腋窩的應用解剖學角度觀察手術因素與術后并發癥及勞動能力的相關性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2012年1～6月淄博市中醫心醫院收治的168例乳腺癌患者臨床資料。納入標準：(1)患者臨床資料完備無缺失；(2)患者未合并其他部位惡性腫瘤或嚴重心腦血管疾病；(3)患者依從性良好且能夠完成隨訪工作。整個研究過程均在患者知情并同意下進行，經我院倫理委員會批準實施。患者均為女性，年齡23～78〔平均年齡(38.14±5.19)〕歲，中位年齡34歲，病理檢測顯示，入組168例乳腺癌患者中三陰性乳腺癌患者49例(29.17%)，非三陰性乳腺癌患者119例(70.86%)。

1.2方法 患者均采取保留胸大、小肌乳腺癌改良根治術(Auchincloss手術)，術后根據病理科檢測結果及疾病分期等因素進行相應的放化療治療，化療方案以蒽環類藥物為基礎并聯合紫杉醇類藥物，有淋巴結轉移超過2～4枚者同時采取放射治療，病理檢測為激素受體陽性的乳腺癌患者采取內分泌治療。患者術后隨訪采取定期門診復查方式結合電話隨訪或家訪方式進行，觀察患者預后效果、是否有局部腫瘤復發或向遠處轉移等癥狀、是否出現死亡等，隨訪時間為3年。局部腫瘤復發指組織學及臨床檢測顯示患者患側胸壁復發或區域淋巴結復發，向遠處轉移指影像學及臨床檢測顯示患者有遠處轉移的病灶。

1.3觀察指標 收集入組患者病歷資料，一般臨床資料主要包括年齡、體重指數(BMI)、是否絕經、吸煙史、飲酒史、家族史及支氣管炎、高血壓、糖尿病、冠心病等，同時收集患者病理類型、腫瘤大小、淋巴結狀況、疾病分期、人表皮生長因子受體(HER)2表達、激素受體表達、術后放化療、內分泌治療等圍術期指標，對上述因素進行統計分析，明確乳腺癌患者預后危險因素。從乳腺和腋窩的應用解剖學角度，觀察腋窩淋巴結清掃總數、保留胸長神經、胸背神經、肋間臂神經、上胸肌神經、中胸肌神經、下胸肌神經、保留胸背血管的前鋸肌支及清掃胸背血管外側淋巴結等手術因素與術后并發癥的關系，統計顯示患者術后并發癥主要為皮下積液、上肢水腫及肩關節功能障礙。觀察其術后勞動能力，確定乳腺癌患者術后勞動能力與手術因素的相關性，患者勞動能力的評價通過上肢功能測量儀進行，通過測定患肢外展、上舉及肩關節的活動度評價患者勞動能力。評價分為優、良、差3個等級，優：指患者外展151°～180°，上舉高度與術前差距≤5 cm，肩關節活動度271°～360°；良：指患者外展100°～150°，上舉高度與術前差距6～10 cm，肩關節活動度180°～270°；差：指患者外展<100°，上舉高度與術前差距>10 cm，肩關節活動度<180°。

1.4統計學方法 應用SPSS11.5軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1患者預后情況 154例(91.67%)預后良好，14例(8.33%)預后不良，其中局部腫瘤復發3例(1.79%)，腫瘤細胞向遠處轉移5例(2.98%)，其他預后不良6例(3.57%)，隨訪期間死亡2例(1.19%)。術后并發癥26例(15.48%)，其中皮下積液12例(7.14%)、上肢水腫10例(5.95%)中包括一般性水腫8例(%)及頑固性水腫2例(%)、肩關節功能障礙4例(2.38%)。勞動能力優113例(67.26%)，良29例(17.26%)，差26例(15.48%)。

2.2不同預后患者一般臨床資料比較 年齡≥40歲、具有家族乳腺癌史是患者預后不良顯著影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3不同預后患者圍術期資料比較 浸潤性導管癌、腫瘤≥5 cm、淋巴結轉移、疾病Ⅲ期、HER2表達陽性均是患者預后不良的顯著相關因素(P<0.05)，見表2。

表1 不同預后患者一般臨床資料比較(n)

表2 不同預后患者圍術期資料比較(n)

2.4乳腺癌預后不良的獨立相關因素分析 年齡≥40歲、具有乳腺癌家族史、浸潤性導管癌、腫瘤大小≥5 cm、淋巴結轉移、疾病Ⅲ期、HER2表達陽性是影響乳腺癌患者預后情況的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 乳腺癌預后的獨立相關因素分析

2.5解剖學角度分析乳腺癌患者出現術后并發癥的影響因素 并發癥發生例數分別為：腋窩淋巴結清掃總數<15個3例，≥15個23例；保留胸長神經：是4例，否22例；保留胸背神經是6例，否20例；保留肋間臂神經是5例，否21例；保留上胸肌神經是12例，否14例；保留中胸肌神經是3例，23例；保留下胸肌神經是13例，否13例；保留胸背血管的前鋸肌支是6例，否20例，清掃胸背血管外側淋巴結是21例，否5例。腋窩淋巴結清掃總數、是否保留胸長神經、胸背神經、肋間臂神經、中胸肌神經、胸背血管的前鋸肌支，清掃胸背血管外側淋巴結均是患者術后出現并發癥的相關因素(均P<0.05)。

2.6乳腺癌術后并發癥的獨立相關因素分析 腋窩淋巴結清掃總數≥15個，未保留胸長神經、胸背神經、肋間臂神經、中胸肌神經、胸背血管的前鋸肌支及不清掃胸背血管外側淋巴結是患者出現術后并發癥的獨立危險因素(均P<0.05)，見表4。

2.7乳腺癌術后勞動能力差的獨立相關因素分析 未保留胸長神經、胸背神經及肋間臂神經是患者術后勞動能力差的獨立危險因素(均P<0.05)，見表5。

表4 乳腺癌術后并發癥獨立相關因素分析

表5 乳腺癌術后勞動能力獨立相關因素分析

3 討 論

研究表明，全球乳腺癌新增病例增長速度已達150萬/年〔4，5〕。研究證實乳腺癌是一種全身性病變導致的疾病，化療可通過全身性藥物來消滅患者體內殘存的惡性腫瘤細胞〔6，7〕；術后放療是防止出現術后局部復發的重要方法，放療范圍通常為乳腺及區域淋巴結的引流區，患者術后應盡早開始接受放射治療，從而提高對腫瘤的局部控制率及遠期生存率〔8，9〕；內分泌治療能抑制和阻斷激素與受體的結合，通過降低患者體內雌激素水平達到抑制腫瘤細胞增殖的目的，內分泌治療受患者年齡、絕經情況、腫瘤大小及淋巴結轉移情況的影響較小，對大部分患者均有明顯的治療效果，能有效抑制腫瘤復發，降低死亡率〔10，11〕。

研究發現，由于手術切除范圍較大，對組織損傷較為嚴重，患者術后易出現上肢水腫及患肢功能障礙等并發癥，影響患者正常工作和生活〔12〕。乳腺癌患者術后出現上肢水腫主要由于手術過程中對腋窩淋巴結的清理阻礙了淋巴液的正常循環，患者上肢淋巴液引流不充分，導致血漿中蛋白濃度升高，血漿膠體滲透壓升高導致毛細血管內外側的滲透壓差增大，進而引起毛細血管內液體滲出，最終形成組織水腫〔13～15〕。有研究指出，是否清掃腋窩淋巴結是乳腺癌患者術后上肢功能恢復的重要因素，部分患者因前哨淋巴結檢測為陰性而在手術過程中未對腋窩淋巴結進行清掃，患者術后上肢功能障礙及淋巴水腫的癥狀明顯減輕，清掃腋窩淋巴結還易導致腋窩區域皮膚出現粘連，影響肩關節活動能力〔16～18〕。Hamy等〔19～21〕研究指出，術中接受腋窩淋巴結清掃的患者中超過六成術后出現不同程度的肩關節活動障礙，患者上肢淋巴回流受阻從而引發肩損傷、肌力減退及疼痛麻木等并發癥，肩部活動障礙還將導致患者上肢活動能力下降，上肢活動減少會加重上肢的淋巴水腫，形成惡性循環。此外，腋窩淋巴結清掃還會影響肋間臂神經、胸長神經及胸背神經的保留，肋間臂神經屬感覺神經，由胸小肌發出，負責支配腋窩后方、上臂內后側及側胸壁皮膚的感覺，胸長神經起自臂叢，沿胸側壁下行分布于前鋸肌，支配前鋸肌運動，胸背神經起自臂叢，沿腋窩后壁行向外下方至背闊肌，支配背闊肌運動〔22～24〕。清掃腋窩淋巴結時保留肋間臂神經、胸長神經及胸背神經不利于腋窩下脂肪及淋巴組織的清掃，導致部分脂肪和淋巴組織的殘留，增加患者術后腫瘤復發及向遠處轉移的危險，故清掃腋窩淋巴結時常將其一并切除，研究發現，切除肋間臂神經、胸長神經及胸背神經將導致患者術后出現皮膚疼痛、麻木、酸脹感及燒灼感強烈等并發癥，造成患者長期性的上肢功能障礙并導致胸部肌肉萎縮癱瘓，嚴重影響患者心理健康及生活質量〔25～27〕。胸背血管外側淋巴結轉移率較低，不建議將其納入常規清掃范圍，若影像學檢查顯示該部位淋巴結有轉移可能性或術中觸及該部位淋巴結出現腫大時，可對其進行清掃。術中肋間臂神經、胸長神經及胸背神經的保留，尤其是中胸肌神經的保留不僅能有效降低胸大肌的萎縮程度，最大程度保證胸部的美觀，還能有效緩解上肢功能障礙〔28，29〕。此外，術后科學的功能訓練，能有效促進全身血液循環及淋巴液的回流，降低患者組織水腫程度，促進臂部及胸部肌肉、肩關節功能的恢復，提高患者術后生活質量及勞動能力〔30〕。

綜上，控制腋窩淋巴結清掃總數，保留胸長神經、胸背神經、肋間臂神經、中胸肌神經及胸背血管的前鋸肌支，不清掃胸背血管外側淋巴結能有效減少患者術后并發癥，且與患者術后勞動能力有關，術后應科學地進行功能訓練，緩解上肢功能障礙，提高患者術后生活質量及勞動能力。