神經內鏡結合腦立體定位膜在高血壓腦出血手術中的應用

廖佳奇 許金仙 涂勇 溫小華 劉翰文 康天保

(1贛州市立醫院神經外科，江西 贛州 341000；2贛南醫學院護理學院)

高血壓腦出血是中老年人常見疾病之一，具有很高的致死率和致殘率。隨著微侵襲神經外科技術的發展，利用神經內鏡治療高血壓腦內血腫已成為腦出血外科治療的重要手段〔1～3〕。然而，不同患者腦內血腫的部位、形狀、大小及深度有所不同，神經內鏡微創手術的骨孔位置和手術入路也不同。因此，如何精準地找到骨孔位置和選擇合適的手術入路是微創治療腦內血腫的關鍵。

1 資料與方法

1.1一般資料 贛州市立醫院2015年1月至2017年1月利用神經內鏡結合腦立體定位膜行高血壓腦出血腦內血腫清除術的患者30例，均有高血壓病史多年，入院后均通過CT確診為腦出血，診斷符合中華醫學會全國腦血管病學術會議制定的腦血管疾病高血壓腦出血的診斷要點。納入標準：經頭顱CT檢查腦內血腫量幕上>30 ml，幕下>10 ml；患者發病距手術時間4～24 h；有完整的診治及隨訪資料。排除標準：排除伴有嚴重的全身系統疾病(如心、肝、肺、腎嚴重功能不全)及凝血功能異常的患者，排除伴有腫瘤、血管畸形及動脈瘤的患者及出現腦疝癥狀的患者。男16例，女14例，平均年齡(63.3±7.5)歲，平均血腫體積(40.56±9.74)cm3；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)：10～15分11例，7～9分12例，5～6分7例；其中11例為基底節區腦出血，6例為丘腦出血，10例為額顳頂枕葉腦出血，3例為小腦出血。同期單純使用神經內鏡治療高血壓腦出血28例(對照組)，男15例，女13例，平均年齡(62.8±9.1)歲，平均血腫體積(41.18±8.52)cm3；術前GCS評分：10～15分10例，7～9分11例，5～6分7例；其中11例為基底節區腦出血，5例為丘腦出血，9例為額顳頂枕葉腦出血，3例為小腦出血。兩組術前一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過贛州市立醫院倫理委員會批準并征得患者或其家屬知情同意簽字。

1.2腦立體定位膜的制作 (1)將金屬暗扣的子扣(直徑為8 mm)咬去突出部分并整齊地固定于13 cm×8 cm的長方形膠布上。(2)將無放射偽影的Marker整齊地排放于13 cm×8 cm的長方形膠布上，該腦立體定位膜是我科自行研制并獲得國家專利的產品(專利號：ZL032762089)，見圖1，列距2 cm，行距1 cm。本研究使用腦立體定位膜成品。

A：腦立體定位膜的設計(大圓圈內貼放金屬暗扣的子扣或Marker)；B：腦立體定位膜成品〔已批量生產，醫療器械注冊號：贛市藥械(準)字2010第1000003號〕圖1 腦立體定位膜

1.3手術方法 實驗組(圖2)：術前剃頭后將腦立體定位膜貼于血腫側頭皮上，行螺旋CT定位掃描后Marker和血腫同時在CT膠片上顯影，根據血腫量最多的CT層面和血腫中心距顱骨內板最近處并兼顧血腫縱軸方向作為顱骨鉆孔的位置。標記骨孔的同時，盡量避開皮層的重要功能區。手術中以骨孔為中心作4 cm的頭皮切口，用撐開器撐開頭皮，顱鉆鉆孔一枚，擴大骨孔至2 cm，“十字”切開硬腦膜，用腦針穿刺明確血腫位置，將直徑為12 mm的一次性使用咽拭子管剪去頭端保留合適的長度(自制套管)并放入導尿管球囊至頭端充氣，然后沿穿刺方向將制作好的一次性使用咽拭子管插入血腫腔，到達血腫腔后放氣并將導尿管抽出，助手輔助固定一次性使用咽拭子管，術者持直徑為4 mm的0度或30度觀察鏡(STORZ)及顯微吸引器通過自制套管進入血腫腔，并在內鏡良好照明和清晰的圖像下清除血腫。在手術過程中，自制套管的方向與深度可做一定范圍內的調整以便清除各個角落的血腫。如遇活動性出血，助手持內鏡，術者左手持吸引器，右手持雙極電凝或單極電凝進行“雙手”操作止血。血腫清除后一邊退出自制套管，一邊在血腫腔四周敷上止血紗塊，直到自制套管完全退出。觀察血腫腔無出血、沖洗液清亮后血腫腔放置引流管，縫合硬腦膜，分層縫合頭皮切口。

對照組：術前對患者行CT檢查，根據CT圖像定位線及顱骨標志，找出最大血腫層面的體表投影面，根據經驗取該層面標記好的血腫中心點距顱骨內板最近處并兼顧血腫縱軸方向為顱骨鉆孔的位置。在設計骨孔時，應避開皮質重要功能區。余手術過程同實驗組。

1.4術后處理 手術后立即復查CT，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，并嚴格控制血壓，予適度脫水、預防應激性潰瘍、維持水電解質和酸堿平衡及營養支持等綜合治療。手術72 h再次復查顱腦CT，血腫量不增加者拔除血腫腔引流管。手術后3個月隨訪。

1.5觀察指標和療效評價 包括手術時間(從切開皮膚到皮膚縫合完畢的時間)，術中失血量(吸引器吸出量減去沖洗液量)，術后血腫清除率(手術后第一次復查CT時計算)。根據Barthel指數評分評價日常生活能力：正?？偡?00分，60～99分為輕度功能障礙，生活基本自理；59～40分為中度功能障礙，生活需要幫助；39～20分為重度功能障礙，生活依賴明顯；<20分為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數評分≥40分為預后良好，<40分為預后不良。

1.6統計學方法 應用SPSS17.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

A.手術前CT的最大層面，白色箭頭為手術路徑(額部數起的第三個大Marker位置為顱骨鉆孔的頭皮位置)；B.手術前螺旋CT定位片，找到血腫最大層面定位線，額部數起的第三個大Marker位置為顱骨鉆孔位置(黑點位置)；C.手術完成后復查CT(黑色箭頭為引流管)圖2 手術前后頭顱CT

2 結 果

實驗組手術時間為(78.4±22.2)min，對照組為(83.0±23.8)min，兩組比較差異無統計學意義(t=-0.76，P>0.05)。實驗組術中出血量為(88.4±27.0)ml，對照組為(94.0±31.5)ml，兩組比較差異無統計學意義(t=-0.73，P>0.05)。實驗組血腫清除率為(87.6±7.8)%，對照組為(79.6±13.0)%，實驗組明顯優于對照組(t=-2.30，P<0.05)。術后3個月隨訪，實驗組死亡1例，對照組死亡2例，死亡患者均為高齡患者且術前GCS評分均低，術后合并肺部感染及消化道應激性潰瘍出血導致多臟器衰竭死亡。存活者3個月時日常生活能力Barthel指數評分：實驗組輕度功能障礙14例，中度功能障礙9例，重度功能障礙6例；對照組輕度功能障礙8例，中度功能障礙6例，重度功能障礙12例；實驗組預后良好率為76.6%(23/30)，對照組為50.0%(14/28)，差異有統計學意義(χ2=-2.09,P<0.05)。

3 討 論

隨著微侵襲神經外科技術的發展，神經內鏡技術因其創傷小且可視化已成為神經外科的重要手術方法〔4〕。Auer等〔5〕在1985年報道首次應用6 mm神經內鏡清除腦內血腫，取得滿意療效。經過30年的發展，越來越多的神經中心開始應用內鏡清除腦內血腫。然而，不同患者腦內血腫的部位、形狀、大小及深度有所不同，并且使用神經內鏡手術時導管鞘一般是垂直腦組織進入血腫腔，所以每個患者所需神經內鏡微創手術的骨孔位置也不盡相同。因此，準確定位手術的骨孔位置是內鏡微創手術成功及減少手術并發癥的前提〔6〕。神經內鏡手術結合神經影像導航系統或立體定向技術可對病灶精確定位并設計最佳手術入路〔7～9〕。然而神經導航系統和立體定向架安裝操作繁瑣、費時費力；另外，我國醫療資源不均衡，基層醫院甚至中西部部分中型醫院缺乏必要的設備。因此，尋找一種既精確可靠又費用低廉的定位方法已成為神經內鏡微創治療高血壓腦出血手術需要探索的重要課題。

神經內鏡治療高血壓腦出血具有開顱方式微創、手術照明良好、工作通道內清除血腫方便并能直視下止血等特性。在對照組，術者主要根據腦出血CT掃描結果，憑借醫師解剖學基礎和經驗確定腦內血腫的大概位置及其與周圍結構的關系，存在一定的定位偏差；進入血腫腔后，內鏡不能完全到達血腫中心而影響手術操作；當血腫量較大或血腫形狀不規則時，隨著血腫逐漸被吸除，術者需要改變更大的通道方向以達到血腫的邊緣，因而加重了腦組織的損傷或部分血腫死角不能被完全清除。在實驗組，行CT定位掃描后Marker和血腫同時在CT膠片上顯影，術者根據血腫中心位置和Marker的標志定位骨孔，定位偏差一般不超過5 mm，且無安裝立體定向架和進行導航注冊步驟，定位更加準確且簡單方便，避免了更多的腦組織損傷并增加血腫清除率。

使用神經內鏡結合腦立體定位膜行高血壓腦出血微創清除術手術時間短，術中出血量少。然而本組研究仍有少量病例首次血腫清除率不是很滿意，且為早期的手術患者，我們認為主要原因是手術入路的選擇欠佳及CT檢查過程中頭皮的移位所致，為提高定位精度及血腫清除率并減少并發癥，我們總結的經驗是：(1) 血腫量偏大病例因更換導管鞘及內鏡方向后仍難以達到部分血腫邊緣，手術時可稍擴大骨窗以利于工作通道方向的改變。(2)當血腫呈長條形時，宜選擇血腫的縱軸方向與顱骨的交點作為顱骨鉆孔的位置，這樣可以盡量少改變工作通道的方向，從而減少腦組織的損傷并增加血腫清除率。(3)體位變化或腦立體定位膜受壓會導致頭皮移動而影響定位的準確性，尤其是頭皮較厚的枕部，故CT檢查時患者的體位盡量和手術體位一致，檢查后使用螺旋CT重建正位圖像，檢查和手術時都要避免腦立體定位膜與周圍接觸。(4)沒有腦立體定位膜的單位可使用金屬暗扣的子扣和長方形膠布制作，因金屬暗扣小而薄，CT上的偽影小，不會影響血腫觀察和定位，咬去暗扣中間的突出部分效果會更好。(5)可根據血腫的深度制作一次性使用咽拭子管，盡量縮短其長度，以利于內鏡、吸引器及止血設備操作。

高血壓腦出血診治主要在基層醫院，如甘肅省主要分布在縣級及地區級醫院〔10〕。神經內鏡雖然已經成為高血壓腦出血外科治療的重要手段，但這種治療手段仍沒有在國內醫院廣泛推廣，究其原因作者認為是許多基層醫院甚至中西部部分中型醫院缺乏必要的設備(如神經內鏡設備及精確定位設施)。本組病例使用的神經內鏡觀察鏡可以用耳內鏡、鼻內鏡或骨關節鏡替換，腦定位膜及導管鞘可以自己制作，故神經內鏡結合腦立體定位膜行高血壓腦出血手術可在基層醫院使用。

神經內鏡下清除腦內血腫創傷小、手術時間短，腦立體定位膜定位精確可靠，使用方便，神經內鏡結合腦立體定位膜為高血壓腦出血微創手術治療提供了安全有效的方法。