居家失能老人主要照顧者虐待傾向及其原因

袁樂欣 林婷婷 楚翠蘭 周英

(1廣州醫科大學護理學院，廣東 廣州 510182；2廣州衛生職業技術學院)

截至2016年9月有5%～9%老年人在家中遭受過某種形式的虐待〔1〕，而我國家庭內老年人受虐待發生率為13.3%，精神虐待和疏于照料是老年人遭受的兩種最主要的虐待類型〔2〕。虐待傾向是指在居家養老中主要照顧者意欲以作為或不作為的方式，造成對失能老人的傷害〔3〕，具體形式包括身體虐待、精神虐待、物質虐待、疏于照料、性虐待。本研究擬了解居家失能老人主要照顧者的虐待傾向，并通過照顧者的真實體驗，探討虐待傾向發生的原因。

1 對象與方法

1.1對象 采取目的抽樣法選取2016年12月至2017年1月廣州市某區15名失能老人的主要照顧者進行訪談。納入標準：①照顧的對象年齡≥60歲，按照日常生活活動能力(ADL)量表評定后存在不同程度失能的老年人，且失能時長≥1個月；②為失能老人的主要照顧者，照顧時間≥40 h/w；③照顧者既往無精神病史及認知功能障礙；④同意受訪。受訪者和失能老人的一般資料見表1。在15名受訪者中有7人為失能老人的配偶，5人為職業陪護，3人為女兒、媳婦或女婿。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用質性研究方法。樣本量按照“飽和原則”即樣本量以受訪者的資料重復出現，且資料分析不再呈現新主題為標準〔4〕。

1.2.2研究工具 研究者以半結構式訪談提綱為指導。內容包括：“您對照顧失能老人有什么感受？”“照顧失能老人您最大的困難是什么，如何解決？”“當老人不配合您的照護工作時，你的感受如何？有無情緒失控的時候？如偶爾有過無意識的責備、推拉、敲擊、約束老人，或強迫老人做他/她不愿意做的事情，如強迫老人進食等。”“你是否不愿意老人單獨會見來訪的家人或醫護人員等？為什么？”“因照顧失能老人太困難了，你有無偶爾說出令老人感到不被尊重的言語？”“你有無因太忙或心情不好，不搭理老人，不與其聊天，對老人的話聽而不聞？”“失能老人出現了口腔黏膜干燥、身體異味、體重減輕、皮膚淤青、勒痕、跌倒或骨折、壓力性潰瘍嗎？”“如果您是老人的至親，老人的房產、存款等財物有無必要按照老人的意愿預先做好安排？”“您的家人或朋友對您照顧失能老人的看法是怎樣的？”等24條問題。

1.2.3資料收集 通過一對一深度訪談方法收集資料。在社區護士幫助下，預約訪談的時間和地點。訪談前，簽署知情同意書；事先征得受訪者同意進行全程錄音。訪談個案在行文時以編號顯示。訪談時間35～45 min，研究者在訪談過程中采用統一指導語及半結構訪談提綱，認真記錄其言語及非言語信息(如表情、姿勢、動作、語速、語調等)。

1.2.4分析資料 訪談結束后，研究者當天將訪談錄音等資料轉化為文字，并分類編碼歸納。

1.2.5評定標準 自覺健康狀況：良好是指沒有慢性疾病，一般是指有1種慢性疾病，較差是指有2種或以上的慢性疾病。失能程度用Barthel指數量表測評，按0～40分為重度失能，41～60分為中度失能，61～99分為輕度失能。

1.3統計學方法 運用Colaizzi的現象學資料分析法對資料進行反復閱讀，分析，推理和提煉主題。

表1 受訪者與失能老人的一般資料

2 結 果

2.1主題一：虐待傾向。

2.1.1精神虐待 出現此虐待傾向的個案中，主要照顧者的應對方式與失能老人的失態行為、性格剛烈、脾氣暴躁有關。他們一般會使用警告或恐嚇性的語言，均表示“像教育小孩那樣”，但基本反映，說了這些話語之后，失能老人會配合照護工作。較少出現虐待傾向的個案中，被照顧的一般是性格比較溫和，沉默寡言或不與照顧者對話的失能老人。

2.1.2身體虐待 本研究中暫未發現身體虐待傾向個案。

2.1.3物質虐待 由于本研究的受訪者包括職業陪護和失能老人的親屬，職業陪護對老人經濟決策權問題的回答為“不清楚”，而主要照顧者為親屬的，尚未發現經濟上的剝奪。

2.1.4疏于照料 15位失能老人中，7人有口腔黏膜干燥；6人情緒不穩定，如發脾氣，抑郁、孤僻等；2人有壓力性潰瘍和體重減輕；10人曾經跌倒。

2.2主題二：照顧任務繁重

2.2.1軀體健康水平下降 表1顯示，主要照顧者為配偶者，年紀達到69～95歲，自覺身體狀況一般，他們多伴有1種及以上的慢性疾病，在照顧失能老人的同時，也要照顧自己。職業陪護的照顧者則夜間睡眠較差。

2.2.2缺乏疾病相關知識及照顧技巧 老人由于腦血管疾病、老年性癡呆、冠心病、糖尿病及高齡老化等而失能，老年人慢性病共病高發，因此，對照顧失能老人的照顧技巧和知識儲備要求高，而受訪者均未參加過養老護理知識與技能培訓，未獲得養老護理員資格證，增加了照顧失能老人的風險和困難。

2.3主題三：情感負擔過重，自我價值感低

2.3.1盡心盡責照顧老人 無論是職業陪護，還是親屬，他們中的絕大多數照顧老人的態度是積極的。職業陪護把失能老人當成是自己的父母親，希望能照顧好老人；主要照顧者為配偶的，因多年夫妻之情，相濡以沫，雖然日夜照料操勞對方令其疲憊不堪，但仍然堅持給予力所能及的照護。

2.3.2擔心失能情況加重 親屬照顧者擔憂老人的病情，職業陪護也因與老人關系親近，產生憐憫心。

2.3.3自我價值感低 照顧者對老人的照料，有時候得不到情感的回報或老人的理解，使照顧者非常自責和懊惱。

2.4主題四：缺乏社交活動和尋求社會支援的途徑

2.4.1社交活動和自由受到影響 照顧居家失能老人，照顧者的正常社交生活被擾亂，基本沒有娛樂或與親朋好友團聚。

2.4.2缺乏尋求社會支援的途徑 親屬照顧者，紛紛表示需要尋求社會援助，特別是居住在老城區的受訪者，但他們對尋求社會支持的途徑不清晰。而職業陪護在這方面需求較少，這可能與職業陪護與失能老人是雇傭關系，且照顧經驗較多有關。

3 討 論

本次接受采訪的照顧者，對失能老人的虐待傾向以使用恐嚇或警告性的語言為主，沒有進行敲擊、約束等對身體損害大的虐待行為，且樣本中暫未發現照顧者對失能老人經濟方面的剝奪。從疏于照料的虐待傾向中，在失能老人身上以發現口腔黏膜干燥、情緒不穩定，如抑郁、自我封閉、煩躁不安等及近2年有跌倒的情況為主，這與胡洋〔5〕調查2 000多位老年人各類型虐待發生率從高到低依次為情感虐待(27.3%)、疏于照顧(15.8%)、身體虐待(4.9%)和經濟剝削(1.95%)相似。在談及老人口腔黏膜干燥時，受訪者大多表示老人飲水量少，沒主動提及口渴，一般依賴三餐中的湯或粥來補充水分，而自身也較少額外提供飲水。這可能與照顧者的口腔保護意識和行為不強，疏于照料有關〔6,7〕。對于跌倒情況來說，受訪者大部分表示在老人不能獨立行走之后更加關注老人跌倒問題，但在照顧的過程中，會由于自身體力不足或用力不當，以及老人經常坐著打瞌睡而發生跌倒事件〔8〕。受訪者普遍表示失能老人的情緒較為低落，這是否是因照顧者的虐待傾向造成的尚待進一步研究。

失能老人的主要照顧者缺乏老年護理專業培訓，承擔著繁重的照料任務，體力精力消耗大，頻受老人不良情緒的影響容易引發負性情緒，在缺乏必要的照顧技能和社會支持的情況下，可能將心理壓力轉化為虐待行為予以釋放；有的照顧者因尊老愛老的意識弱化而虐待老人；老人與照顧者之間缺少“互惠”的社交互動，可能使照顧者成為虐待者。日夜照顧失能老人減少了照顧者的正常社交活動，而親屬照顧者缺乏尋求社會相關支持的途徑，較難緩解照顧者壓力〔9,10〕。可見，政府及失能老人家庭應關注照顧者存在的問題，如幫助減輕其照顧負擔，避免虐待行為發生。

隨著“9064”養老模式的提出，即90% 的老人居家養老，6%的老人社區養老，4% 的老人機構養老，社區和居家養老是絕大多數老年人的選擇。而失能老人的居家環境與醫療機構的照護相差甚遠，且布局不一，是失能老人的主要活動場所，也是意外發生率最高的場所，如跌倒，墜床，燙傷、壓瘡、誤吸等〔11〕。居家環境適老化，能減少跌倒的發生率，提高居家環境的利用率和節約照顧成本〔12,13〕。因此，建議社區護士和專業的住宅改造人員上門為失能老人的居家環境進行評估和因地制宜的修整，如采光、地面防滑、便器設計等，減少失能老人不安全行為的發生，從而減輕照顧者的看護壓力。

失能老人ADL存在不同程度喪失，加之腦血管意外后導致口齒不清或因認知功能障礙影響其需求的表達〔14,15〕，從而不能或不懂得很好地配合照護工作，進一步加劇了照顧者的困難。另外，隨著年齡的增長，老年人的慢性病共病越來越多，在各種疾病的相互影響和失能狀態引起的如肺炎、壓力性潰瘍、深靜脈栓塞、肌肉萎縮等并發癥的風險增加下〔16〕，也時刻考驗照顧者疾病相關知識的存儲量和照護技術的熟練度。因此，提供居家失能老人照顧培訓課程顯得尤為重要。建議由社區衛生服務中心或社區養老機構組織失能老人的主要照顧者學習相關疾病知識和居家照護技能，有條件的社區可提供上門實地教學，密切聯系失能老人的生活狀況，提高照顧者照護能力，從而提升其自我價值。

大多數的失能老人主要照顧者需要24 h陪護老人，缺少社交活動，對社會支援途徑和內容了解較少或不深入。因此，建議社區相關福利機構、醫療機構或居委會，通過電視、網絡、傳單、宣傳小冊等多種途徑，向符合條件的居家失能老人提供喘息服務、日間托老服務等幫助，給予照顧者信息支持、物質支持、情感支持及陪伴支持〔17〕。政府也需要加快出臺相關幫扶政策，建立失能老人長期護理保險制度和社區居家養老服務體系，緩解照顧者的工作負擔。