基諾族老年高血壓患者知曉、治療和控制現狀及影響因素

毛勇 周佳 孫承歡 賴純米 羅家洪 祁秉先 張倩 楚天舒

(昆明醫科大學 1公共衛生學院，云南 昆明 650500；2第二附屬醫院心血管內科)

原發性高血壓是冠心病等動脈硬化性心血管病的主要危險因素。全國居民27萬人營養與健康狀況調查結果顯示，我國60 歲及以上人群高血壓的患病率為49%〔1〕。與 60 歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發生心力衰竭、腦卒中等續發心血管事件的風險顯著升高。老年高血壓試驗匯總分析表明，降壓治療可使腦卒中減少 40%，心血管事件減少 30%〔2〕。但是，我國高血壓人群的知曉率、治療率和控制率較低〔2～7〕，特別是經濟文化發展水平較低的邊遠地區情況尤為嚴重〔2〕。基諾族是我國人口較少民族之一(人口為23 143人〔8〕)，同時又是云南省特有民族，其89.5%(20 730人〔9〕)的人口聚居于地處中緬和中老邊境的云南省西雙版納州景洪市基諾鄉及附近地區，當地主要為山區地帶，經濟文化發展水平較低。為加強基諾族老年人群的高血壓防治工作，本研究旨在了解基諾族老年高血壓患者知曉率、治療率和控制率的現況及影響因素。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1選擇標準 納入標準：(1)基諾族；(2)年齡≥60歲；(2)自愿簽署知情同意書。排除標準：合并精神疾患，無法表達意愿，難以配合者。本課題的研究方案獲得昆明醫科大學醫學倫理委員會的批準。

1.1.2樣本量估計及抽樣結果 根據2010年第六次全國人口普查數據，我國89.5%的基諾族人口(20 730人)居住于西雙版納州景洪市，按9.53%的該市60歲及以上人口比例〔9〕，推算基諾族老年人口約為1 976人，以1∶3的抽樣比進行抽樣，估計樣本量為660人。考慮到10%的無應答率，實際應抽樣本量為726人。2015年8月，采用多階段分層整群抽樣方法抽取調查對象。首先，以經濟發展水平為分層因素，從西雙版納州景洪市基諾鄉及附近地區抽取10個村委會〔巴朵村、八葵村、巴來村、巴飄村、扎呂村(代表經濟發展水平中等地區)；巴來中寨、巴來下寨、新司土村、巴亞新村、巴坡村(代表經濟發展水平較低地區)〕作為調查點；然后，采用整群抽樣方法從每個樣本村中抽取調查對象。共抽取符合選擇標準的調查對象805人，發放并回收問卷805份，合格793份(98.5%)。

1.2方法

1.2.1問卷調查 采用自擬的《基諾族老年人高血壓及其影響因素現況研究》調查問卷，由統一培訓的調查員入戶進行面對面問卷調查。調查內容主要包括：①一般情況：居住地、性別、出生日期、民族、受教育程度、婚姻狀況、職業、醫療負擔和家庭經濟狀況等；②個人生活行為：體力活動、食鹽攝入量、水果蔬菜攝入情況、飲酒和吸煙等；③精神狀況：睡眠質量、焦慮和抑郁；④高血壓、血脂異常和糖尿病史及其服藥情況等。

1.2.2體格檢查 采用指針機械式身高體質量秤測量身高和體重，并計算體重指數(BMI)，參照中國肥胖問題工作組于2001年提出的“中國成人BMI分類的建議”將BMI值分為4組(≥28.0 kg/m2為肥胖、24.0～27.9 kg/m2為超重、18.5～23.9 kg/m2為正常范圍、<18.5 kg/m2為體重過低)；采用軟尺測量腰圍和臀圍，腰圍測量方法是被測者取垂直站立姿勢，雙足分開25～30 cm，體重均勻分配，平穩呼吸，用一個沒有彈性、最小刻度為1 mm的軟尺放在右側腋中線髂骨上緣和第12肋下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚測量；臀圍測量方法是在測量完腰圍后，將軟尺下放至臀部，通過測量臀部的最大周徑。

1.2.3血壓測量 采用定期校準的水銀柱血壓計按照標準方法測量。受試者坐位安靜休息5 min后，測量坐位時的左上臂血壓(左上臂置于心臟水平)，以Korotkoff第1音和消失音確定收縮壓和舒張壓水平。間隔1～2 min再測量，取2次讀數的平均值記錄。若測量結果差值大于5 mmHg以上，再次測量，取3次讀數的平均值記錄。根據1999年世界衛生組織(WHO)/單純性收縮期高血壓(ISH)防治指南〔10〕和《中國高血壓防治指南2010(第三版)》〔2〕推薦的標準，將血壓水平分為高血壓〔在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg為ISH；患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然正常，也診斷為高血壓〕、正常高值(收縮壓120～139 mmHg和(或)舒張壓80～89 mmHg)和正常血壓(收縮壓<120 mmHg和舒張壓<80 mmHg)。

1.2.4相關指標定義 高血壓知曉率=知道自己患有高血壓的人數/調查點高血壓人數×100%；高血壓治療率=已服降壓藥的高血壓人數/調查點高血壓人數×100%；血壓控制率=血壓達標患者數/調查點高血壓人數×100%〔2〕；飲酒指平均每日飲酒量≥1標準杯且持續5年及以上的情況(1標準杯相當于50度白酒25 ml，13度葡萄酒100 ml，3.3度啤酒400 ml)；低鹽飲食指食鹽量<6 g/d；低脂飲食指每周食用含脂肪多食物的天數<3 d；婚姻狀況：在婚指初婚和再婚并處于婚姻狀態；離婚指離婚后獨居；喪偶指喪偶后獨居。

1.2.5質量控制 為避免或控制偏倚，客觀描述和分析基諾族老年人睡眠質量與高血壓的關系，從研究設計、數據收集、錄入和分析等環節入手做好質量控制工作：①嚴格遵照隨機抽樣的要求進行抽樣，確保樣本的隨機性和代表性；②提高研究對象的依從性和受檢率，將無應答率控制在10%以內，控制無應答偏倚；③正確選擇測量工具和檢測方法，遵照國家標準進行現場測量和檢測，控制測量偏倚；④由流行病學教授和心內科主任醫師負責培訓調查員(昆明醫科大學預防醫學和臨床醫學專業本科生)，統一標準、方法和信息收集表，控制調查偏倚；⑤為控制老年人特別是受教育程度較低者認知能力引起的回憶偏倚和報告偏倚，制定了明確、客觀、量化(或等級化)的調查內容，并現場采集健康檔案、診療記錄、體檢記錄等有文字記錄資料；⑥各調查點按標準操作程序展開現場調查，并按統一格式填寫調查表，確保不同地域調查結果的一致性和準確性；⑦調查過程中指派監查員進行現場監督，確保研究方案的內容得到嚴格遵守和資料填寫正確；⑧調查表經現場負責人核實合格后，統一報送質量控制和資料分析小組，由專人檢查和審核后方可用于建立數據庫。

2 結 果

2.1基本情況 平均收縮壓為(132.39±15.71)mmHg，舒張壓為(79.06±9.29)mmHg，檢出高血壓患者310例，患病率為39.1%(95%CI：35.7%～42.5%)。其中，知道自己患有高血壓者173例，知曉率為55.8%(95%CI：50.3%～61.3%)；已服降壓藥者165例，治療率為53.2%(95%CI：47.7%～58.8%)；血壓達標患者97例，控制率為31.3%(95%CI：26.1%～36.5%)，均高于2002年全國居民27萬人營養與健康狀況調查中高血壓患者的知曉率、治療率和控制率(30.2%、24.7%和6.1%)〔2〕，也都高于2005年我國15組人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率(48.4%、38.5%和9.5%，P均<0.05)〔2〕。

2.2人群分布 310例高血壓患者，不論是全人群，還是按性別分組，其知曉率、治療率和控制率均有隨年齡增長而上升的趨勢(Cochran-Armitage趨勢檢驗P均<0.05)。校正年齡因素后，男性高血壓患者的知曉率、治療率和控制率均高于女性(P均<0.05)。見表1。

表1 310例基諾族老年高血壓患者的不同性別、年齡高血壓知曉率、治療率和控制率(%)

Cochran-Armitage趨勢檢驗：1)P<0.05；與女性比較：2)P<0.05

2.3地區分布 經濟發展水平中等地區的高血壓患者知曉率、治療率和控制率(60.6%、58.0%和36.3%)均高于較低地區(47.9%、45.3%和23.1%，χ2=4.807 7、4.742 9和5.896 7，P均<0.05)。

2.4高血壓知曉率影響因素的多水平模型分析 經濟發展水平與血脂異常的跨層交互作用有統計學意義(P<0.05)，組群水平解釋變量經濟發展水平對知曉高血壓的平均效應估計值為0.371 9(經濟發展水平)+1.598 9(經濟發展水平×血脂異常)，個體水平解釋變量血脂異常對知曉高血壓的平均效應估計值為1.259 2(血脂異常)+1.598 9(經濟發展水平×血脂異常)。個體水平協變量年齡、男性和糖尿病對知曉高血壓有正效應(P均<0.05)。在其他變量取值不變的情況下，估計調查對象年齡每增大1歲，其知曉高血壓的可能性平均升高1.119 7倍；男性患者知曉高血壓的可能性約是女性的2.403 4倍；合并糖尿病的患者知曉高血壓的可能性約是未合并者的2.938 2倍，見表2。

2.5高血壓治療率影響因素的多水平模型分析 經濟發展水平與血脂異常的跨層交互作用有統計學意義(P<0.05)，組群水平解釋變量經濟發展水平對治療高血壓的平均效應估計值為0.201 6(經濟發展水平)+1.872 3(經濟發展水平×血脂異常)，個體水平解釋變量血脂異常對治療高血壓的平均效應估計值為1.288 9(血脂異常)+1.872 3(經濟發展水平×血脂異常)。個體水平協變量年齡、男性和糖尿病對治療高血壓有正效應(P均<0.05)。在其他變量取值不變的情況下，估計調查對象年齡每增大1歲，其治療高血壓的可能性平均升高1.136 8倍；男性患者治療高血壓的可能性約是女性的3.253 1倍；合并糖尿病的患者治療高血壓的可能性約是未合并者的3.569 1倍，見表3。

2.6血壓控制率影響因素的多水平模型分析 經濟發展水平與男性的跨層交互作用有統計學意義(P<0.05)，組群水平解釋變量經濟發展水平對血壓控制的平均效應估計值為0.207 9(經濟發展水平)+1.900 6(經濟發展水平×男性)，個體水平解釋變量男性對血壓控制的平均效應估計值為0.038 0(男性)+1.900 6(經濟發展水平×男性)。個體水平協變量年齡、不飲酒和低鹽飲食對血壓控制有正效應(P均<0.05)。在其他變量取值不變的情況下，估計調查對象年齡每增大1歲，其血壓控制的可能性平均升高1.114 6倍；不飲酒患者血壓控制的可能性約是飲酒者的3.685 1倍；低鹽飲食患者血壓控制的可能性約是高鹽飲食者的2.541 4倍，見表4。

表2 控制協變量的高血壓知曉率與影響因素關系的多層Logistic回歸模型

變量名稱及賦值：經濟發展水平(較低地區=0，中等地區=1)，年齡(連續型數值，歲)，醫療負擔(輕=1，中=2，重=3)，家庭經濟狀況(差=1，中=2，好=3)，血脂異常、男性、在婚和糖尿病(否=0，是=1)；下表同

表3 控制協變量的高血壓治療率與影響因素關系的多層Logistic回歸模型

表4 控制協變量的高血壓控制率與影響因素關系的多層Logistic回歸模型

續表4 控制協變量的高血壓控制率與影響因素關系的多層Logistic回歸模型

模型擬合統計量：-2LL=313.7，AIC=341.7，AICC=343.1，BIC=345.9注：變量名稱及賦值：經濟發展水平(較低地區=0，中等地區=1)，年齡(連續型數值，歲)，BMI組(體重過低、正常、超重、肥胖)，男性、血脂異常、糖尿病、不飲酒、低鹽飲食和低脂飲食(否=0，是=1)

3 討 論

高血壓是可以預防和控制的疾病。實現高血壓的防治首先是提高知曉率，并根據科學的指導提高治療率和控制率〔2〕。本次橫斷面研究發現，聚居于經濟文化水平較低的中緬和中老邊境山區地帶的基諾族人群老年高血壓患者的知曉率、治療率和控制率相對于2002年和2005年的全國平均水平來說是較高的，但仍然有近半數的老年高血壓患者不知道自己患有高血壓，也未能及早服藥治療；近七成的老年高血壓患者的血壓沒有達到控制水平，提示當地基層醫療服務機構面臨的高血壓防治任務是十分艱巨的。從流行病學特征來看，首先，基諾族老年高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與年齡之間存在著明顯的正向變化趨勢，這可能是隨著年齡的增長，老年人群對自身健康的關注度不斷增加，主動咨詢和接受基本公共衛生服務，從而能早發現、早診斷和早治療，較好地控制了血壓。其次，男性高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都高于女性，這可能與當地男性飲酒率較高，能更主動地咨詢和接受血壓測量，提早診治有關。

本研究在綜合考慮基諾族老年高血壓人群的區域聚集性和混雜偏倚的基礎上，運用多水平模型探析相關影響因素的效應。首先，居住于經濟發展水平中等地區且既往有血脂異常史的老年人提早診治高血壓的可能性較高。同時，居住于經濟發展水平較低地區且血脂正常、60～70歲等較低年齡段、女性和無糖尿病的老年人群高血壓知曉率和控制率相對較低，應列為當地基層醫療服務機構高血壓防治的重點人群。其次，居住于經濟發展水平中等地區的男性老年高血壓患者的血壓控制率較高，同時不飲酒和低鹽飲食也提高了血壓達標的可能性，提示經濟發展水平較低地區的女性高血壓患者血壓控制率較低，當地基層醫療服務機構應勸導當地老年高血壓患者戒酒和減少食鹽攝入量，提高血壓控制的可能性。

鑒于本研究為描述性研究，高血壓知曉、治療和控制情況及其相關因素的信息是同時獲得的，在病因推斷中有一定的局限性，只能提出相關的假設。在此基礎上將對這些假設進行病例對照研究和前瞻性隊列研究，以探明高血壓知曉、治療和控制與相關因素之間的關聯性。