“整合型護理”理念下日本老年長期護理服務體系構建及啟示

謝保群

(天津醫科大學醫學人文學院,天津 300070)

隨著我國人口老齡化加劇，患有慢性疾病和功能障礙的老年人急劇增加，長期的、連續化和綜合化的護理需求成為新的護理需求范式，這對我國當前“醫”“養”分離的服務模式及以急性期醫療為中心的醫療衛生體制提出了極大的挑戰。面對同樣的問題，日本積極推進“整合型護理”，通過醫療資源與社會福利資源的有機銜接和整合，成功構建了依托社區的整合型長期護理服務體系，成為世界上將“整合型護理”和“基于社區”兩個要素同時融入長期護理服務體系建設的先驅國家。日本的經驗對構建我國長期護理服務體系具有積極的借鑒意義。

1 “整合型護理”及其在日本的推進

1.1“整合型護理”的國際動向 “整合型護理”是將預防、醫療、康復、護理等相關服務的投入、分配、管理和組織化整合在一起的概念〔1〕。20世紀90年代后期在世界衛生組織(WHO)的倡導下，“整合型護理”在歐美等發達國家得到積極推進，成為發達國家醫療衛生與長期護理政策改革的核心理念。其目的在于通過醫療部門和福利部門內部及兩部門之間的相互聯結和協作，提供適合的無縫隙的綜合服務，以提高服務接受者的整體生活質量，抑制長期住院或入住養老機構的高額費用。進入21世紀，在全球人口老齡化的背景下，世界各國普遍面臨著老齡化帶來的龐大的多元化長期護理需求及醫療與長期護理連續性缺失導致的醫療費膨脹等嚴峻課題，紛紛導入“整合型護理”。從各國實施“整合型護理”的情況來看，歐盟9國(德國、英國、荷蘭、丹麥、法國、澳大利亞、意大利、希臘、芬蘭)及日本的國際比較研究顯示，“多領域多學科專業人員之間的水平整合”、“跨專業領域的服務管理”、“評估信息的共有”、“以個人為中心的服務”、“整合化住宅”成為各國共同的要素〔2，3〕。推進整合型服務的戰略主要體現在政策制度整合、規范整合、機構整合、運營整合和臨床整合〔4〕。

1.2“整合型護理”在日本的推進 日本于1970年進入老齡化社會，2016年65歲以上人口達到總人口的27.3%，成為世界上人口老齡化最高的國家。老齡化帶來了老年人護理需求的增大。隨著日本老年空巢家庭的普遍化，老年人對社會化護理的需求越來越大。另一方面，老齡化帶來疾病模式的轉變和護理需求范式的轉變，患有多種慢性疾病的失能老人增多，他們伴隨病情的變化在急性期醫療和長期護理之間反復輾轉。但是，醫療部門與福利部門的分割狀態致使醫療與長期護理連續性缺失，老年人復雜多樣的需求難以得到滿足。

在此背景下，日本積極推進“整合型護理”，經過制度的重構和整合，實現了從“家庭護理”到“社會化護理”(2000～2005年)、再到“社區綜合化護理”(2006年至今)的變革，長期護理服務體系范式由依托社會全體的體系構建轉向依托社區的體系構建。

2000年日本以“社會化護理”為目標開始實施護理保險制度，建立了靠社會全體支撐的長期護理服務體系。日本《護理保險法》規定“為需要護理者提供保健醫療服務和福利服務”，所以說日本的護理保險制度實質上是老年人慢性期醫療和社會照料制度。護理保險制度規定醫療機構可以進入長期護理服務領域，制度實施后醫院療養床位的34%、老年保健機構的全部、上門看護和上門康復的50%以上從醫療轉為長期護理〔5〕，從而促進了長期護理服務數量的大幅增長，推進了護理的社會化。

2006年，為了便于發揮社區優勢將醫療和長期護理服務緊密銜接，確保老年人在護理程度加重情況下仍能繼續留在自己熟悉的社區接受所需服務，日本對護理保險制度進行改革，創建了社區貼緊型護理服務體系。體系包括：①設立夜間上門護理；②癡呆癥日托護理；③小規模多功能型居家護理(上門護理、日托護理、短期入住機構的綜合護理)；④癡呆癥應對型共同生活住宅;⑤社區內定員29人的老年護理專用住宅;⑥社區內定員29人的特別養護老人之家;⑦聯結調整醫療保健與福利服務的社區整合支援中心。2012年，為進一步強化醫療與長期護理的整合，日本同時實施護理保險制度改革和醫療保險制度改革。在護理保險制度方面，全面推出建立社區整合型長期護理服務體系推進案，基本方針是構建社區內長期護理、醫療、預防、住宅和生活支援無縫隙一體化提供的服務體系。在醫療保險制度方面，新增“長期護理支援聯結指導費”等診療報酬；規定醫院設置獨立部門“社區銜接辦公室”并配備專職醫療社會工作者和出院調整護士，確保出院后連續性護理順利實施。

2 “整合型護理”理念下日本長期護理服務體系的基本框架

為了實現“整合型護理”，日本從長期護理、醫療、預防、生活支援、住宅5個視點搭建以社區為平臺的長期護理服務體系。①住宅：包括一般住宅、老年人專用住宅和重癥者住宅。這3種居住方式都可以得到所需的支援和服務。老年人以“住宅”生活為基本，在急性疾病期入住醫療機構，出院后或日常有輕度不適時可以臨時入住“住宅和醫療機構的中間機構”，集中接受醫療、看護、康復和生活照料一體化服務。②生活支援:包括備餐、購物、洗滌、掃除、安全確認、外出支援、社會參與支援等服務?？梢酝ㄟ^自助(社區內民營業者提供的市場服務)或互助非營利組織(NPO)、志愿者、社區居民提供的無償服務獲得服務。③長期護理、醫療、預防的一體化提供；各領域專業人員根據老年人身心狀態的變化(急性期、康復期、慢性期、臨終期)，相互協作，提供醫療、護理、康復、預防(長期護理預防或重度化預防)、生活照料的一體化服務。見圖1。

圖1 日本社區整合型長期護理服務體系

3 日本建立社區整合型長期護理服務體系的路徑

為了搭建以社區為平臺的整合型長期護理服務體系，日本選擇了“垂直整合”和“水平整合”兩種路徑。

3.1垂直整合及其實現路徑 垂直整合是從急性期醫療(危重癥病房)轉到長期護理(康復或療養病房、養老機構或家庭)的服務整合,日本采用了以下整合路徑。

醫院設置“社區銜接辦公室”，與社區醫療機構、養老機構和居家護理機構建立出院支援體制，在需要支援的老年患者出院時召開銜接會議，進行信息提供等必要的出院支援服務，以確保出院后連續性護理的順利實施。

鼓勵醫療機構開設保健機構和福利機構，方便住院治療的老年患者從急性期轉到康復期或療養期后能繼續接受充分的醫療、康復和護理服務。在日本，從三點式大型組合“醫院-老年保健機構-特別養護老年公寓”到小型組合“中小型醫院、診療所-居家護理機構、日托護理機構”，這種以醫療機構為主體的“醫療保健福利復合體”遍布各地，有力推進了一體化和綜合化服務。

設置連接醫院和社區(家庭或養老機構)的中間機構(老年保健機構)，接收結束急性期治療但需要康復訓練和醫療護理的出院老年患者，提供短期集中的功能康復訓練、必要的醫療、醫療護理和生活護理。

3.2水平整合及其實現路徑 水平整合是針對居住在家中或社區養老機構內的老年人在長期護理過程中的服務整合。日本采用了以下整合路徑。

建立社區核心機構和綜合支援網絡。作為推進社區“整合型護理”的核心機構，日本在全國共設5 000余所社區整合支援中心。社區整合支援中心以人口每(2～3)萬人為單位(各中學片區內)設置一處，擔負著實施社區一體化綜合支援的職能。綜合支援包括長期護理預防與管理、綜合咨詢、權利保護、綜合化和連續化護理管理支援業務。中心配置社會福利師、主任護理管理員和保健師3種專職人員，專職人員相互協作的同時，與相關機構(行政機關、醫療機構、長期護理機構等)、團體及個人建立多層網絡，形成以社區整合支援中心為據點的社區綜合支援網絡。

此外，中心定期召開社區護理會議，匯集醫師、護理服務提供者、藥劑師、營養師、護士等跨領域專業人員及行政主管、民生委員、志愿者等人員，通過對個案的共同探討，促進問題解決，提高護理員及相關人員的技能。同時，通過對個案分析的積累，社區存在的問題(資源及服務的不足、跨領域專業人員或機構間協作的不足)和今后的課題漸漸凸顯，由此推進社區必要的資源開發和社區建設，從而起到政策形成的作用。

社區內開設復合型服務。社區內設立復合型事務所，根據老年人的需求提供上門護理、日托護理和短期入住機構護理的復合型服務。復合型服務由同一個事務所提供，所以更易于各種服務之間的調整。復合型服務實現了醫療護理和日常生活護理的一體化，滿足了醫療需求度高、護理難度大的居家老人的需求。

4 日本經驗對構建我國長期護理服務體系的啟示

在我國老年人長期護理問題日益嚴峻的背景下，構建醫養整合的服務體系成為緊迫課題。從日本的實踐看，我國需要解決如下課題。

第一，推進制度層面上的整合。我國對于失能老人長期護理問題尚無制度性安排，長期護理給老年人及其家人帶來巨大的負擔，亟需制度上的支持。另一方面，醫療與養老的碎片化服務無法滿足老年人的需求，亟需創建新的制度及法律保障。在制度設計上，日本綜合提供老年慢性疾病醫療護理和日常生活護理的護理保險制度值得借鑒。

第二，構建以社區為基礎，多個職業及多個機構之間協調合作的長期護理服務體系。醫養結合并不是有病治病沒病養老，多數老年人疾病與殘障并存，日常生活中離不開醫療和護理。目前我國積極推進養老機構內設醫院或醫務室、養老機構與醫療機構合作、醫療機構設老年護理機構的模式，但是對于大多數居家老人來說，如何實現醫養結合居家護理是亟需解決的難題。可以借鑒日本經驗，結合我國實際，搭建以社區衛生服務中心或基層醫院為核心，聯結養老機構、醫療機構、行政機構、社區日間照料中心、志愿者組織等社會資源的社區綜合支援網絡。

第三，需要優秀人才的發掘和培養，需要醫師、營養師、理療康復師、護士、社會工作者、護理員、行政管理人員等跨領域不同專業人員的協作。這就要求各專業人員不僅具備本專業的知識技能，還需要具備老年學的基本知識、綜合視角下的觀察能力、協調能力、溝通能力、合作能力、風險抑制管理能力等。針對我國現狀，需要在高等院校和職業技術院校開設老年學課程和老年護理專業，培養老年護理、老年醫療、老年保健康復、老年社會工作等方面的專業人才；同時加強在職醫生、護士、理療康復、護理服務人員及管理人員的知識技能培訓。

第四，制度和觀念變革。在我國人口老齡化及高齡人口持續增長背景下，醫療與長期護理資源整合與制度改革將是今后二、三十年不變的主題。背負著醫養分離的傳統醫療衛生社會福利各項制度和各專業人員面臨著制度改革和觀念變革的挑戰。