周惠芳教授以補腎調肝法治療痛經經驗

何碧嫦，周惠芳

（南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210023）

痛經[1]即女性經期或經行前后出現的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛難忍，并伴有惡心嘔吐，頭昏厥逆。現代醫學根據發生時間、原因（有無器質性病變）不同，分為原發性和繼發性痛經。它是婦科常見的臨床癥狀，現中國女性痛經發生率為33.10%，其中原發性痛經占36.06%，嚴重者約占13.55%[2]。西醫治療本病多應用非甾體類抗炎藥等對癥止痛、避孕藥抑制排卵等進行治療，短期內有一定的療效，但停藥后往往病情反復，未能從根本上改善疼痛情況。而中醫治療立足于整體觀念，辨證論治，隨癥化裁，對調和機體陰陽氣血，改善痛經癥狀有顯著的療效，具有一定的優勢。

周惠芳教授系江蘇省中醫院主任醫師，南京中醫藥大學博士研究生導師，從事中醫婦科臨床、教學及科研工作30余年，師從國醫大師夏桂成教授，秉承其學術思想，將補腎調周理論靈活實踐于臨證，并結合自身多年臨床經驗，對痛經的診療見解獨到，自擬補腎助陽湯，標本兼治，并把補腎調周法貫穿整個治療過程中，臨床療效頗著，茲就周教授診治本病的獨到經驗總結如下。

1 辨識病機

1.1 發病基礎——腎虛為本，腎陽虛為重 痛經病機多是虛實夾雜，其核心機制為陽虛寒凝、胞絡不通[3]。腎為先天封藏之本，主藏精，腎中精氣分陰陽，偏動之腎陽有溫煦、推動等功能，可促進經血順利下泄，腎陽虛，胞宮寒，則血凝澀致經血失暢行而作痛經。因此腎虛為本，重在腎陽虛。

1.2 疼痛之源——肝氣郁結，阻滯沖任氣血 中醫學認為本病發生與沖任胞宮的周期性生理變化密切相關，又“女子以肝為先天”，且肝性最急，女子行經前氣血驟變，易生肝氣郁結不舒，經欲行而肝不應，則沖任氣血阻滯，胞脈不暢而生疼痛。韓延華教授[4]更是從經絡聯系、肝主疏泄，調暢氣機，疏浚氣血，而沖任為氣血要沖方面，提出“肝主沖任”學說，指出肝疏調，則沖任通達。故肝郁氣機郁結，沖任阻滯，胞脈失暢，則經滯而作痛經，若肝疏調達，沖任氣血調達，胞脈通暢，則經暢痛消。《金匱要略》重以當歸芍藥散治腹中諸疾痛，不在通經止痛，而是養血柔肝以緩解痙攣止痛。

另外肝腎同源，兩為先天，又互為水木相生關系，腎母病必及于肝，《傅青主女科》中明確指出其病理關系，“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼。治法必須以舒肝氣為主，而益之以補腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順，又何疼痛之有哉!”綜上，疼痛之作不離肝，同時指導治療“療諸痛，必不忘調肝”。

1.3 病理產物——陽虛肝郁，血瘀為患 女子一生以血為本，氣血正常流通方能使經行順利周而復始。中醫言“氣為血之帥”，氣能行血，氣不行則血必瘀，故氣虛、氣郁皆可致血行失暢成瘀。又腎為一身之氣之根，偏動之腎陽氣可推動血行，故腎陽虛致血瘀；肝疏泄調暢則氣機暢行，故肝失疏調則氣郁血瘀。血瘀則經行不暢，即成不通則痛，因此本病總為腎陽虛肝郁，血瘀為患。

2 論治遣方，緊扣病機

誘發痛經的原因諸多，但前人總結病機多圍繞“不通則痛及不榮則痛”。周教授認為“不榮由虛致瘀，最終亦致不通”，即所言之腎陽虛致瘀，肝郁血瘀致瘀，深諳“通則不痛，痛則不通”的理論，故在治療痛經時，總以補腎調肝為基本治則，以溫養榮通之，以疏調行通之，并將“補腎調周”法貫穿用藥始終，尤重視經前期的用藥，另注重服藥時間的配合、重視心理疏導。

2.1 補腎調肝，尤重經前助陽 周教授認為痛經病機核心是腎陽虛肝郁，血瘀為患，從月經周期演變的角度思考，本病證雖周期如常，但總是經間期重陰轉陽不利，陰邪凝聚，不通則痛，加之陽長不足，致經前期過渡至經期的過程難達陽長至重，則胞宮失溫煦、子宮內膜失疏利，致經血失暢泄而成經前或經行腹痛。陰陽轉化即氣血動靜之勢，經間經前期靜伏動漸增，至行經將至之期氣血驟變，加之肝體陰而用陽，故動靜相因方能肝疏調宜氣血流暢，否則氣血瘀滯而作痛經。因此，要從根本改善痛經癥狀，必須抓住此兩期，經間期滋腎佐以助陽活血以促進重陰轉陽，順利進入經前期，此時重補腎助陽以達重陽助順利進入行經期，并注重用藥至痛經停作的后一天。故臨證中周惠芳常治以補腎調肝，尤重經前助陽。

周教授補腎常用鹿角片、紫石英、仙靈脾、菟絲子、山茱萸等，調肝常用醋柴胡、香附、白芍、雞血藤等。又尤重經前助陽以順利轉入行經期，臨證常用自擬方“補腎助陽湯”加減治療，該方扶助陽氣，溫暖子宮，陽長則陰邪瘀濁化、痛無以作，“補腎助陽湯”是以“毓麟珠”為基礎方，加入紫石英、仙靈脾、山茱萸、淮山藥等，系溫補腎陽重劑，著重提高腎陽水平，進而促達重陽及推動陰血的活動，同時加入調肝之藥，如柴胡疏肝解郁，香附調肝行氣止痛，艾葉、小茴香暖肝緩急，白芍柔肝緩急。全方配伍精當使經前期順利進入行經期，得以正常行經、改善痛經癥狀，同時根據患者有無繼發內異癥或子宮腺肌癥適量加入活血消癥藥物，多選用三棱、莪術、石打穿、土鱉蟲等藥，以期縮小病灶。

2.2 補腎調周為治本關鍵 腎之陰陽活動貫穿整個月經周期，循環往復，又腎虛為發病之本，故補腎調周為治療關鍵。因此，周教授強調結合女性生理周期順勢用藥，可較好改善陰陽氣血活動。臨證時，將補腎調肝法與調周法有機結合，靈活應用中藥序貫治療。周教授分4期論治，胞宮為奇恒之腑，經后期血海空虛，當藏而不瀉，以滋腎陰為要；經間期，重陰轉陽，陰盛陽始動的氤氳的侯，當補腎活血促轉化；經前期，陰消陽長漸至重陽之時，當補腎助陽維持陽長。行經時當瀉而不藏，由滿而溢，排泄經血，此期不單獨服藥，從經前期服藥至行經期腹痛停作的后一天，以期維持重陽狀態保證行經期順利進行。夏桂成教授[5]曾指出經間期陰陽消長轉化不利或經前期陽長不及是痛經的根本原因。周教授強調經前期用藥，認為經前期相類西醫學的黃體期，是改善經前經行腹痛的重要時期，此期以陽長為主，是陽長運動的重要時刻，治療當重補腎助陽，以維持黃體功能，亦為經血暢泄提供條件，方選“補腎助陽湯”加減。

3 調整生活方式，注重心理疏導

此外，痛經患者多見于青年女性，臨證詳詢病史發現多有熬夜史（常0點后方寐），23點子時屬肝，經云：“人臥則血歸于肝”，夜間適時入寐血歸于肝方能發揮其正常藏血之功，因此夜寐易影響肝藏血之功，進而影響疏泄功能而加重本病，因此周教授常叮囑患者須22∶30前入寐，調整生活方式。另不少患者因疼痛影響其正常學習、工作、生活，因此常有經前緊張、煩躁易怒等情緒變化，故周教授臨證中強調言語心理疏導的重要性，常對患者耐心疏解誘導，使其舒緩心情、減輕壓力，充分發揮心理疏導在臨床治療過程中的作用，有助于患者身體康復，取得事半功倍之效。

4 典型病案

患者女性，18歲，未婚，否認性生活史。2017年10月26日初診：主訴經行腹痛5年，加重半年，13歲初潮，平素月經規律，約27～28 d一潮，量中色暗紅，血塊較多，第一天至第二天腹痛明顯、需服止疼藥，伴嘔吐，行經時腰酸怕冷明顯，經前乳房脹痛。訴自初潮后即出現經行腹痛，尚可忍受，近半年無明顯誘因經行腹痛加重，自行口服止疼藥，未曾就診。末次月經2017年10月20日。盆腔B超未及明顯異常。刻下：經周第7天，月經剛凈，未見帶下，腰酸時作，手足冷涼，口干不顯，面部痤瘡，心煩易怒，納可，寐遲（0點），二便調。西醫診斷：原發性痛經，中醫診斷：痛經（陽虛肝郁血瘀）。以補腎調周法論治，刻下以經后期論治：補腎滋陰養血，予加減二甲地黃湯加減，龜甲、鱉甲各10 g，淮山藥10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，丹參 10 g，赤白芍各 10 g，川續斷 10 g，菟絲子 10 g，煨木香 10 g，川芎 10 g，炒白術10 g，連翹 10 g，鉤藤 10 g（后下），炮姜 5 g，炒黨參15 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2017年11月4日二診：經周第16天，患者自訴服藥后面部痤瘡較前減輕，時有腰酸，心煩較前改善，夜寐欠安，余無明顯不適。經前期論治：補腎助陽，調肝活血，予補腎助陽方加減，炒赤白芍各10 g，熟地黃10 g，茯苓 10 g，炒白術10 g，鹿角片 10 g，菟絲子10 g，仙靈脾 10 g，紫石英 10 g，續斷 10 g，山茱萸10 g，山藥 10 g，牡丹皮 10 g，柴胡 6 g，香附 10 g，艾葉15 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，囑患者服至月經來潮第3天。2017年11月20日三診：患者訴11月15日月經來潮，經行腹痛明顯緩解，疼痛持續時間縮短，未服止疼藥，手足冷涼好轉。按此序貫療法調整方藥，隨證化裁用藥3月余，服藥后經行腹痛未作，經行怕冷亦明顯好轉。后停藥隨訪6個月，經行腹痛基本未再作。

按語：此例患者為典型的原發性痛經。初診時辨證為腎陽虛，肝郁血瘀，腎陽虛生內寒、溫煦失職，凝滯血行不暢，以致經行腹痛、腰酸怕冷；肝郁氣滯，疏泄失職，則見經前乳房脹痛，平素心煩易怒。患者初診時月經剛凈，為周期第7天，分期為經后期，當重滋腎陰，方選加減二甲地黃湯化裁，但不純滋陰，誠如張景岳言“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”。故方中加入菟絲子、川斷助陽之品，另考慮其經行腹痛伴嘔吐，可見脾胃亦虛，故在補腎滋陰養血同時加用炮姜、炒黨參以溫中健脾，以確保陰長同時脾運如常，為后續陰陽轉化如常奠定良好基礎。二診時，患者訴服藥后諸癥略有改善，時值周期第16天，可見已至經間轉經前時期，不再滋陰，轉予補腎調肝，助陽活血之法，方選補腎助陽湯，并強調其服藥時間，著重維持陽長，同時加入柴胡、香附、白芍等調肝之品，促進疏泄如期，經血順勢暢泄而氣行瘀化，則痛無所作。故三診時患者訴經行腹痛緩解較著，伴隨病癥亦有改善。整個治療過程，詳辨其證并結合痛經的發病特點，辨治精準，選方用藥應期制宜，故療效顯著。

5 結語

痛經是婦科最常見疾病之一，嚴重者影響正常生活、學習、工作等。目前，現代醫學對于該病的治療多以解決癥狀或針對某一病理因素進行，尚未尋找出一種可靠有效的治療方案。而中醫治療本病立足于整體觀念，辨證論治，療效顯著，有著明顯的優勢。周教授在臨床中以補腎助陽、調肝活血為基本治則，重視女性生殖周期變化，靈活運用調周法，使失衡的氣血陰陽得以重新平衡，同時注重對患者進行心理疏導，調暢情志，強調并指導調整生活方式，身心同治，臨床上取得了很好的效果。