辨體-辨病-辨證診療模式在慢性病防治中的應用策略*

倪 誠，李玲孺，李英帥

（北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京 100029）

隨著中國工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病的發病、患病和死亡人數不斷增多，嚴重威脅中國居民健康，已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。慢性病主要包括心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病，其發生和流行與經濟、社會、人口、行為、環境等因素密切相關。慢性病影響因素的綜合性、復雜性決定了防治任務的長期性和艱巨性。

中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）中明確了“實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命”的指導思想；提出“加強健康教育，提升全民健康素質”、“實施早診早治，降低高危人群發病風險”的防治策略；倡導“體質辨識等咨詢服務”，是促進慢性病早期發現、開展個性化健康干預的有力舉措。

國醫大師王琦教授將辨體、辨病、辨證相結合，建立了“辨體-辨病-辨證診療模式”（以下簡稱“三辨模式”）。“三辨模式”是以體質、疾病、證候三者之間的相互關系為前提，以“體病相關”和“體質可調”理論為依據，以辨體論治為核心的臨床診療體系[1]。筆者針對慢性病管理劃分的一般、高危、患病三類人群，根據無病、病前、病中、病后四種狀態，探討“三辨模式”在慢性病防治中的應用策略。

1 一般人群無病狀態——辨體養生，固本防病

一般人群無病狀態，是指體檢指標正常的人群。既包括無明顯高危因素的健康人群，也包括具備或隱藏某些慢性病危險因素人群，如家族遺傳者、中老年人、長期生活方式不良者等。從中醫體質學角度看，一般人群中既有平和體質，也含有氣虛、陽虛、陰虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁、特稟八種偏頗體質。因此，一般人群的健康促進，應注重個體化養生，即辨體養生。

辨體養生，是以體質類型、體質狀態辨識為經，以精神調攝、形體鍛煉、飲食調理（包括藥膳食療）、起居調護、四季調養、針灸推拿等調體養生方法為緯，從而指導個體化養生保健及其在全生命周期質量提升、疾病預防、健康管理中的實踐應用。辨體養生注重“因人施養”，凸顯“因人制宜”的個體化思想。

2011年青島市開展“中醫體質量化辨識與調養指導”公共衛生服務，對3 328份有效問卷調查分析，結果顯示，居民健康狀況改善率達58%。中醫體質量化辨識與調養指導合格率近90%；辨識指導真實率達100%；服務滿意率達97.22%；人均感冒發生次數與前一年同期相比減少了0.74次，降低率達44.25%；身體狀態改善率達26.3%；失眠者減少了24.34%；便秘者減少了17.77%。辨體養生、固本防病的優勢由此可見。

2 高危人群病前狀態——辨體干預，治本救萌

高危人群病前狀態，是指有明顯慢性病發病傾向，已出現臨床前期征兆的人群，體檢指標處于疾病前期狀態，如糖耐量受損、高血壓正常高值、癌前病變等。目前對慢性病高危人群病前狀態的預警主要通過高危因素控制、臨床指標檢測，待出現臨床指征再著手治療就很被動，而慢性病的高危因素種類繁多，防控干預等缺少有效工具。國醫大師王琦教授提出“體病相關”論，認為特定體質類型是易患疾病的土壤。以體質辨識為主要工具，通過臨床流行病學調查，可獲取慢性病的高危體質類型，如痰濕體質在糖尿病高危人群中出現的幾率是一般人群的3.28倍；高血壓危險度最高的體質為痰濕質和陰虛質，其中痰濕質貫穿高血壓發生、發展的始終，陰虛質出現在患病期。因此，根據“體病相關”理論，通過判定中醫體質類型，對慢性病的危險體質人群進行早預警，并通過健康促進法進行健康宣教和辨體干預，可降低高危人群的發病風險。

有研究者以中醫體質學說指導糖尿病前期人群健康管理開展臨床研究：納入258例糖尿病前期人群，隨機分為試驗組129例和對照組129例。試驗組根據體質辨識結果給予飲食、起居、運動、情志方面的健康管理；對照組給予一般的糖尿病前期人群健康管理模式。干預周期為1年。結果發現：試驗組和對照組的體重指數、腰臀比、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯均有所下降。健康管理后試驗組與對照組比較，試驗組的體重指數、腰臀比、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯比對照組下降明顯，差別有統計學意義（P＜0.05）。說明通過調體干預，不僅可以降低血糖指數，還能夠降低其他危險指標值，降低糖尿病前期人群患糖尿病的風險[2]。另有研究者將社區內240例血壓正常高值的老年人隨機分為干預組和對照組。干預組進行基本膳食指導、健康教育、控制體質量合辨體養生指導（養生指導、穴位按摩指導、推薦適宜的飲食），每兩周對干預組患者進行回訪指導。對照組不進行干預，每周隨訪2次并測血壓，1年后對2組人群進行比較。干預組在高血壓防治知識知曉率及改善行為執行率方面顯著高于對照組（P＜0.01）；干預組的收縮壓（SBP）、體重指數（BMI）、血清膽固醇（TC）、餐后 2h血糖（2 h PG）較對照組顯著降低（P＜0.05）；干預組高血壓發病率顯著低于對照組（P＜0.01）[3]。說明以中醫體質辨識養生為特色的社區非藥物干預對于血壓正常高值老年人群具有“治本救萌”的應用價值。

3 患病人群病中狀態——“三辨”施治，標本兼顧

患病人群，是指明確診斷為某種慢性病的患者；病中狀態，包括發作期、進展期（含并發癥）。對于患病人群病中狀態，可綜合應用“辨體-辨證-辨病”診療方法，控制疾病發生與發展，防止或延緩病情進一步惡化。

體質、疾病、證候三者從不同的角度、不同的層次反映疾病的本質、規律與特征。關于體質與證候的關系，《景岳全書·卷之四十四·烈集》曰：“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故當以因人為先，因證次之。若形氣本實，則始終皆可治標；若形質原虛，則開手便當顧本。”可知體質為本，病證為標。而疾病與證候的關系，國醫大師王琦教授認為病是第一層次，證是第二層次；病規定證，證從屬于病；病是整體，病貫始終。“辨體-辨病-辨證”是基于疾病、證候、體質之間以體質為本、病證為標的內在聯系，將辨體、辨病、辨證相結合，進行綜合運用的一種臨床診療模式，有利于對疾病本質的全面認識，具有深刻的理論內涵，適應紛繁復雜的臨床實際。

關于患病人群病中狀態如何綜合應用“辨體-辨證-辨病”診療方法，筆者認為可采取以下實施策略[4]：1）疾病急驟——辨病為綱結合辨證辨體論治：當疾病急驟或突顯，病勢進展比較迅速，此時疾病的主要矛盾遠重于證候表現或體質狀態時，應當綱舉目張，即以辨病論治為綱，結合辨證和（或）辨體加減。如國醫大師王琦教授創制的“鎮逆降壓湯”治療高血壓就是采用辨病為綱結合辨證辨體論治的范式[5]。2）病證同顯——辨病與辨證論治相結合：當疾病的病情較為輕緩，證候表現較為明顯，采取辨病與辨證論治相結合。這種病證結合診治策略常在臨床中廣泛實施。3）一體多病——辨體為綱兼顧辨病論治：當并存的多種病癥均以體質為共同背景，則可“異病同治”甚至“多病一治”，即通過辨體兼顧辨病調治多種病癥。如國醫大師王琦教授自擬的“益氣輕健湯”，臨證用于痰濕體質易患肥胖及呼吸暫停綜合征、代謝綜合征者多有效驗[5]。

總之，依據患病人群病情的輕重緩急和證候的有無、體病相關的關聯度大小等，綜合應用“辨體-辨證-辨病”診療方法。

4 患病人群病后狀態——辨體調理，固本防復

患病人群病后狀態，是指明確診斷為某種慢性病的患者經治療后病情緩解而進入穩定期，或處于慢性病尚未發作的間歇期。此時應以辨體調理為主用以鞏固療效。這一思路在大多情況下可采用實施，有助于防止疾病復發。

有研究者指出，目前中醫藥防治慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩定期多停留在患者就診時的疾病或證型特點，而忽略對患者體質特征。COPD穩定期治療以辨體為重心（辨證為基礎，辨病為補充），不僅改善患者癥狀和體征，同時從根本改善患者體質，減少疾病的反復發作，較單純的常規西藥治療更具有優勢，同時選用膏方進行治療，節約患者治療費用，有助于慢性疾病調理，具有實際推廣價值[6]。

綜上所述，依據中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年），筆者提出慢性病“3+4+3”防治路向：面向三類人群（一般、高危、患病人群），朝向四種狀態（無病、病前、病中、病后狀態），指向三辨模式（辨體-辨病-辨證診療模式），其應用策略有四：1）一般人群無病狀態——辨體養生，固本防病；2）高危人群病前狀態——辨體干預，治本救萌；3）患病人群病中狀態——“三辨”施治，標本兼顧；4）患病人群病后狀態——辨體調理，固本防復。