基于脈絡學說探析心肌梗死后心肌纖維化*

尹玉潔 ，張 倩 ，王亞芬 ，賈振華

（1.河北中醫(yī)學院研究生學院，石家莊 050090；2.河北以嶺醫(yī)藥研究院，石家莊 050035；3.河北醫(yī)科大學附屬以嶺醫(yī)院，石家莊 050091）

中國古代醫(yī)史文獻中雖無心肌梗死的病名，但早有類似本病癥狀的記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，可以將心肌梗死歸屬為中醫(yī)學的“真心痛”“厥心痛”“卒心痛”等范疇[1]。“真心痛”首見于《內經(jīng)》。《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”這與現(xiàn)代醫(yī)學的心肌梗死極相似。心肌梗死再灌注后伴隨的微血管功能障礙引起微血管自身內環(huán)境紊亂，導致心肌纖維化及心室重構[2-3]，中醫(yī)學中亦無心肌纖維化這一病理名稱，據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬為“胸痹”“心痛”“水腫”“痰飲”等范疇。脈絡學說的系統(tǒng)構建對血管病變具有重要的指導價值，主要應用于“脈絡-血管系統(tǒng)病”的病理變化、證候特征及辨證治療。心肌梗死后心肌纖維化歸屬于“脈絡-血管系統(tǒng)病”病變，筆者以脈絡學說為指導，探析心肌梗死后心肌纖維化的病機和通絡治療。

1 基于“脈絡-血管系統(tǒng)病”病機探析心肌梗死后心肌纖維化

基于“氣血相關”的中醫(yī)絡病理論特色，作為《內經(jīng)》“血脈”理論的傳承和發(fā)展，吳以嶺院士系統(tǒng)構建了脈絡學說理論體系[4]，應用于脈絡病變發(fā)病規(guī)律、基本病機、臨床證候、辨證治療的研究[5]。明代錢雷《人鏡經(jīng)附錄》言：“十二經(jīng)生十五絡，十五經(jīng)絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”，中醫(yī)“脈絡”從脈分支而出逐層細分為絡、系絡、纏絡、孫絡遍布全身，與現(xiàn)代醫(yī)學中小血管、微血管及微循環(huán)具有同一性，在分布、結構和功能上相似[6-7]。“脈絡-血管系統(tǒng)”是中西醫(yī)結合在血管上找到的一個理論契合點[8]。“脈”既是經(jīng)脈系統(tǒng)中以運行血液為主要功能的網(wǎng)絡系統(tǒng)，亦是獨立的實體臟器——奇恒之腑。“脈絡-血管系統(tǒng)病”病機是指存在于脈絡病變中的基本類型及其發(fā)展演變規(guī)律，廣義上涵蓋了發(fā)生在動、靜脈中的多種血管疾病，包括絡氣郁滯（或虛滯）、脈絡瘀阻、脈絡絀急、脈絡瘀塞、絡息成積等多種基本病機變化。從中醫(yī)整體系統(tǒng)觀深入理解“脈絡-血管系統(tǒng)病”發(fā)病過程中致病因素的多重影響、病機類型的交叉連續(xù)及功能結構的動態(tài)改變，注重脈絡自身功能結構損傷及繼發(fā)的臟腑組織病理改變，對于充分揭示血管病變的復雜性特征，從而探尋系統(tǒng)的干預策略，多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點干預“脈絡-血管系統(tǒng)病”具有重要價值。

歷代醫(yī)家認為心肌梗死的中醫(yī)證候以“氣虛、血瘀”為主要證型[9]。清代王清任《醫(yī)林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，血液在血管中運行勢必遲緩乃至瘀阻。”氣為血液運行之動力，氣虛則血行不暢。王玲等調查分析北京地區(qū)急性心肌梗死患者中醫(yī)證候規(guī)律，1 124例患者證素分布中虛證以氣虛所占比例最多（58.1%），實證以血瘀所占比例最多（85.1%）[10]。可見氣虛、血瘀是急性心肌梗死的基本病機，但對于急性心肌梗死后心肌纖維化的中醫(yī)病機尚缺乏深入闡明。以中醫(yī)脈絡學說為指導，心肌梗死后心肌纖維化歸屬于“脈絡-血管系統(tǒng)病”病變，其基本病機為本虛標實，心絡“絡氣虛（郁）”滯為本，“血瘀絡阻，息而成積”為標。

1.1 絡氣郁（虛）滯——心肌梗死后心肌纖維化的始動因素 外感六淫、內傷七情、飲食不節(jié)、勞逸失度等致病因素首先累及氣，引起絡氣氣機氣化異常導致氣郁（虛）滯，即清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“虛氣留滯”。清王清任的《醫(yī)林改錯》也說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，血液在血管中運行勢必遲緩乃至瘀阻。”脈絡作為獨立的組織器官具有維持自身結構功能完整性的自組織調節(jié)能力，氣為血之帥，血液循脈道正常運行及脈絡末端津液與血液交換均需借助氣之溫煦充養(yǎng)、防御衛(wèi)護、信息傳導、調節(jié)控制功能發(fā)揮主要作用，因此絡氣郁（虛）滯常伴有營衛(wèi)交會生化失司或氣機升降出入異常[11]。

“氣主煦之”是由“形而上”的哲學角度詮釋無形之氣的功能特點，“血主濡之”是“形而下”中解剖可見的有形之血是在人體中發(fā)揮的重要生理功能。《素問·舉痛論》云：“勞則喘息汗出，內外皆越，故氣耗矣。”勞傷肺氣，宗氣不足，助心行血之功失用則致血行受阻甚或閉阻脈絡。通過負重游泳建立“絡氣虛滯”動物模型，研究表明力竭游泳引起大鼠神經(jīng)內分泌免疫網(wǎng)絡（NEI）穩(wěn)態(tài)失衡，激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)，誘導血管內皮損傷。進一步疊加高同型半胱氨酸建立絡氣虛滯型血管內皮功能障礙病大鼠模型[12]。《素問·宣明五氣篇》云：“久臥傷氣。”張介賓注：“久臥則陽氣不伸，固傷氣。”逸而不勞，脾失健運不能運化水谷精微致脈絡不榮或痰濁阻滯脈絡。宋張銳《雞峰普濟方》：“憂思恚怒，動氣傷神，氣積于內，氣動則諸證悉見。”如心絡氣滯，久則心之脈絡瘀阻而為胸痹心痛。研究發(fā)現(xiàn)絡氣郁（虛）滯引起絡脈的自適應、自穩(wěn)定、自調節(jié)功能失常是“脈絡-血管系統(tǒng)病”的始動因素并影響病變全過程，與西醫(yī)血管內皮功能障礙、全身性NEI網(wǎng)絡穩(wěn)態(tài)失衡之間存在著密切相關性。

1.2 血瘀絡阻——心肌梗死后心肌纖維化的關鍵病理環(huán)節(jié) 絡氣郁（虛）滯久病不愈，營衛(wèi)交會生化障礙，血液運行澀滯或氣血津液物質代謝轉換異常，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互阻。《血證論·咳嗽》言：“須知痰水之壅皆由瘀血使然。”痰瘀積聚蘊結日久化為熱毒。痰濁、瘀血、熱毒等繼發(fā)性病理產(chǎn)物又可相互交結或與外毒共同為患，致病因素與自身調節(jié)修復能力失衡損傷脈絡形體結構引起脈道狹窄而發(fā)為脈絡瘀阻。與AMI病程中炎性因子浸潤導致不穩(wěn)定斑塊破裂最終發(fā)生管腔堵塞、破裂病特點極為相似。清代葉天士提出“虛氣留滯”，《臨證指南醫(yī)案》中“久病入絡”“久痛入絡”，正體現(xiàn)了“脈絡-血管系統(tǒng)病”經(jīng)歷由氣到血，由功能病變到形體損傷[13]。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛氣滯可引起血行滯澀，脈絡瘀阻亦可導氣之運行障礙。若心之脈絡瘀阻則發(fā)胸痹心痛，并導氣之運行障礙，而發(fā)心悸怔忡、煩躁不安。隋巢元方《諸病源候論》曰：“若氣血俱澀，則多變?yōu)樗　！毖簼瓬亓髡系K，則出現(xiàn)呼吸短促氣少，不能平臥，周身水腫，即為胸痹心痛脈絡瘀阻之證日久發(fā)為水。

寒凝氣滯，七情內傷導致營衛(wèi)失調，衛(wèi)氣失其溫煦充氧、防御衛(wèi)護之功，營氣無以發(fā)揮和調五臟、灑陳六腑之用，形成以脈絡收引攣急為主要特征的病理表現(xiàn)即脈絡絀急。“脈絡-血管系統(tǒng)”輸布滲灌血液，濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸，《諸病源候論·心痛候》中“診其心脈微急，為心痛引背”，心絡絀急氣血猝然不通可致胸悶心痛突然發(fā)作[14]，與現(xiàn)代醫(yī)學中冠狀動脈痙攣導致冠心病心絞痛的描述一致，心外膜冠脈次全閉塞或完全閉塞引起節(jié)段性冠脈痙攣，增高血管收縮壓力和切應力，使得纖維帽張力增加和斑塊破裂，導致穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死等急性冠脈綜合征（ACS）。而引起心絡絀急-冠脈痙攣主要與自主神經(jīng)興奮、血管內皮功能障礙及血管平滑肌高反應性等相關。分別采用白介素-1β（IL-1β）包裹小型豬冠狀動脈外膜、外源注射內皮素-1（ET-1）建立血管痙攣模型，結果提示炎癥反應能夠介導外膜損傷導致的血管痙攣發(fā)生。

在脈絡瘀阻和（或）脈絡絀急基礎上發(fā)展至脈絡完全性阻塞或閉塞導致血液中斷的病理改變即為脈絡瘀塞。漢張仲景《傷寒雜病論》提出“營衛(wèi)不通，血凝不流”，營衛(wèi)以氣血之體作流通之用，并在脈絡末端完成交會生化，維持氣血津液的物質代謝和能量轉換，營衛(wèi)失調運行障礙是導致血流壅滯的重要因素。“血脈相傳，壅塞不通”論述脈絡由壅到塞的病理傳變過程，“壅”者血流壅滯，血行障礙；“塞”者脈絡阻塞不通，血液中斷，引起所在區(qū)域臟腑組織急性或慢性缺血的病理改變。《靈樞·厥病》“手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死”即是記載心絡瘀塞引起血氣供應中斷，而致真心痛發(fā)作的狀態(tài)，與現(xiàn)代醫(yī)學中急性心肌梗死發(fā)病特點相一致。急性心肌梗死介入治療可在短時間內開通大血管的血運重建，但急性心肌梗死急診冠狀動脈介入術（PCI，包括球囊擴張或支架植入）后約20%～30%的患者并發(fā)無復流，不能實現(xiàn)心肌的有效灌注，且使急性心肌梗死住院期間病死率增加5倍以上，成為急性心肌梗死后灌注時代一大臨床難題[15]。針對“無復流”的研究提出“心肌灌注單元”概念，指出微血管內皮結構與功能損傷是心肌無再流和再灌注損傷的核心機制，與“營衛(wèi)不通，血凝不流”論相一致。

脈絡瘀阻與脈絡絀急均為脈絡形體結構病變，有別于血瘀證以血液改變?yōu)橹鞯牟±頎顟B(tài)。脈絡管腔狹窄或收引攣急可單獨成患，亦可相互加重形成惡性病理循環(huán)。脈絡瘀塞則為脈絡完全性阻塞或閉塞導致血液中斷。三者交叉互換，動態(tài)演變，為心肌梗死后心肌纖維化的關鍵病理環(huán)節(jié)。

1.3 絡阻積成——心肌梗死后心肌纖維化的病理結果 脈絡瘀阻或瘀塞病理演變過程中，營衛(wèi)交會生化異常導致代謝障礙，血行澀滯而為瘀，津液凝滯為痰，氣郁、痰濁、瘀血凝聚蘊結，久聚脈絡，稽留不去，絡阻積成[16]。清代·唐容川《血證論·瘀血》中云：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則結為瘕。”《難經(jīng)·五十五難》論述了邪入五臟陰絡留而成積的病變類型：“肝之積，名曰肥氣……心之積，名曰伏梁……脾之積，名曰痞氣……肺之積，名曰息賁……腎之積，名曰賁豚”，此處所述“積證”包括臟器氣血瘀滯，積聚成形的病變，與西醫(yī)學臟器纖維化、臟器擴大等病理變化相吻合。與惡性腫瘤類的“癥積”有明顯不同，宋代楊士瀛《仁齋直指方論》記載了癌的概念：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏。”明代·龔信《古今醫(yī)鑒·病機抄略》言：“心積伏梁，病起臍上其大如臂，上至心下，如久不愈，令人煩心。”與心肌纖維化、心室重構這一病理過程基本一致。急性心肌梗死介入治療術后的再灌注損傷，導致心肌無法得到有效血流灌注，仍然存在脈絡瘀塞的病理變化，進一步發(fā)展引起絡息成積導致心室重構。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》論述胸痹心痛患者伴有“胸痹不得臥”“喘息咳唾、短氣”，與冠心病伴慢性心力衰竭的描述相一致。基于中醫(yī)脈絡學說提出急性心肌梗死的中醫(yī)病機為“氣虛血瘀，絡阻積成”，與現(xiàn)代醫(yī)學提出的早期神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活引起血流動力學改變，進而導致心肌纖維化、心室重構是心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本機制的新概念相吻合[17]。

1.4 “脈絡-血管系統(tǒng)病”病機的交叉互換和動態(tài)演變 絡氣郁（虛）滯、脈絡瘀阻、脈絡絀急、脈絡瘀塞、絡阻積成等不同“脈絡-血管系統(tǒng)病”病機變化，既反映了脈絡自身由氣到血的病變階段，也包括脈絡病變基礎上臟腑組織繼發(fā)性的病理改變。病機演變過程中某一階段的病理性類型往往成為下一病理類型的致病因素，形成了不同病理類型的連續(xù)性。此外，在某一階段的病程中往往有不同病理類型的交叉，形成兩種或兩種以上的病理類型同時出現(xiàn)于某一病程階段的現(xiàn)象。

營氣不行，血凝不流，血脈相傳，壅塞不通指出了脈絡病變的發(fā)病機制，也揭示了由氣機功能失常到脈絡形體損傷的動態(tài)演變過程。營衛(wèi)氣機氣化失調所致絡氣虛滯或郁滯是脈絡病變的始動因素并影響全過程，為疾病的初期階段，即“初為氣結在經(jīng)”階段，在此基礎上損傷脈絡形體發(fā)展至脈絡瘀塞或脈絡絀急，此即“久則血傷入絡”階段，進一步使脈絡堵塞或閉塞引起真心痛等急重癥，甚或發(fā)展至絡阻積成。急性心血管事件成為國際醫(yī)學界近年關注的重點和焦點，表現(xiàn)出營衛(wèi)運行交會生化異常，早期全身心NEI網(wǎng)絡穩(wěn)態(tài)機制失衡、血管外膜與內皮功能障礙，逐漸引起“脈絡-血管系統(tǒng)病”結構功能障礙，進而引起循行部位臟腑組織缺血性改變，多臟器受累全身病變的動態(tài)演變過程，而急性心肌梗死這一急性血管事件的突然發(fā)生是“脈絡-血管系統(tǒng)病”不同于其他系統(tǒng)疾病的突出特點，現(xiàn)代醫(yī)學也正是基于這種動態(tài)病理特點提出了“心血管事件鏈”概念，既反映了血管病變發(fā)展演變的復雜過程，也揭示了在病變可逆階段的前期進行積極有效的干預可以降低心血管事件的發(fā)生。

2 脈絡學說營衛(wèi)“由絡以通、交會生化”指導“脈絡-血管系統(tǒng)病”防治

2.1 營衛(wèi)“由絡以通、交會生化”《靈樞·癰疽》“血脈營衛(wèi)，周流不休”描述了營衛(wèi)氣血在（血）脈絡中周流不休的生理狀態(tài)。《素問·痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入脈也。故循脈上下貫五臟，絡六腑也。”“衛(wèi)者水谷之悍氣也，

其氣慓疾滑利，不能入於脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏於肓膜，散於胸腹。”脈絡學說依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，提出其核心理論——營衛(wèi)理論[18]，《靈樞·營衛(wèi)生會》“營行脈中”“衛(wèi)行脈外”，營衛(wèi)之氣相攜而行，以氣血之體作流通之用。蔡陸仙《中國醫(yī)藥匯海》“衛(wèi)行脈外者，其氣交感于脈中矣，營行脈內者，其氣交感于脈外矣，陽津陰液，交相感觸，而又合以大氣，谷精漸以變化，溫度籍保存”，指出營衛(wèi)通過脈絡相互貫通，于脈絡末端之孫絡交會貫通以推動氣血滲灌，溫煦濡養(yǎng)臟腑四肢百骸，完成物質代謝與能量轉換[19]。

2.2 營衛(wèi)“由絡以通、交會生化”異常與心肌梗死后心肌纖維化 以中醫(yī)脈絡學說為指導，急性心肌梗死后心肌纖維化歸屬于“脈絡-血管系統(tǒng)病”病變范疇，其基本病機為本虛標實，心絡“絡氣虛（郁）”滯是首要病理基礎，脈絡末端營衛(wèi)失調，絡氣虛滯失于推動，導致“血瘀絡阻”這一關鍵病理環(huán)節(jié)。《傷寒論·辨脈法》“營衛(wèi)不通，血凝不流”，營衛(wèi)運行失常，血行澀滯為瘀，津液凝滯為痰，代謝廢物蓄積為毒。《金匱要略》“血脈相傳，壅塞不通”揭示了“脈絡-血管系統(tǒng)病”由于血流凝滯，失于疏通，痰濁瘀毒，阻滯絡體，心絡受損而發(fā)為心絡瘀阻、心絡絀急、心絡瘀塞，歷經(jīng)由“壅”至“塞”的病理演變過程，其病理實質為“脈絡瘀阻不通”，指出了急性心肌梗死發(fā)生后在氣虛血瘀基礎上進一步出現(xiàn)的病機轉變，也是急性心肌梗死后發(fā)生心肌纖維化的關鍵機制，這一病理過程也與清代名醫(yī)葉天士提出的“久病入絡”“久痛入絡”的絡病發(fā)生發(fā)展規(guī)律相吻合。氣郁、痰濁、瘀血凝聚蘊結，久聚脈絡，稽留不去，而致“絡阻積成”，此處“心積”闡明了急性心肌梗死發(fā)生后由氣到血、由經(jīng)到絡、由脈絡瘀阻不通到脈絡外的繼發(fā)性病理改變的演變過程，與現(xiàn)代醫(yī)學中急性心肌梗死后心肌纖維化、心室重構這一病理過程相一致。

2.3 通絡干預營衛(wèi)“由絡以通、交會生化”異常——心肌梗死后心肌纖維化 《難經(jīng)·十四難》言“二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑……損其心者，調其營衛(wèi)”，“心”者應為廣義之“心主血脈”，“損其心者”則包括“心（肺）-血-脈”循環(huán)系統(tǒng)，提出了治療脈絡病變的“調和營衛(wèi)”的治療法則，營衛(wèi)相攜而行，環(huán)周不休，交會生化維持脈絡末端津血互換、濡養(yǎng)代謝等生理活動，維持“心（肺）-血-脈”循環(huán)系統(tǒng)正常功能。以中醫(yī)脈絡學說為指導，針對營衛(wèi)交會生化異常所致“氣虛血瘀，絡阻積成”這一本虛標實的病機特點，以“絡以通為用”為綱，以“益氣活血，通絡消積”為基本治法，應用通絡代表方藥通心絡治療急性心肌梗死后心肌纖維化，以“搜剔疏通”四類特色藥物，通過發(fā)揮復方中藥多環(huán)節(jié)、多途徑、多方位的治療優(yōu)勢，多信號途徑減輕組織細胞凋亡和壞死[20-21]，保護微血管內皮細胞的結構和功能完整性[22]；還可以通過調節(jié)內皮細胞損傷因子分泌[20]，減少內皮細胞凋亡，調節(jié)細胞自噬水平；通過增強內皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達以減少心肌梗死面積[21]。通心絡的干預為保護微血管結構與功能完整性，抑制急性心肌梗死后心肌纖維化提供了新的研究思路。

3 結語

“脈絡-血管系統(tǒng)病”病機涵蓋了血管病變的不同病理分型，是由氣機功能失常到脈絡形體損傷的動態(tài)演變過程，從中醫(yī)整體系統(tǒng)觀深入理解“脈絡-血管系統(tǒng)病”病機類型的交叉連續(xù)及動態(tài)演變，對于充分揭示血管病變的復雜性特征具有深刻意義。營衛(wèi)理論體現(xiàn)了中醫(yī)學之生命觀、疾病觀、治療觀及效應目標[7]，對于把握“脈絡-血管系統(tǒng)病”這一復雜疾病的本質規(guī)律具有指導價值。