李東垣論治泄瀉理論探討*

崔佳瑩，許峰巍，楊振弢，孟靜巖

（天津中醫藥大學，天津 301617）

泄瀉在李東垣著作中有“溏泄”“滑泄”等病名，常有大便次數增多，糞質稀薄如水樣或完谷不化等表現，有時還可伴見腹痛腸鳴，見于西醫中的急慢性腸炎、腸易激綜合征、胃腸功能紊亂、過敏性結腸炎、腸結核等消化系統疾病。飲食傷冷，風寒侵襲或體質虛弱等原因使該病成為常見病。西醫治療常予阿奇霉素、諾氟沙星、易蒙停等抗菌藥或止瀉藥，病情容易反復，嚴重影響患者的生活。

泄瀉是中醫病名，病位雖在大腸，但其發病與脾、肝、肺、腎相關。李東垣繼承張元素的理論脾胃為人身之根本，脾胃功能正常則五臟六腑功能正常，治病重視溫養脾胃。他認為疾病的發生與脾胃損傷，升降失常有關。如在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中云：“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起。”[1]他治療的泄瀉多與形體勞役、暑濕傷脾、飲食不節、誤服藥物等因素有關。根據肺脾氣虛、脾陽不升、脾虛濕盛、積寒客脾等不同病機，治療總以補脾健脾為本，用風藥升發脾陽，健脾祛濕。

1 肺脾氣虛

李東垣非常重視脾肺，認為“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也”，“脾胃一虛，肺氣先絕”[2]，土不足則不能生金，導致母子俱虛，此即為“母病及子”。李東垣在《脾胃勝衰論》中提到：“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。”《類經》曰：“肺脈小甚則陽氣虛而不固，病當為瀉。”因肺與大腸相表里，肺氣不足，則大腸氣亦虛[3]。李東垣在《脾胃論》中論治泄瀉從調治脾肺入手，“若脈弦，氣弱自汗，四肢發熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發脫落，從黃芪建中湯”[1]。伴有氣弱自汗氣虛表現的弦脈，說明弦脈屬虛，因傷氣所致。就臨床所見，氣虛者脈多微細，如反見弦脈，一則屬于肝陽偏亢之人，一則屬于陰血少藏，脈絡失于柔和之象[4]。皮毛有賴于衛氣和津液的榮潤濡養，脾失健運，氣血津液生成不足，肺的生理功能物質基礎匱乏，宣發肅降功能不及，致使皮毛枯槁。脾運化失常，水谷不化，清濁不分，肺宣降失司，不能通調水道，兩者均會加劇腸道傳導失司，使水谷并走于大腸發為泄瀉，故而用黃芪建中湯補益脾肺治療泄瀉。東垣云：“脾始虛，肺氣先絕，故用黃芪之甘溫，以益肺氣而固腠理，不令自汗而損其元氣也”[2]，他亦提及“如大便軟或泄者，加桔梗，食后服之”[1]，桔梗可升提肺氣，疏通腸道，加入宣開上焦肺氣的藥物，取其通過加強肺通調水道的作用，促進津液的正常輸布和排泄，從而有助于通利下焦水道而使濕邪從小便去[3]。

2 脾陽不升

《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄。”脾胃居于中焦，為升降之樞機，使清陽出上竅，濁陰歸下竅，若脾胃升降失常，清氣不升，濁陰不降，濕濁內生，則生泄瀉[5]。《脾胃論》云：“膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。”少陽膽氣的升浮影響脾氣的升散，膽氣不舒，脾不升清，谷氣下流則見腸鳴、泄瀉等癥[6]；《內外傷辨惑論》和《脾胃論》均提及“淫雨陰寒，逾月不止，時人多病泄利”，脾胃久衰，陽氣不升，寒濕侵襲，清濁不分，下注大腸，發為泄瀉。李東垣發現用淡味滲泄之劑利小便實大便會使清氣降之又降，提出用升陽風藥，正所謂“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能升發陽氣，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元氣之升，不令飧泄也”[1]，東垣用升陽散風之劑，取風能勝濕，兼有升舉清陽之意，因而泄瀉即愈[4]。升陽湯、升陽除濕湯、益胃湯，均遵東垣升陽理論[7]。益胃湯較貼近補中益氣湯，治療脾虛微便溏，升陽湯系列是李東垣為治療泄瀉而創，升陽湯中黃芪補氣，加柴胡、升麻引中氣上行，益智仁暖腎溫脾止泄，陳皮導滯氣，使清氣得升，濁氣得降，氣機調暢，泄瀉則止。升陽除濕湯用蒼術、益智仁、半夏、澤瀉、防風等藥除濕升陽，去補中益氣湯中黃芪、人參、當歸等補益氣血之品，祛濕以健脾升陽[8]。升麻升陽，旨在脾胃；柴胡升陽，意在肝膽。肝膽主春升之氣，其疏泄之力有助于脾胃升清[9]。李東垣明確指出“諸風藥損人元氣而益其病”，并提出在補脾方中“少佑之”，故而有學者認為脾胃病之早期，可適情、及早、多味、足量運用風藥調理脾胃，久病脾虛，治宜溫補脾胃為主，配適量風藥，宜量少，宜單味以免損人元氣[10]。有醫家認為臨床應用升麻、柴胡用量不宜超過10 g，量大則走表而失升陽之功[11]。

3 脾虛濕盛

《素問·太陰陽明論》云：“飲食不節，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則腹滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”《素問·臟氣法時論》云：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”李東垣多有論述飲食勞役內傷脾胃，脾胃氣虛，受納運化功能減弱，水濕合谷物下注大腸發為飧泄。《脾胃論》中提到夏季虛人傷暑出現泄瀉，“夏月飧泄，米谷不化，或便后見血，見白膿，胸滿短氣，膈咽不通……熱壅頭目，不得安臥，嗜臥無力，不思飲食”，“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節沉疼……大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色”[1]，脾胃虛損，元氣不足之人感受暑濕，脾虛生痰，呼吸不利，出現胸滿氣促，濕熱上壅清竅，則熱壅頭目，不得安臥，濕邪困脾則嗜臥無力，不思飲食，濕邪阻滯經絡肌肉則肢節沉疼，濕熱下迫大腸發為泄瀉。李東垣常用蒼術、陳皮燥濕健脾，其書中提到“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散”，“怠惰嗜臥，有濕，胃虛不能食，或沉困，或泄瀉，加蒼術”，李東垣所創的調中益氣湯、清暑益氣湯用于治療脾虛濕困，暑濕外侵，濕熱內生等病證[12]。李東垣清暑益氣湯重在燥濕健脾[13]，以補中益氣湯中柴胡易葛根，合生脈散，雙補氣陰；用二妙散加澤瀉、青皮、神曲治其濕熱。調中益氣湯用蒼術、木香、陳皮辛溫行脾胃之氣，健脾化濕，人參、黃芪、甘草益氣健脾，升麻升脾胃之清陽，清陽升而濁陰降，柴胡從陰引陽，并能平肝木使之不克脾土[14]，全方益氣健脾滲濕。

4 積寒客脾

《脾胃論·脾胃損在調飲食適寒溫》云：“飲食失節，寒溫不適，所生之病，或溏泄無度，或心下痞悶……皆傷于脾胃所致而然也。”[1]冷風、冷食均可傷及脾胃，傷胃出現痞滿嘔吐，傷脾出現腹滿飧泄，正如《脾胃論·飲食傷脾論》云：“胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣”，“腸中熱，胃中寒，則脹而且泄。非獨腸中熱則泄，胃中寒傳化亦泄”[1]，再次說明寒邪可通過胃下傳大腸引起泄瀉。《內外傷辨惑論·腎之脾胃虛方》沉香溫胃丸“治中焦氣弱，脾胃受寒，飲食不美，氣不調和。臟腑積冷，心腹疼痛，大便滑泄，腹中雷鳴……下焦陽虛，臍腹冷痛”[15]，脾虛調治失誤或受寒后，脾陽虛不能運化水谷精微，則出現飲食不美，氣不調和，寒邪直中胃腸，經脈阻滯則心腹疼痛，久病脾陽耗傷，無力充養腎陽，命門火衰，虛寒內生，水谷不能被正常腐熟運化、吸收、排泄，則出現臍腹冷痛，大便滑泄，腹中雷鳴。沉香溫胃丸中附子辛熱散寒，合巴戟天、肉桂、沉香、吳茱萸、丁香溫腎止瀉，加干姜、茴香、高良姜、木香溫中散寒止痛，四君子湯補氣，加當歸、白芍和血脈、緩急止痛，該方重在溫補脾腎；感應丸、神應丸攻逐積寒，溫養中焦，感應丸可用于久有積寒，體弱病情反復的患者；胃風湯以四君四物調補氣血，另加粟米養胃陰，加肉桂溫脾腎陽；升麻補胃湯溫中升陽以止瀉。

5 結語

泄瀉在中醫古籍中還有下利之名，是飲食勞役等多種因素導致的消化系統疾病。中醫學中本病的病因有很多，其病機核心為脾虛，病位雖在大腸，但關系到脾、肺、腎、肝。《脾胃論》中李東垣并沒有創立調肝健脾的湯劑，但是其卻把調肝健脾思想體現在眾多的方劑中，例如提到肝木妄行乘侮脾土引起腹中急痛，芍藥之酸可于土中瀉木，白芍通過調肝柔肝，進而調理脾胃[16]，后世醫家可參考此證治療泄瀉。李東垣論治泄瀉以脾虛為核心，其病機有肺脾氣虛、脾虛濕盛、脾陽不升、積寒客脾，治法中用風藥升發脾陽思想值得學習借鑒，因肺脾氣虛導致的虛泄可用黃芪建中湯補益脾肺；脾陽不升導致的泄瀉用升陽湯健脾升陽；濕邪困脾引起的泄瀉用人參益胃湯燥濕健脾；暑濕傷脾引起的泄瀉用清暑益氣湯清除濕熱，補脾益肺；脾腎陽虛引起的泄瀉用沉香溫胃丸溫補脾腎。此外，在黃芪補胃湯、人參益胃湯、升麻補胃湯中均加有少量紅花，活血破血，助水濕之利以止瀉，即通利血道，助氣、津液之運[17]。

總之，李東垣治病重視顧護脾胃，其升陽思想是其理論的重要組成部分。在其著作中多次提到飲食勞倦內傷脾胃，治療病證也多伴有四肢困倦、怠惰嗜臥、精神短少等癥狀，適合現代懶于運動、少氣懶言、倦怠勞累、頭身昏悶的患者，其對于泄瀉的論治可供臨床學習借鑒。