常見慢性病管理模式下骨質疏松癥的管理和預防探討

劉希宇，蔡 泳，萬和平，楊穎華，顧文欽，周 鵬，沈 恬

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常見慢性病管理模式下骨質疏松癥的管理和預防探討

劉希宇1，蔡 泳1，萬和平2，楊穎華3，顧文欽4，周 鵬4，沈 恬1

1.上海交通大學醫學院，上海，200025；2.上海市健康促進中心，上海，200040；3.上海市黃浦區疾病預防控制中心，上海，200125；4.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心，上海，200030。

骨質疏松癥的發病率在世界各國都日益增高。作為一種慢性病，骨質疏松癥可以通過慢性病管理進行有效預防，同時，后者還可以改善患者的生活質量。本文回顧了用于預防骨質疏松癥以及改善患者生活質量的常見慢性病管理模式，從而尋求骨質疏松癥管理的適宜模型。

骨質疏松癥；自我管理；慢性病管理；社區

1 骨質疏松癥定義及發病現狀

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量降低，骨組織微結構遭到破壞，導致骨脆性增加，極易發生骨折為特點的一種常見的系統性骨骼疾病[1]。臨床表現主要為全身尤其是腰背部的不同程度的疼痛、駝背、身高降低、脆性骨折、呼吸系統受到影響等。骨質疏松癥造成的最嚴重結果是髖骨或脊椎骨折，而骨質疏松性骨折是老年患者致死、致殘的主要原因之一。利用雙能X線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）檢測骨密度（bone mineral density，BMD）是診斷骨質疏松癥的金標準。骨質疏松癥的發病率與年齡，性別密切相關。研究表明，老年人以及絕經后女性的發病概率明顯高于一般人群。骨質疏松癥的發病是遺傳因素和非遺傳因素相互影響導致的，主要分為可控因素和不可控因素，前者包括種族、年齡、性別等，后者包括缺乏鍛煉、吸煙、過度飲酒等[1-3]。通常通過相應的篩查手段進行簡單的評估，再通過改變可控制的因素來降低骨質疏松癥的發病率。我國通常選用國際骨質疏松基金會骨質疏松一分鐘測試題結合亞洲人骨質疏松自我篩查工具，從遺傳因素、生活因素以及體重年齡方面初步、簡單地篩查疾病風險[2,4]。

目前，我國65歲以上人口超過1.5億（約占總人口的11.4%），是世界上老年人口絕對數最大的國家[5]。隨著人口老齡化日趨嚴重，骨質疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。一項涉及全國11個省的大規模流行病學調查顯示：我國50歲以上骨質疏松癥患病率為19.2%；男性患病率為6.0%，與世界各國差異不大；女性患病率為32.1%，明顯高于歐美國家，和日韓等亞洲國家差異不大；65歲以上骨質疏松患病率為32.0%；50歲以上人群低骨量率為46.4%，其中男性為46.9%，女性為45.9%。骨質疏松癥以及與骨質疏松相關的骨折，不但嚴重影響個人的生活質量、增加相應的生活負擔，對于國家的經濟壓力也非常大。骨質疏松癥患者發生一次骨折后，再次發生骨折的概率會顯著升高[6]。有調查顯示，2010年，中國有230多萬骨質疏松性骨折患者，造成各種損失累積超過100億。如果不加以改善，到了2035年，中國將會有400多萬骨質疏松癥患者，損失將達到200多億。預計2050年，中國會有600多萬個骨質疏松性骨折患者，每年將損失254億。骨質疏松及骨折的醫療和護理，需要投入大量的人力、物力和財力，會造成沉重的家庭和社會負擔。我國2015、2035 和2050年用于主要骨質疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）的醫療費用將分別高達720億元、1,320億元和1,630億元[7]。然而，必須強調的是，骨質疏松癥可防、可治的。因此，需要加強對危險人群的早期篩查和識別；而且，即使發生過骨質疏松性骨折的患者，經過適當合理的治療，也可以降低再次骨折的風險[1]。通過對骨質疏松癥高危人群進行全面的教育，可以很好地預防、治療和管理骨質疏松癥，提高患者對于骨質疏松癥的認知，改善患者的生活質量，降低治療成本[8]。不僅在中國，在世界范圍內骨質疏松都是一個很嚴重的疾病。但是由于缺乏簡單易行的，像血糖、血壓等那樣可以用來篩檢的檢測指標，且治療后出現療效的耗時也比較長，故骨質疏松癥的預防、治療和控制不盡人意[9]。

2 慢性病管理模式概述

慢性病，顧名思義就是病期較長，發展緩慢的疾病。不同國家、地區對于慢性病的定義不盡相同。世界衛生組織（WHO）將慢性病定義為非傳染性疾病（NCDs），認為NCDs是一種不會由人際傳播，持續時間長，由遺傳、環境、生理和行為因素共同作用導致的一類進展緩慢的疾病，通常包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病、糖尿病等。NCDs每年導致4,100萬人死亡，相當于全球死亡人數的71%。而以上提及的四類疾病每年死亡人數占全球所有NCDs死亡人數的80%以上[10]。中國定義的慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、口腔疾病以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。每年因慢性病死亡的人數占總人口死亡數的86.6%，造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。慢性病已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題[11]。

慢性病發病率很高，造成的醫療負擔很大，但是慢性病在很大程度上可以通過合理的手段進行預防或者延緩其病程、改善患者的生活質量[12-13]。針對前文提到的慢性病，國內外專家經過探索，目前已經有了相對成熟的管理模式，如慢性病管理模型（Chronic Care Model，CCM）和慢性病創新照護框架（Innovative care for chronic conditions framework，ICCC）等，已得到較為廣泛的認可和應用[14]。這些模式有效地聯合專業的醫護人員和患者，達到治愈疾病或者減輕患者痛苦的目的。中國吸收國內外先進的知識，結合自身特點，提出以慢性病三級預防為主線，重視和強調防治結合，針對不同人群針對性的施加干預措施，全方位地預防疾病的發生，改善患者的生活質量[11,15]。

3 慢性病管理模式下的骨質疏松癥患者管理

無論是WHO、美國、澳大利亞還是中國，所定義的慢性病都不包含骨質疏松癥。國家進行干預和管理主要針對的是高血壓、糖尿病等慢性病[16-17]。不過各個國家地區的人們都逐漸認識到了骨質疏松的危害，開始基于三級預防原則，依托已經比較成熟的慢性病管理模式，探索適應于骨質疏松癥的規范化預防、管理以及治療模式。對于骨質疏松患者的教育和管理，目前研究較多的是社區管理以及自我管理[8,11,14]。

社區管理一般指把社區作為一個單位，由社區內的專業衛生人員利用社區醫療資源對社區內常見、高發的慢性病經進行管理干預，目的是降低社區居民相關慢性病的發病率，改善社區居民的健康，提高他們的生活質量。

3.1 慢性病自我管理

自我管理被認為是改善人群健康和降低醫療保健費用的最有效的方法之一[18-20]。疾病的自我管理，在廣泛層面上被定義為個人在整個疾病過程中對于慢性病的日常管理。不同于狹義的自我管理，即孤立的依靠自己，廣義的自我管理指患者在自己的努力下，周圍家人朋友的幫助下，相應醫務人員的專業指導下，促進自己以及周圍人的健康的行為模式。自我管理的核心是解決問題、決策、資源利用、與醫療服務提供者建立伙伴關系以及采取行動。慢性病自我管理的目的是維持患者日常的治療以及改善日常生活。在改善健康、減少患者的住院時間方面的作用，慢性病自我管理已經被廣泛認可。因此世界多個國家已經將慢性病自我管理納入國家醫療保健系統[21]。

Wang等[22]采用隨機對照試驗，對436例骨質疏松癥患者，包括139名平均年齡為（66.55±10.98）歲的男性和297名平均年齡為（68.85±9.01）歲的女性進行了研究。參與者被隨機分配到自我管理組或對照組。自我管理組是相關研究人員建立的一種新型的骨質疏松癥預防和管理模型。該模型采用的是會員統一管理制度，收集參與者信息，為每一個參與者制定針對性比較強的治療計劃并且加以監測。自我管理組俱樂部會定期舉辦健康講座，相關專家會和參與者交流并指導其完善過去一段時間的治療計劃和鍛煉計劃。自我管理組參與者可以得到小禮物以及免費測量骨密度。自我管理組俱樂部成員會規律性地舉行交流會，分享經驗、互相幫助。對照組不接受其他指導，由參與者自己負責自己的健康狀況，需要的知識由參與者自己從互聯網、電視節目及書刊雜志等途徑獲得。所有參與者隨訪4年后，以骨質疏松的掌握程度、健康信仰、生活行為是否健康、對治療骨質疏松醫囑的依從性、疼痛程度、生活質量評估以及骨密度為觀察指標。自我管理組和對照組之間進行比較，二者干預前無明顯差異。干預后，兩組之間各項指標均有顯著性差異（<0.05）；自我管理組前后比較，各項指標均有顯著性差異（<0.05），而對照組自身前后比較僅有部分生活行為有顯著性差異。結果說明干預措施明顯有效果，可以認為骨質疏松的自我管理對于改善患者健康狀況是有效的。

3.2 慢性病同伴教育

Kloseck等[23]采用隨機對照試驗在加拿大一個自然退休的社區進行了一項耗時6個月以改善骨質疏松癥診斷和治療為目的的同伴指導項目，由社區專業人士對試驗對象進行教育和指導。試驗分為兩個階段，第一個階段是選擇10名老人（74~90歲）進行教育和培訓，使他們成為同伴導師。接著在同一社區招募105名平均年齡為（80.5±6.9）歲的老年人，隨機分配到實驗組和對照組。實驗組擁有同伴導師，其作用就是建議教育組內人員學習有關骨質疏松的知識、改善不良習慣以及和社區醫生緊密聯系和交流。在試驗開始時對成功結局的定義是：居民在同伴的指導和教育下，主動進行骨密度等檢查，并且尋求專業醫生的解答，遵循醫生的建議。隨訪6個月后，兩組患者以骨密度檢查成功率為指標作比較，結果表明，兩組之間有顯著性差異（<0.01），干預組更主動地進行了檢查，并尋求專業醫生幫助。由此可以認為這樣的模式推廣到社區，將有利于提高社區骨質疏松癥的風險評估、預防、診斷和治療。

3.3 慢性病社區綜合管理

胡煥嬋等[24]采用了隨機對照試驗，在醫院將100名已經診斷為骨質疏松的患者（診斷的標準是通過雙能X線測定）隨機分為觀察組和對照組。對照組全部給予常規護理和指導。觀察組在對照組的基礎上施加干預，即以社區、社區醫院為中心，為患者提供預防或管理骨質疏松的信息和技能。試驗期間首先由專業人員對觀察組患者的健康進行評估，針對其暴露的危險因素，制定個性化、針對性的管理方案，定期開展集體健康教育，安排患者之間互相交流學習，普及相關骨質疏松的知識等。本研究通過骨密度測試，評估骨質疏松的發展和環境因素的相關性。定期利用打電話等方式進行隨訪，促使他們有規律地前往骨松門診就診，對其針對性地進行相關健康教育。試驗進行6個月、9個月、12個月后，對觀察組和對照組結果進行比較，存在顯著性差異（<0.05）；觀察組干預前后比較，結果也存在顯著性差異（<0.05）；隨著干預時間的增加，差異更明顯。

4 小結

骨質疏松癥因為起病隱匿，病程緩慢，導致居民普遍不重視，一旦發現可能已經造成較為嚴重的后果。由于缺乏快速篩查的手段，導致政府未能將其納入慢性病管理。隨著人口老齡化加重，骨質疏松的危害逐漸顯露出來。國內外學者都依托已有的慢性病管理模式，探索如何控制骨質疏松癥的發病率，提高骨質疏松癥患者的生活質量的管理方法。

骨質松松癥的特性決定其預防人群應該更多地針對于健康人群，特別是絕經后婦女以及65歲以上老年人等高危人群。建議在社區嘗試以社區慢性病管理和自我管理相結合的骨質疏松癥疾病管理模式，以社區慢性病管理模式為基礎，增加相關知識的教育指導，以提高骨質疏松癥高危人群的主觀能動性，幫助其改善自己的健康，從而達到降低骨質疏松癥發病率、提高骨質疏松癥患者生活質量的目的。

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Discussion of Management and Prevention of Osteoporosis Under the Common Management Mode of Chronic Diseases

Liu Xiyu, Cai Yong, Wan Heping, Yang Yinghua, Gu Wenqin, Zhou Peng, Shen Tian.

The incidence of osteoporosis is increasing all over the world. As a chronic disease, osteoporosis can be effectively prevented by chronic disease management, which can improve the quality of life of patients. This article reviews the management models of common chronic diseases used to prevent osteoporosis and improve the quality of life of patients, to find an appropriate model for the management of osteoporosis.

Osteoporosis; Self-management; Chronic disease management; Community

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201903015

國家自然科學基金（71603167）。

劉希宇（1995—），男，甘肅西和人，預防醫學本科在讀， sjxy319@126.com。

1.周鵬，444742280qq.com；2.沈恬，pedyshen@126.com。

2019-05-31。