醫患關系現狀與改善對策

□文｜桂瑾

醫患關系是指醫務人員與患者在醫療過程中產生的特定的治療關系，是人際關系在醫療情境中的一種具體化形式，是貫穿整個醫學發展、醫療活動開展始終的核心，也是醫療人際關系中最為關鍵的。

醫患糾紛的成因

（一）醫療資源分配不合理及醫療保障體系不完善

一方面，隨著醫改的不斷深入，醫療保障體系也在不斷完善，目前以城鎮職工醫保、居民醫保、新農合醫保為主的醫療保障逐步向前發展，這是新醫改的可喜成果。近年來，盡管我國基本醫療保險涵蓋的參保人數不斷增加，但相對于發達國家仍是落后的，據《2010年中國居民生活質量調查報告》中的數據顯示，醫療保險在城市、縣鎮和農村的覆蓋率分別是43.8%、28.30%和7.5%，大病醫療保險的覆蓋率分別為39.80%、7.2%和3.3%，這表明，這種全民性設計的醫療保險體系還沒有將全社會納入進來，公民還沒有完全公平的享受到應有的醫療保障。在2000年世界衛生組織發布的世界各國醫療衛生體系績效排名中，我國在醫療籌資公平性指標中名列199個會員國中的倒數第4位。[1]

另一方面，在醫療保障體系中各種醫保對于不同疾病的消費限額的確定不夠科學，導致患者有可能遇到病看一半費用卻已達到限定額度的尷尬境地，這無疑會讓患者對醫方產生不滿和誤解。與此同時，各種類型的醫保間也存在著報銷方式、報銷流程、報銷比例的不同，這表明社會各階層的人群享受到的醫療保障服務是不公平的，部分患者自己任然要負擔較大一部分醫療費用。如果患者需要跨省就醫，由于各地區的報銷政策、報銷比例和藥品目錄都各不相同，這就造成了醫保報銷過程將會更加復雜，實際能報銷的醫療費用也會更加有限。

（二）醫院服務質量不到位及醫療技術的局限性

一方面，醫療體制的變革給我國醫療衛生事業帶來了很大的發展，隨著醫療機構整體規模和技術的不斷提高，人們需求的不斷提高，醫療服務水平也有了較大的提高，但是競爭機制、所有制結構以及管理體制上的的諸多因素使醫務工作者的積極性未被提升到相應的高度，因此將公立醫院不斷地推向市場勢必會影響到其公益性的性質，進而影響其服務的水平。

另一方面，隨著社會的發展，醫學事業也在不斷進步，但是醫學領域仍未被完全探知，雖然醫學的輔助檢查技術越來越先進，但仍不能保障醫務人員的診療活動不會出現任何偏差。由于醫療資源分布缺少合理性和均勻性，患者只愿意去綜合實力較強的大醫院和專科醫院就診，這樣的結果就造成了在綜合型三甲公立醫院醫護人員每日都要接診大量的病患，門診醫生平均每半天要接診50人次的患者，這個數據遠高于全國醫生接診4.5個人的水平，住院部的醫生每天要早晚查房、開醫囑、寫病歷，外科醫生還需手術開刀，他們常年超負荷工作，同時又肩負著醫療、科研、教學等多項工作，所以工作風險高、壓力大，出錯幾率也隨之增高。據中國醫師協會發布的第四次醫師執業狀況調研報告中顯示，有近一半（48.51%）的醫療工作人員對目前的執業環境不滿意，而滿意的僅有19.02%。[2]

（三）患者醫學知識的欠缺及對治療期望值較高

醫學作為一門生命科學，是及其嚴謹和復雜的科學，是經過長期的抗爭與積累得到的知識。可是，患者在高度自我的狀態之下，只關注疾病治愈與否，并不會對疾病的整個過程詳細考慮，這就導致患者很難理解醫務工作者，同時患者的維權意識加強了，這說明我國公民也隨社會的發展在進步，可是公民的法律意識并沒有達到一個較高的水平，僅表現在對個人權益的強調層面，所以患者常常對醫務工作者提出難以接受的要求，甚至拖欠醫療費用，由于行為方式、文化層次等個體差異性使得患者在遇到問題時不能以合理的方式和正確的途徑處理問題，導致失掉了對維權的把握度，嚴重時還會產生醫鬧事件。[3]

（四）部分媒體及從業人員負面報道造成的輿論錯誤導向

經濟高速發展和社會人文滯后使社會很多領域出現了各種難題，尤其是作為民生話題，與百姓息息相關的醫療衛生事業頗受大眾關注。媒體作為大眾獲取信息的一個重要渠道，一方面起到宣傳、頌揚、監督醫療行業的作用，另一方面卻起到負面效應，為了吸引大眾眼球，獲得高度的社會關注度而有意放大甚至虛假報道，嚴重損壞了醫院和醫務工作者的職業形象。還有一部分媒體人由于缺乏醫療專業知識，當問題出現時，在沒有深入了解整個醫療事件的情況下盲目站在患者一方，造成錯誤的輿論導向，過分的強調患者的弱勢地位，對少數醫務工作者的不良行為夸大報道，甚至殃及整個醫療行業中的醫務人員，使原本應該站在同一線上積極面對病魔的醫患雙方變成對立群體，導致矛盾的增加。[4]

醫患關系的改善對策

（一）從醫院角度

加強醫德醫風建設可以提升醫療單位的整體形象，樹立良好的社會典型，是提高綜合實力、帶來社會效益和經濟效益的關鍵一步，更是從根本上解決醫患糾紛的積極行為。

1. 加快醫德醫風建設步伐

一是內化于心，提高醫務人員思想認識水平。醫德首先需要內化于心，通過道德體驗、道德實踐去領悟和理解，然后再外化于行投身實踐。醫學不僅是對疾病的治療，更需要體現對患者的關愛和照料。醫務人員的醫德醫風建設是建立良好的醫患關系的前提，高尚的醫德醫風可以使醫療機構具有良好的整體職業形象，增加患者的滿意度和信任感，每一個醫務人員都應當對博愛精神、奉獻精神和對醫學技術的無止境追求有一個深刻的認識。[5]

二是嚴格操守，開展醫療工作者職業道德教育，幫助其樹立正確的人生觀和價值觀。建議不定期進行全體職工職業道德教育，利用例會或組織專門的講堂，教育全體醫務人員對醫德醫風建設要在思想上加強認識，行動上積極作為，使得醫務人員在不斷的教育與自我教育中樹立正確的人生觀以及無私奉獻、愛崗敬業的精神，培養高尚的道德情操，堅定為民行醫，救死扶傷的理念，一切為患者著想。

三是嚴格把關，建立科學考評機制。把醫務人員的醫德醫風考核列入年度考核范圍，加強考核力度，使考核結果與職稱晉升、工作業績、評先選優直接掛鉤，形成崇尚醫德醫風建設的良好氛圍。醫院管理實行重獎重罰及激勵機制。

2. 建立醫患和諧溝通機制[6]

一是樹立以人為本的科學服務理念。以患者為中心，醫務人員在與患者溝通時首先要關注患者的自然屬性，其次是考慮患者還具有社會屬性，從客觀角度全面體會患者的感覺。在醫患溝通的過程中，醫務人員的目標就是要取得患者的高度信任，為此必須使得醫務人員在溝通時注重溝通技巧，使用得體的溝通方式，當然還要把握恰當的時機。

二是徹底解決醫患信息的不對稱。完善藥品、醫療服務價格公示制度，改善信息不對稱情況的有效途徑包括：第一，醫療服務機構要創新向患者公開價格的模式。醫療機構應當依據《醫療機構實行價格公示的規定》，對所提供的醫療服務項目的名稱、價格、批準文件、政府指導價及實際執行價格等有關信息通過各種傳播介質，如醫院電子顯示屏、工作公示欄、藥品價目表、科室公示牌和費用結算清單等形式向患者進行有效公示。第二，醫療機構要對價格公布實現動態調整。在藥品、醫用材料和醫療服務價格發生變化時，要及時調整信息內容，關鍵是要按公示的價格進行規范收費。第三，查詢系統必須實現信息化管理，對患者的醫療費用清單全部實行“公開制”。增加醫療服務與藥品收費的透明度，使醫療服務機構的各種亂收費的行為得到有效遏止，并且實現實時費用查詢。第四，公開醫療費用清單的最終目的是要向社會公眾公示各類醫療機構服務標準及醫療費用等信息，指導患者理性選擇就醫。

三是在診療全過程中均需加強有效溝通。首次溝通：一般疾病，主管醫師要及時將患者病情、初步診斷、治療方案以及進一步治療方案與患者進行溝通交流。護理人員在病人入院12小時內要介紹醫院住院須知等相關情況，將把溝通情況作為護理記錄的主要內容。縮短醫患之間的距離，延伸醫院服務領域，為促進醫患雙方融洽的醫患關系打下堅實的基礎。

3. 切實提高醫療診療水平

一是著力提高診療水平。醫患關系與醫方治療疾病的能力關聯度極高。通常醫療糾紛的發生都是患者的疾病沒有達到預期的治療效果。提高醫務人員的診療技術水平，增強為患者解除病痛的能力是醫院建設的首要之舉。要通過鼓勵醫務人員自身學習和高年資醫生的傳幫帶，通過派出人員到技術先進的醫院進修學習，參加新技術學習班培訓等方式，提高醫生業務水平。建立以醫療質量、護理質量為基礎的考核體系，重視醫生德、能、勤、勞的全面考核并將其進行制度固化。[7]

二是將人性化服務貫穿診療始終。在患者入院起，讓患者在承受病痛的同時，減少就醫困難。如醫院可在門診大廳增設各類服務臺，幫助患者了解診斷程序，找對科室，減少不必要周折。在就醫高峰時刻，增設巡診協助人員，攙扶病人檢查等，減少醫生負擔，縮短患者等待和就診時間。開通熱線電話，提供網站、短信等提醒服務，便捷患者就診。

三是規范手術管理，強化風險意識。第一，要根據診斷要點，合理確定手術方案，充分做好術前準備。對病情的分析要客觀、全面和系統，在此基礎上權衡利弊，確定是否需要手術。如需手術，要經過認真的術前手術方案的選擇，正確判斷的手術方式和手術時機，當然還要準確預測手術效果、對可能發生的意外情況和并發癥，要有針對性的預防措施。第二是術前談話不能走過場，不能模式化。術前談話是患者手術前經歷的重要程序，應根據病情和術前討論的意見確定談話內容，要客觀清楚地介紹病情，簡單、通俗、易懂地講解手術方案，最重要的是要通過客觀真實地預測手術后果、完整地介紹可能的并發癥，爭取患者的理解。通過溝通注意事項，來引導患者的主動配合。

（二）從患者角度

1. 提高患者文化素質

民眾對醫學科普知識的僵乏以及對醫療衛生行業過高的期望是醫患關系緊張的首要原因。因此，患者應該提高自身的科學文化素質，通過有效途徑了解基本醫學知識，提高對健康生活的認識，了解醫學的風險性和局限性。醫學常常要面對各種不確定的障礙，面臨著許多無法解決的疾病問題。而且疾病的治療是不以人的意志為轉移的，同樣的疾病發生在不同的個體，由于個體差異和疾病的發展程度等因素影響，治療的效果必然不一樣。因此，患者有責任正確認識醫學科學的風險性和局限性，要求所有疾病都能治愈是不現實的。

2. 加強醫患雙方診療互動行為

疾病治療是醫患雙方共同的責任。隨著社會的進步，信息技術的發展，健康問題越來越受到人們的關注，在普及醫學健康知識后，人們應該更加注意關注自己和家人的健康，改變不良的生活方式和飲食習慣，在疾病來臨時積極應對并配合醫生進行診斷和治療。通過醫患雙方之間的共同參與和相互配合，在疾病的診斷過程和疾病的治療過程中，患者不再是被動接受，而是客觀的知悉情況、主動參與治療、理性進行選擇、積極的遵守醫囑，不再是將自己的健康被動全盤交給醫生。[8]患者就醫時就應當從醫務人員的角度進行換位思考，尊重醫務人員的人格，尊重他們的辛勤勞動。一旦發生醫療糾紛，首先必須要尋求恰當的方法盡快解決問題，理性處理矛盾。當下，還應加強公民個人尤其是患者自身的思想道德建設，提高患者及其家屬的就醫道德，切實維護醫療工作者的合法權益。

3. 對患者進行心理疏導

首先要建立友好關系，要讓患者在與醫生交往和信息傳遞的過程中，建立信心并產生心理信賴，這種對醫生的信賴又可以增強其康復的自信心。醫生則要找出問題的癥結，努力與患者合作，幫助他們查明心理障礙、心理危機和心身疾病的根源。當患者對病情有了客觀正確的認識，不論是膚淺的還是本質的，都會引起患者對醫生的信任，解決其心理上的疾病障礙問題。其次，醫生對患者敘述的問題和看法，要認真傾聽，不要立即評論，更不要表現出漠不關心，要處處營造輕松愉快的氣氛。最后是制定解決方案，引導患者主動、輕松地通過聯系自己的實際病情聽取醫生的解答和疏導，鼓勵患者對醫生的講解、處理方法等提出不同的意見，通過質疑來提高和強化患者心理素質，由此轉化為自身力量和主動應對疾病的勇氣。

4. 引導患者尊重他人遵紀守法

患者由于病痛的折磨使其心理產生焦慮，由于醫方的態度不好或解釋不到位就非常容易激化矛盾，產生醫患糾紛。注重患者心理情緒的疏導十分必要，心理疏導可以通過第三方調解機構進行，把醫患矛盾引向院外，患者到第三方調解機構可以免費咨詢、免費調解矛盾，為患者提供“說話的地方”。當今是法制社會，簡單粗暴的行為是為法律所不齒的，并且會受到法律的制裁。患者應當遵守法律法規，按照正規的渠道去解決相互之間的問題和矛盾，這不僅僅是對法治社會的尊重，也是-彼此的尊重，更是取得社會信任和理解的正常溝通渠道和意志，只有懂法、守法才能合理的維護自己的合法權益。

（三）從社會角度

1. 構建完善的醫患糾紛的訴訟外調解機制

一是明確醫療糾紛調解與協商的程序、實質要件以及調解協議書的生效要件，這需要從立法上加以明確。而定期匯總醫患糾紛的處理情況、醫患糾紛調解協議書，這是從行政手段上加強對醫療糾紛協商解決有效性的監督檢查。當然還要放寬對醫患糾紛調解協議書的立案審查標準體系，對調解后又重新提起訴訟的醫患糾紛案件的再次立案要件進行嚴格把關，這是重要的司法保障。

二是建立醫患糾紛第三方調解制度。目前的醫患糾紛調解主要通過衛生行政機關的和人民調解委員會調解兩種途徑，這兩種調解模式的前提都必須取得醫患雙方一致同意，這樣的醫患糾紛調解成功率實際上并不高。從醫療糾紛較高和調解率來看，仲裁途徑其實并不適合，所以只能建立具有仲裁特性的“醫療糾紛訴前調解制度”。

三是成立專門的醫療糾紛調解委員會。該項的建立在于給糾紛當事人提供有效的申訴途徑，開拓醫患糾紛的訴訟外解決途徑。在管理和監督模式的選擇上，建議交司法行政部門管理，由衛生行政機關給予一定的協助。調解員應該包括法律專家、醫學專家，也包括衛生行政人員和司法行政人員。在實際操作方面，主要探索兩種有效模式：一種由機構對調解員進行自主選擇，兩類人群必須參加，即有醫療糾紛所涉及專業的醫學專家和與處理醫患糾紛有關的法律專家；另外一種模式是由調解雙方自主選擇調解員，實行交叉選擇，由醫療服務機構方選擇法律方面的專家，而由患者來選擇醫學專家。有效處理危機的關鍵在于危機尚未失控的時候，采取有效手段，及時干預化解矛盾。

2. 引導建立正確的輿論導向

一是堅持正確的輿論導向。新聞媒體應多宣傳國家法律法規及醫學科普常識，加大對醫療服務的風險性、不確定性的宣傳。全面、客觀、真實地報道醫患糾紛，讓社會正確認識和了解醫患糾紛。積極引導公眾更加信任和理解醫務人員、醫院，肯定醫務人員的辛勞付出，增強社會公眾對醫院及醫務工作者的理解和信任度。

二是政府要加強對新聞媒體的監管。規范媒體的新聞報道，積極正確引導新聞媒體，糾正其在醫患糾紛認識上的片面甚至是錯誤的認識，避免一味的攻擊醫療服務機構，大肆渲染醫務人員的負面形象。加強與媒體的溝通，通過溝通讓媒體工作者真正了解醫護人員的工作，正面報道醫護人員的事跡，共同推進醫學事業向健康方向發展，切實保障醫患雙方的合法利益。

3. 建立有效的醫療訴訟制度

醫患糾紛處理中的舉證責任倒置制度遵循了公平原則，在責任分配時充分考慮到患者的弱勢地位。如2002年實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中規“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。醫療舉證責任倒置制度后，醫方需要承擔主要舉證責任，但并不意味患方就可以不承擔任何責任，筆者建議，患方還是應當承擔適當的舉證責任，比如應當提供其在醫院就診時的病歷記載及輔助檢查資料等，以利于法官有效取證，公正判決。因為這項法律制度的出臺客觀產生了一定的負面影響，直接后果是使得醫務人員在醫療活動中出現采取保護性診療活動，為了遏制此現象，政府應加強對醫療服務機構的監管，制定有效的法律、法規，明確規定各種適用藥品及進行醫學檢查的適用范圍。