基于循證的臨床護理路徑在老年心血管疾病患者中的應用

王建鳳，謝 波，周 慶，鐘玉英，鐘瑞英

(湖州市中心醫院 重癥醫學科，浙江 湖州 313000)

作為一種新型的住院護理模式，臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)以臨床路徑為基礎，加強對病人的系統化護理，以時間為縱軸，以一系列護理行為為橫軸制定護理工作流程表，是一種符合成本—效益規律的“管理式照顧”新模式[1]。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎明確地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據并作為臨床護理決策依據的過程。隨著社會的進展，老年人群心血管疾病的發病率及住院率逐年上升，加重了患者及家庭的負擔，本研究將循證護理應用到老年心血管疾病患者的臨床護理路徑中，利用循證護理的實證優勢，發現研究對象中存在的問題，優化臨床護理路徑。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年3月于湖州市中心醫院治療的年齡≥60 周歲心血管疾病患者76 例，符合心血管疾病診斷標準[2]。排除標準：心功能嚴重受損(NYHA心功能分級Ⅲ、Ⅳ級)患者，肝腎功能嚴重受損患者，有出血傾向患者，腫瘤患者，老年癡呆患者。按隨機數字表法選取2016年11月—2017年1月的38 例心血管疾病患者為對照組，接受傳統護理模式；選取2017年2月—3月的38例心血管疾病患者為觀察組，接受基于循證的CNP護理。對照組男27 例，女11 例；年齡60～91 歲，平均70.83±15.36 歲；高血壓13 例，肺源性心臟病2 例，冠心病17 例，冠心病合并高血壓3 例，先天性心臟病1 例，風濕性心臟病2 例；大專及以上7 例，初中13 例，小學11 例，文盲7 例。觀察組男24例，女14例；年齡 60～89 歲，平均70.25±12.26 歲；高血壓12例，肺源性心臟病1例，冠心病17例，冠心病合并高血壓5例，先天性心臟病1例，風濕性心臟病2例；大專及以上4例，初中11例，小學9例，文盲14例。兩組患者在年齡、性別、疾病構成、文化程度等基線水平上差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經湖州市中心醫院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 CNP護理

1.2.1 臨床護理路徑培訓 成立臨床護理路徑小組：研究人員1名，負責在組內介紹CNP的主要內容和價值，循證護理的臨床應用現狀、主要的實施方法、流程以及實施中的注意事項等，明確內部分工，協調合作；心理咨詢師和營養師各1名，主要負責本研究中心理護理和飲食護理；2名住院醫師，主要負責配合制定臨床路徑；責任組組長及責任護士主要負責實施；科室主任、護士長主要負責監督。

1.2.2 提出循證問題并尋找證據支持 經過臨床路徑小組小組討論，由研究人員提出循證問題，主要包括以下問題：①老年心血管疾病患者健康認知水平較低；②老年心血管疾病患者的再入院率較高；③老年心血管疾病患者入院后容易產生焦慮、抑郁等負性情緒；④老年心血管疾病患者睡眠質量較低。根據循證問題，確定文獻檢索詞。中文關鍵詞：心血管疾病AND臨床護理路徑，心血管疾病AND睡眠質量，循證護理AND心血管疾病，老年心血管疾病AND負性情緒；英文關鍵詞：cardiovascular disease AND clinical nursing pathway，cardiovascular disease AND sleep quality，evidence-based nursing AND cardiovascular disease, elderly cardiovascular disease AND negative emotion。檢索Joanna Briggs Institute(JBI), Cochrane Library, Springer-link, Pubmed醫學文獻檢索服務系統, BioMed Central, EBSCO Information Services, Trip-datebase, PQDT, 中國知網(CNKI)，Medline，讀秀學術搜素，維普數據庫，萬方數據知識服務平臺等數據庫，尋找證據支持，篩選出有效的證據作為護理指導。

1.2.3 構建CNP表格 在循證基礎上，以住院時間為縱軸，與醫療相匹配的護理診療為橫軸，構建CNP表格。住院第1天：評估一般健康資料，簽署CNP知情同意書；完成入院護理評估及入院介紹；執行常規心血管疾病護理，評價心功能。第2天：執行各項醫囑；評估患者自我感覺、心理狀況及睡眠形態；評估疾病相關危險因素，區別不可控因素和可控因素；了解患者對疾病的認識程度，進行心理疏導，指導放松訓練。第3～4天：有針對性地向患者及家屬講解疾病的相關知識；護理指導包括翻身指導、皮膚護理、口腔護理、飲食指導、不良生活習慣糾正、心理壓力疏導、放松訓練指導。第5～6天：評估患者一般狀況以及疾病認知情況，評估治療效果、不良反應及并發癥情況，評估檢查結果等。第7天：向患者及家屬講解遵醫囑服藥的重要性，心血管疾病藥物治療的不良反應和治療效果；出院當天向患者及家屬講解出院后家庭護理的注意事項和定期復診的重要性。

1.2.4 實施CNP 將制定好的CNP表格發給入院的患者及其家屬，并由責任護士講解CNP的優點和注意事項。按CNP表格的流程執行各項護理操作，責任護士對當天臨床路徑的執行情況進行記錄和簽名，如有變異需記錄變異的時間，由研究人員根據變異的原因對路徑表進行修正，護士長作為監督人員進行簽名。

1.3 評價指標 ①比較患者住院情況；②采用Eriksen編制的滿意度量表評價患者的滿意度，采用0～10分進行評分，分數越高表明患者滿意程度越高，該量表重測信度為0.98，內部一致性系數為0.95；③采用匹茲堡睡眠質量指數(PQSI)量表評價患者的睡眠質量，PQSI總分≤5分為睡眠質量良好，總分>5分為睡眠質量不佳。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料組間進行方差齊性檢驗，方差齊采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院天數和費用比較 觀察組住院天數(5.55±2.69 d)少于對照組(7.73±2.79 d)，差異具有統計學意義(t=3.451，P=0.035)；觀察組住院費用(9820.99±692.18 元)低于對照組(16 112.92±772.29 元)，差異具有統計學意義(t=2.540，P=0.012)。

2.2 滿意度以及睡眠質量比較 觀察組的滿意度得分(7.18±1.52 分)高于對照組(3.32±1.23 分)，差異有統計學意義(t=12.187，P=0.015)；觀察組睡眠質量得分(3.82±1.06 分)低于對照組(10.00±2.36 分)，差異有統計學意義(t=14.732，P=0.007)。

3 討論

通過提出臨床問題、確定檢索詞、檢索最佳證據，在循證的基礎上為患者提供個性化、規范化的護理，使構建的臨床護理路徑更有科學依據。國外研究表明[3-4]，老年人心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)知識知曉水平與心血管風險水平呈負相關，曾穎[5]的研究表明，老年人對CVD認知水平較低，健康認知能力過低會導致入院后焦慮和抑郁的加重，而抑郁和焦慮會進一步地加重心血管疾病的惡化。本研究通過CNP成員對患者的健康指導，提高了患者對自我的照護管理水平，促進了護患溝通；同時，該模式使護理工作進一步程序化、規范化。結果顯示，與對照組的傳統護理模式相比，臨床護理路徑的實施能夠降低老年心血管疾病患者的平均住院

費用，減少平均住院天數，降低患者及家屬的負擔；能有效提升患者的滿意度，促進患者的睡眠質量，與以往的研究結果一致[6-7]。

綜上，基于循證的臨床護理路徑在老年心血管疾病患者中的應用能降低患者的住院天數和費用，提高患者的滿意率和睡眠質量。本研究的樣本量相對較少，后續臨床護理路徑的實施可進行多中心、大樣本量的研究，以制定出更適合臨床使用的有效便捷的路徑表。