甲狀腺結節甲狀腺影像報告系統的研究進展與描述詞解讀

王萌，何年安

甲狀腺結節發病率高，超聲是甲狀腺結節首選的影像檢查手段。由于超聲檢查存在較大的操作者依賴，檢查報告的結論相差很大，規范性差。2009年智利的Horvath等[1]模仿2003年美國放射學會(ACR)制定的乳腺影像學報告及數據系統(BI-RADS)[2]方案，首先提出了甲狀腺影像報告系統(thyroid imaging report and data system，TIRADS)，之后Park 等[3]及Kwak等[4]對其進行了進一步研究。2015年，ACR對甲狀腺結節的描述詞進行了規范并發表了白皮書[5]，2017年發表TIRADS的白皮書[6]。筆者就甲狀腺結節TIRADS的研究進展做一綜述并對ACR提出的描述詞做一解讀。

1 TIRADS的提出

1.1Horvath[1]方案2009年5月，智利學者Horvath等報道了一項分3個階段為期8年的前瞻性研究。第1階段，通過對362個結節的回顧總結，將結節質地、回聲類型、外形、方位、聲波穿透性、邊界、表面、有無包膜、鈣化和血供等超聲表現納入特征變量，把甲狀腺結節分為10種類型；第2階段，前瞻性地將甲狀腺結節的10種模式與細針抽吸(FNA)細胞學檢查結果相對照，類同BI-RADS提出TIRADS分級；第3階段，前瞻性地利用TIRADS對另外的1097個結節進行了評估。見表1。

1.2PARK[3]方案2009年11月，韓國學者Park等報道了采用logistic回歸得出含有12個超聲變量的方程來預測甲狀腺結節的惡性風險。通過計算各變量的OR值可以量化分析結節惡性的風險，入選方程超聲特征變量的Exp(β)，即OR值從大到小依次為：微鈣化>異常淋巴結>邊緣浸潤>邊緣微小分葉>極低回聲>質地均勻>縱橫比>實性>低回聲；而囊性為主、邊緣光滑、暈環為良性病變的超聲表現。根據方程計算結節的風險進行TIRADS分級，該分級與結節的細胞學穿刺結果有顯著的相關性。見表2。

表1 甲狀腺結節的超聲特征與相應的10種超聲模式、對應的甲狀腺影像報告系統(TIRADS)分級及惡性風險

表2 Park的超聲甲狀腺影像報告系統(TIRADS)分級

1.3Kwak[4]方案2011年3月，韓國學者Kwak等[4]從實用的角度出發，對TIRADS評估甲狀腺結節的惡性風險做了進一步研究。作者采用多因素的回歸分析篩選出惡性結節的危險因素，并賦予分值，最后根據總分值對良惡性進行評估。結果表明實性成分、低回聲、極低回聲、微分葉或不規則邊緣、微鈣化和縱徑大于橫徑是惡性結節主要的危險因素。研究認為應用超聲特征性的危險因素做出實用方便TIRADS，對甲狀腺結節進行良惡性分級診斷是可行的。見表3。

Kwak提出的方案簡單易行，與BI-RADS類比較好，獲得較多研究者認可。不足之處表現在其所收集的病例僅來源于一個小范圍的人群、單一研究中心的結果；此外，其病理結果全部采用細針抽吸細胞學結果，該方法具有一定的假陰性(5.8%)和假陽性(1.9%)[7-8]。

表3 Kwak的超聲TIRADS分級

1.4ACR方案2015年，ACR對甲狀腺結節的描述詞進行了規范并發表了白皮書[5]，2017年終于發表了TIRADS的白皮書[6]。主要內容是根據甲狀腺結節的組成、回聲、形態、邊緣、內部強回聲等指標進行定量評分，根據分值的高低判斷良惡性的可能性并結合結節的大小決定是否需要進一步的FNA或隨訪(具體見表4)。由于與BI-RADS的分類標準有很大的不同，其在我國應用的影響力還有待觀察。

1.5其他Yasuhiro等[9]于2007年提出了一套分級標準，可能由于其分級與BI-RADS分級差別較大，較難掌握，未得到學者的公認。

2 TIRADS描述詞

TIRADS未能像BI-RADS得到廣泛采用，其原因有多方面：甲狀腺存在良性和惡性的彌漫性病變，TIRADS難以分級；濾泡型腺癌聲像圖與濾泡型腺瘤的超聲表現無明顯區別，但為惡性；筆者認為，上述情況在甲狀腺疾病中較為少見，不能因噎廢食，真正的原因可能還與甲狀腺結節缺乏公認規范的描述詞典有關。2015年，美國放射學會(ACR)發表了TIRADS的描述詞的白皮書[5]，提出6條甲狀腺結節的超聲特征描述詞，具體如下。

表4 ACR關于TIRADS的方案

2.1結構主要描述結節的內部構成。分為：①實性：包含大部分甚至全部實性組織，囊性成分極少。②實性為主：包含50%以上的實性組織。③囊性為主：軟組織成分少于50%。④囊性：絕大部分為液體充填。⑤海綿狀：由很多小的囊性成分所組成。一般結節都可以采用以上五種分類。極少數情況下，難以判斷血性或者實性組織時，可以借助彩色多普勒超聲。在評估一個部分囊性的結節時，關鍵在于評估結節的實性成分，絕大部分為實性的結節中包含了一些小的囊性成分仍可被劃分為實性結節。

2.2回聲參照甲狀腺組織的回聲，結節的聲像圖表現，可分為高回聲、等回聲、低回聲、極低回聲(低于臨近的頸部肌肉回聲)。結節內實性成分的回聲應當和鄰近的正常甲狀腺組織回聲相比較，在背景為非正常的甲狀腺組織回聲時，如橋本甲狀腺炎，仍需與臨近的甲狀腺組織回聲比較，但應當注意背景組織的回聲已發生改變。在結節為混合性回聲時，可描述為“主要為”高回聲、等回聲或者低回聲。

2.3形態描述詞為“縱橫比”?？v橫比>1是高度懷疑惡性結節的一個主要特征。至于橫切面測量還是縱切面測量縱橫比，其差異無統計學意義。為求簡單和便于保持一致，推薦在甲狀腺橫切面測量以確定是否縱橫比>1。

2.4大小測量縱徑、橫徑及前后徑時均使用最大測量值。大量的研究已表明結節的大小在PTC中并不能作為一個獨立的危險因素。當結節>1 cm時，結節的大小和惡性概率之間并不存在明確的關系。最新的ATA指南也并不主張活檢用于<1 cm的組織。

2.5邊緣結節和臨近的甲狀腺組織或腺體外組織界限是否清楚。①光滑：邊緣清晰、連貫，常可見于圓形或橢圓形結節。②邊緣不光整：結節的邊緣有毛刺、參差不齊，或者呈銳角伴或不伴有明顯的軟組織侵入結節實質。③分葉：邊緣有圓形的軟組織侵入并延伸至臨近的實質。分葉可以是單個或多個，在顯著程度和大小上也有很大差異。④邊緣模糊：結節邊緣和甲狀腺組織很難分清界線。⑤暈環：環繞結節周邊的黑色邊線。暈環可以部分或全部圍繞結節。形成的原因可能是由于包膜纖維化所致。⑥甲狀腺外延伸：結節突破甲狀腺包膜向外延伸侵入臨近組織。

2.6強回聲病變包括①點狀鈣化：點狀的鈣化沒有后方聲影，Kwak等定義為<1 mm的鈣化，常被稱作微鈣化[4]。②大鈣化：當鈣化大到后方出現聲影時可稱為大鈣化，形狀可能不規則。③環狀鈣化：環繞結節周邊的鈣化。經常因為較密集導致結節內部結構顯示不清。④鈣化伴彗星尾征。

3 TIRADS的研究進展與存在的問題

3.1TIRADS的診斷效能國內馬步云等[10]按照Park等提出的TIRADS分級標準，對423個甲狀腺研究，結果提示良性結節診斷的靈敏度為96.3%，特異度為 83.3%，PPV為94.8%，NPV為 87.6%，正確率為93.1%，這一結果也證實TIRADS分級能夠較好地診斷與鑒別甲狀腺結節，對臨床診治有一定的指導價值。Chandramohan等[11]及Srinivas等[12]分別采用Kwak等的TIRADS分級標準對甲狀腺結節進行了分級研究，結果表明，該分級標準具有較高的PPV和較好的診斷一致性。

3.2TIRADS相關的有潛力的超聲表現指標盡管甲狀腺結節的多普勒彩超表現、超聲造影及彈性成像等對鑒別結節的良惡性，提高診斷準確性方面有一定意義，但其相關指標能否作為TIRADS分級的指標，目前尚缺乏大規模的統計學研究數據，沒有取得公認的結果。

根據Rago等[13]推薦的分類方法，將甲狀腺結節內血流的超聲表現分為3種類型：Ⅰ型：結節的內部及周邊無血流信號，Ⅱ型：結節周邊可探及較豐富的血流信號，Ⅲ型結節內部血流豐富而周邊有或無血流信號。惡性病灶內血流信號分布以Ⅲ型為主，而良性者則以Ⅰ型及Ⅱ型為主(P<0.001)。甲狀腺癌病灶內血流信號多較雜亂，血流頻譜呈高速高阻型。但也有文獻報道血流對惡性度預測價值低[14-15]。多因素分析結節內及周邊血流缺乏統計學意義[16]。目前很多分級中并未包括這一項，但考慮到仍有它的應用價值，可作為輔助診斷的手段。

有研究顯示超聲造影檢查能提供有價值的信息，造影增強模式低、無增強為甲狀腺惡性腫塊的特點，定量分析參數中病灶IMAX%(病灶區相對峰值強度) 具有較大的診斷價值[17]。

超聲彈性成像作為一項新技術，可以作為超聲鑒別甲狀腺結節較好的補充，二者聯合能夠提高甲狀腺結節的鑒別診斷能力[18-21]。Rago等[20]研究表明，彈性評分為4～5分高度懷疑惡性，靈敏度為97%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為98%，提示超聲彈性成像具有很高的特異度和陽性檢測率。也有研究者認為使用彈性成像以及結合灰階及彈性成像在鑒別甲狀腺良惡性結節中表現并非很好[22]，對確定是否進行FNA并非有用[23]。

甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移率為24.1%～64.1%[24]。頸Ⅵ區是甲狀腺癌的頸部淋巴轉移的重要部位，無淋巴門和淋巴結微鈣化對甲狀腺癌的診斷有一定的臨床意義，且超聲診斷淋巴結轉移的準確率較高[25]。增加頸部淋巴結評分可能會有助于對結節的診斷。

3.3TIRADS在對甲狀腺結節處理的指導作用TIRADS分級的提出對甲狀腺疾病的診斷和治療起著極其重要的作用。對4級及以上結節進行FNA，避免了不必要的穿刺，減少了病人花費。

3.4TIRADS研究存在的問題

3.4.1金標準的選擇問題 Horvath[1]及Park[3]方案采用的是手術病理結果，金標準較為可靠，但兩者的分級方法在實際應用較為繁瑣，采納者較少；Kwak等[4]方案簡單實用，但其診斷金標準主要是FNA檢查結果，存在假陽性和假陰性問題。Rosdrio等[26]報道甲狀腺結節首次FNA獲得良性結果后12～18個月隨訪，一旦發現疑似惡性超聲表現，不管結節有無增大，需再次行FNA，并發現有17.6%的病人第2次FNA證實為甲狀腺癌。相對于單純的FNA來說，粗針活檢及手術病理結果作為金標準的可靠性顯然較高，但粗針活檢的出血風險較大。

3.4.2結節的大小 2015版ATA指南中提出結節只有大于1 cm時才需要被評估[27]，除非伴有其他高度提示惡性的情況。盡管沒有研究提示結節大小與惡性度呈正相關，有研究認為結節的大小是影響診斷描述的重要指標[28]。上述研究的結節大小存在較大的差異，這對研究的結果可能存在一定的影響。隨著超聲的廣泛應用，越來越多的<1 cm的高度可疑惡性的結節被發現，根據ACR的TIRADS標準，臨床處理只需隨訪；但部分病人過于焦慮，心理壓力極大，有的甚至影響生活，對于該類病人的處理(FNA或手術)是否應當放寬指征，目前尚沒有權威指南做出建議。

總之，TIRADS是評估甲狀腺結節較為有效的手段，其分類方法較多，國內也未達成共識。筆者仍樂意推薦韓國Kwak等[4]的方案，因其簡單實用，且與BI-RADS類似，外科醫師容易接受，在研究文獻中采納者較多；或者采用在Kwak方案基礎上的改良方案(增加超聲彈性成像、超聲造影和頸部淋巴結表現的參數)。ACR的方案相對權威，但相對復雜，只是一個是否FNA的標準判斷。對于小于1 cm的高危結節，國內許多學者有不同意見，認為應視病人情況而異，對于手術恐懼者可密切隨訪觀察，對癌癥恐懼者可及時進行手術，因此，該方案能否為我國學者廣泛采用，尚待觀察。