核素顯像在131I治療甲狀腺兩葉不均等Graves病中的應用價值

李飛，張敬苗，張罡

Graves病是一種自身免疫性疾病，由于促甲狀腺激素抗體受體(TRAb)作用于甲狀腺濾泡細胞，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致[1]。滕衛平等[2]報道我國Graves病的患病率為1.1%～1.4%，發病率為0.6%～0.8%。臨床Graves病的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物、131I和手術治療等[3]，三種方法均為對癥治療，并非為控制病因(如TRAb)的根治性治療[4]。131I參與甲狀腺激素的合成，釋放β射線，造成甲狀腺濾泡細胞的損傷，從而引起甲狀腺組織破壞而達到治療的作用。甲狀腺的大小是131I治療中一個重要參數指標，臨床上常用甲狀腺核素顯像和超聲等來估算，大多數情況下為Graves病甲狀腺兩葉呈彌漫性增大；然而，有少數病人甲狀腺兩葉呈不均等增大，臨床相關報道較少。為此，我們對這類甲狀腺兩葉呈不均等增大的Graves病病人在給予131I治療后的療效分析，進而為臨床131I個性化治療提供有價值的依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選取從2010年1月至2015年12月在安徽醫科大學第二附屬醫院核醫學科接受131I治療的病人194例進行回顧性分析。納入標準為：首次131I治療的Graves病病人；排除標準為：核素(99TcmO4-，高锝酸鹽)甲狀腺顯像及超聲提示有明確的結節、腺瘤、鈣化。其中男43例(22.16%)，女151例(77.84%)；年齡范圍為18～65歲。

該研究獲得安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準，所有病人均知情同意。

1.2治療方法

1.2.1治療前準備及所用設備 所有病人131I治療前1周內測定甲狀腺激素、肝功能、血常規、甲狀腺超聲、甲狀腺24 h或48 h攝碘率和99mTcO4-甲狀腺顯像。甲狀腺攝碘率采用DGY型核多功能測量儀(合肥眾成機電技術開發有限責任公司)；甲狀腺顯像采用SPECT(GE InfiniaVCHawkeye 4)設備，低能通用型準直器，矩陣256×256，計數500 K。131I治療后療效(完全緩解、甲減、部分緩解、無效和復發)以131I治療后12個月隨訪作為療效判定點。

1.2.2治療劑量公式 Graves病病人131I治療參照公式如下：

131I 劑量(MBq)=

式中，甲狀腺質量依據甲狀腺顯像確定，輔助觸診及參考超聲檢查結果；每克甲狀腺組織計劃量2.22～4.44 MBq/g；每克甲狀腺131I劑量依據病人年齡、病程長短、甲狀腺質地、甲狀腺質量、甲狀腺自身抗體、131I治療前抗甲狀腺藥物的使用情況等因素進行適量增減[5]。

1.3分組對194例病人的核素甲狀腺顯像圖像采取勾畫甲狀腺左右葉ROI，分別記錄兩葉放射性計數，并計算出兩葉的比值差值。依據兩葉甲狀腺放射性計數比值的差值分為兩組：A組為比值差值≥20%，40例；B組為差值<5%，154例；參照131I治療格雷夫斯甲亢指南(2013版)標準[5]，又分為治愈(完全緩解和治療后甲減)組和未愈(部分緩解、無效和復發)組。

2 結果

2.1194例Graves病病人一般資料194例Graves病131I治療病人一般資料(表1)。A、B兩組Graves病病人的治愈率分別為75.00%、89.61%，兩組治愈率的比較差異有統計學意義(χ2=5.84，P<0.05)。提示131I治療甲狀腺兩葉大小不均等Graves病病人效果明確，但較彌漫性均等大小病人效果欠佳，重復治療的概率增大。

表1 Graves病194例的一般資料

2.240例甲狀腺兩葉大小不均等Graves病兩葉各種方法比值間的相關性分析40例甲狀腺兩葉大小不均等Graves病病人中，甲狀腺兩葉長軸、短軸、面積比值的差值與放射性計數比值的差值均無相關性(相關系數分別為0.148、0.008、0.021，均P>0.05)。提示甲狀腺兩葉大小不均等Graves病兩葉長軸、短軸、面積指標均缺乏特異性，均不能替代放射性計數來評估甲狀腺兩葉的不均等性。

2.3194例Graves病病人131I治療計劃量的比較194例Graves病病人A、B兩組中未愈組與治愈組間的131I治療計劃量(MBq/g)比較差異無統計學意義(均P>0.05)；但A組中未愈組、治愈組與B組中治愈組的比較均差異有統計學意義(均P<0.05)。結果如表2所示。

表2 Graves病194例兩組131I治療計劃量的比較/(MBq/g，±s)

典型病例的99mTcO4-甲狀腺顯像如圖1所示。

3 討論

臨床上，治療Graves病的主要有三種方法：抗甲狀腺藥物、131I和外科手術，其中外科手術昂貴且有較大的創傷，易導致甲狀旁腺及喉返神經損傷風險，而131I治療經濟且安全有效[5-8]。一項臨床試驗發現三種治療方法，在14～21年后發現獲得相似的生活質量[9]。

由于99Tcm與鹵族元素131I有類似的性質，且具有顯像能量適中、半衰期短、單一γ射線及價格便宜等優點，臨床常用99TcmO4-替代碘同位素行甲狀腺顯像。在臨床中，多數Graves病病人經過甲狀腺顯像表現為甲狀腺雙葉呈均勻性增大，也有少數病人表現為甲狀腺不均等性增大，結合131I治療原理及其劑量確定，甲狀腺顯像中放射性計數更能客觀的表現出甲狀腺雙葉的大小不均等狀況，故本研究采用放射性計數來進行分組。但是，臨床工作中不常規提供放射性計數參數，僅提供甲狀腺長軸及面積等數值，本研究發現這些數值并不能替代放射性計數來指導臨床131I治療工作。如，臨床常規超聲及CT等提供甲狀腺兩葉的長、寬及厚度的數值進行估算甲狀腺大小，對于這種甲狀腺兩葉不均等情況其價值也存在一定的不足。

Graves病甲狀腺兩葉放射性分布均勻，131I治療后產生兩葉放射生物學效應一致；而如果甲狀腺兩葉不均等明顯，則提示給予131I后放射性更集中在更大計數葉的一側，本次治療后的對側較小計數葉將發展為新的炎癥反應活動區，存在下次治療的集中區[10]。本研究通過回顧性分析了40例131I治療甲狀腺兩葉不均等(放射性計數比值的差值≥20%)Graves病病人，治療后治愈率達75%，但較彌漫性均等大小病人效果欠佳，重復治療的概率相對增大。同時，分析發現對于甲狀腺兩葉大小不均等Graves病病人的131I治療，131I治療計劃量具有不可預測性，需制定個體化的治療方案顯得尤為重要，如適當增加劑量。目前眾多研究，個體化131I劑量治療Graves病有其較好優越性[11-12]。

綜上所述，甲狀腺兩葉大小不均等Graves病131I治療效果明確，但治療劑量具有不可預測性，可適當增加131碘劑量治療。另外，Graves病病人131I治療受多重因素的影響，且多重因素之間存在相互關系，需要綜合考慮來制定個體化的治療方案。本研究的不足之處為回顧性研究，影響因素分析欠全面，且入選病例數相對較少。

(本文圖1見插圖1-1)