基于磁共振技術探討強直性脊柱炎不同階段炎癥期中醫證型規律及臨床特征

張金山，張方園，萬磊，梁成名

強直性脊柱炎(AS)指主要影響骶髂關節及脊柱，隨著炎癥持續發展可致受累部位發生結構性改變的一種慢性致殘性疾病[1]。自身炎癥是AS 病情演變發展的重要病理環節，AS早期脊柱關節的急性炎癥，經積極的抗炎治療多屬可逆性改變，炎癥進展到晚期可出現脊柱強直，經積極抗炎治療亦不能奏效。因此，AS的早期診斷和早期有效控制決定疾病預后。近年來關于AS的診治進展[2-7]，主要體現磁共振(MRI)診斷評估技術和使用抗腫瘤壞死因子(TNF-α)生物制劑治療兩個方面。研究發現[8-9]，AS早期炎癥階段磁共振主要表現為骨髓水腫，晚期成熟炎癥階段磁共振主要表現為脂肪浸潤，早期炎癥(骨髓水腫)如持續進展可轉變為成熟炎癥(脂肪浸潤)，脂肪浸潤的進一步演變即出現脊柱增生性改變，脊柱強直進而影響脊柱功能。除上述意義，磁共振還可進行量化評分，用于AS病情評估，如采用較多的加拿大脊柱關節炎研究協會(Spondyloarthritis Research Consortium of Canada，SPARCC)制定的磁共振SPARCC評分[10-11]。在治療方面，西醫治療AS主要強調在早期炎癥階段積極應用抗TNF-α生物制劑有效抗炎治療，但抗TNF-α生物制劑昂貴的價格及其臨床不良反應限制了其在AS治療中的廣泛應用[12]。對AS病人使用抗TNF-α生物制劑臨床觀察，發現其對晚期成熟炎癥階段應用則不能獲益。因此，針對AS診治狀況，探討MRI下骶髂關節不同炎癥階段AS病人中醫證型規律及臨床特征，對中醫藥規范診治AS和客觀進行療效評定有著重要的臨床應用。

1 資料與方法

1.1病例來源納入太和縣中醫院風濕科2018年1--10月因病情評估需要行骶髂關節MRI檢查的40例AS病人，男性36例，女性4例，年齡在26～55歲，病程4個月以上，按倫理學原則對納入病例進行知情權告知，并簽署知情同意書。

1.2分組方法通過骶髂關節MRI掃描技術，將MRI主要表現為骨髓水腫定義早期炎癥，MRI主要表現為脂肪浸潤定義晚期成熟炎癥，分為早期炎癥組和晚期炎癥組。

1.3診斷標準西醫診斷標準為1984年修訂的紐約標準，中醫證型標準參考中醫臨床路徑實用指南風濕病中醫診療方案大僂(強直性脊柱炎)腎虛濕熱證和腎虛督寒證證型標準。

1.4觀察指標(1)臨床指標：強直性脊柱炎病情活動度評分(ASDAS)；(2)實驗室指標：紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(COR)；(3)影像學指標：磁共振SPARCC評分：在6個層面冠狀位連續評分，每個骶髂關節劃分：上部骶骨、上部髂骨、下部骶骨、下部髂骨，信號正常0分，信號增強1分，關節病灶信號強度超過或接近同層髂前靜脈信號強度加1分，若關節面信號增強深度超過1 cm加1分，一個冠狀層面最高12分，6個連續的冠狀層面總分最高72分。

1.5統計學方法統計軟件為 SPSS 11.5。計量資料的組間比較進行獨立樣本t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1AS不同中醫證型骶髂關節MRI積分比較與腎虛濕熱組MRI積分(42.34±18.32)比較，腎虛督寒組骶髂關節MRI積分(18.23±8.42)分顯著降低(t=5.618，P=0.000)。

2.2AS骶髂關節MRI不同炎癥階段ASDAS-CRP、ESR、CRP比較與早期炎癥組比較，晚期炎癥組ASDAS-CRP積分及紅細胞沉降率、C反應蛋白水平顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 MRI不同炎癥階段ASDAS-CRP、ESR、CRP比較/±s

2.3AS不同中醫證型癥候總積分與骶髂關節MRI積分相關性Pearson相關分析顯示腎虛督寒證總積分與骶髂關節MRI積分無相關性(n=16，r=0.157，P>0.05)，腎虛濕熱證總積分與骶髂關節MRI積分呈正相關性(n=24，r=0.664，P<0.05)。

3 討論

AS是一種自身炎癥性疾病，早期炎癥階段以破壞性改變為主，晚期炎癥階段以增生性改變為主。臨床研究發現，造成晚期增生改變的原因是由于早期破壞性炎癥未得到控制，破壞性炎癥部位發生脂肪填充修復，進而出現骨質增生，臨床出現脊柱強直等改變。基于AS發病機制，故分階段炎癥判斷和處理是精準診治AS的核心內容。既往中醫藥治療AS的研究，多偏重于臨床療效和生活質量改善，對AS的炎癥本質缺乏客觀評估指標[13-14]。近年，將磁共振引用到AS中醫證型研究和中醫藥對其療效評價[15-16]。因此，為更好發揮中醫藥防治AS優勢，并形成國際認可的中醫藥診治AS規范診治指南，獲得中醫藥治療AS國際話語權，將骶髂關節MRI技術應用于中醫藥對AS的臨床診治研究，有著非常重要的臨床實際意義。

從既往研究結果來看，骶髂關節MRI掃描技術對區分AS早晚期炎癥有非常重要的判斷意義，早期炎癥主要表現骨髓水腫，提示破壞性炎癥，晚期炎癥主要表現脂肪浸潤，提示既往炎癥部位脂肪填充修復。分析本研究結果，與腎虛濕熱組比較，腎虛督寒組骶髂關節MRI積分顯著降低(P<0.05)，與早期炎癥組比較，晚期炎癥組ASDAS-CRP積分及紅細胞沉降率、C反應蛋白水平顯著降低(P<0.05)。上述研究結果提示，活動期AS骶髂關節MRI表現骨髓水腫明顯，故骶髂關節MRI積分偏高，中醫證型主要表現為腎虛濕熱證，穩定期AS骶髂關節MRI表現骨髓水腫不明顯，故骶髂關節MRI積分偏低，中醫證型主要表現為腎虛督寒證。因此，中醫辨治AS，除傳統的中醫望聞問切獲得的資料，MRI提示的骨髓水腫亦可作為重要的辨證參考條件，特別是在臨床癥候不典型時，意義更大。此外，MRI提示的骨髓水腫除對中醫辨別證型有參考價值外，亦對中醫治療AS的療效評價和預后評估有重要價值，臨床治療AS，在腎虛濕熱病機階段應積極補腎強督，清熱利濕，防止病程纏綿，病機演變為腎虛督寒，在腎虛督寒階段，則不必過用祛邪之法，過用則對病無益，又傷正氣。Pearson相關分析結果顯示腎虛督寒證總積分與骶髂關節MRI積分無相關性，腎虛濕熱證總積分與骶髂關節MRI積分呈正相關性(P<0.05)，提示AS病人若長期臨床表現夜間疼痛、怕風怕涼等腎虛督寒證候癥狀，有疾病慢性化趨勢，臨床表現外周關節疼痛、晨僵、身熱不揚等腎虛濕熱證候癥狀，多屬急性期病變，應積極有效干預，避免轉變為慢性進展性病變。

綜上，骶髂關節MRI掃描技術除可區分AS早晚期炎癥階段；AS中醫證型有一定內在規律性，識別這種規律性不僅對AS中醫分型有指導意義，亦對中醫治療AS和客觀把握AS中醫病機演變意義重大。基于上述認識，針對AS早期階段，不論中醫西醫治療，均應有效控制，防止演變晚期強直狀態。由于本研究樣本量偏少，今后應加大樣本量積累，并做好量化研究，增加結果可信程度，并增加中醫治療AS的磁共振療效評價研究，最大程度上利用現代科學技術進步，從實際出發，服務于中醫診治AS臨床。