早期康復鍛煉聯合硬膜外鎮痛對髖關節置換術老年病人肢體功能和免疫功能的影響

莊正陵，丁俊輝，柳洪周，劉江濤，段俊虎，王永貴

由于關節置換手術創傷巨大以及該類病人年齡較大等原因，該類病人的肢體功能和免疫狀態普遍受到影響，故如何減少該類病人在手術后所受影響并促進病人機體功能和免疫狀態的恢復，進而促進病人身體機能的好轉，這成為研究者關注的重點[1]。術后康復干預的研究在此類病人中的應用報道較多[2-4]，但是聯合硬膜外鎮痛方式對病人機體功能和免疫狀態影響的研究較少。有研究指出，硬膜外鎮痛方法在關節置換術中的應用由于疼痛的減輕能夠促進病人的機體功能的恢復，減少病人手術所受到的機體損傷和應激，促進病人的免疫功能恢復[4]。手術所致的創傷巨大和老年病人的恢復緩慢，可能會由于長期臥床而引起感染等并發癥，故促進肢體的功能恢復和改善免疫功能的狀態變得更加重要和急迫。在本研究中，探討早期康復鍛煉聯合硬膜外鎮痛方式對病人的機體功能的恢復和免疫狀態的改善。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究對象為收集自2014年1月至2015年12月襄陽市人民醫院老年病人，所有病人均行髖關節置換術，共82例。入組病人標準[1]：明確診斷為單側股骨頭壞死等需進行關節置換手術，65周歲≤年齡≤80周歲；經兩位醫師確認需行單側的置換手術；體質量為50～75 kg，且麻醉ASA評分為Ⅱ或者Ⅲ級。此外，病人無自身免疫系統性疾病；病人無嚴重的心肺功能障礙；入組病人均獲得其知情同意。該治療方案經過襄陽市人民醫院的倫理批準，病人自愿接受術后鎮痛方案。排除標準：年齡<65周歲或者>80周歲，病人存在自身免疫性關節炎，病人存在免疫功能異常，病人存在藥物過敏，病人的臥床時間超過3個月，病人存在多處骨折等。使用隨機數字表法分為兩組，早期康復鍛煉聯合硬膜外麻醉為觀察組，靜脈麻醉并要求臥床休息等常規干預為對照組，各41例。兩組病人的手術方式選擇均為單側髖關節置換手術，由同一組醫生完成。見表1。

1.2治療方法兩組病人均行后外側切口手術，置換的均為非骨水泥型假體。術前兩組病人[5]：①重視術前知識教育，解釋手術治療方法，術前進行肢體功能鍛煉，并讓病人能夠在術前了解手術的過程，并對手術過程中的風險進行告知。②鼓勵病人鍛煉心肺等。術中兩組病人[6]：①麻醉方式選擇為腰硬聯合麻醉，如無特殊情況下不建議使用全麻。②進行嚴格的術前術中術后保溫措施，如使用溫水沖洗防止術中低溫，預熱需要進行輸注的液體等。③術后早期盡快拔除引流管，對病人進行排尿訓練并盡快拔除導尿管。

1.3早期康復鍛煉觀察組[2]：聯合硬膜外鎮痛進行鍛煉。內容包括①術后即刻被動活動健側踝關節或膝關節，并保持關節20～30°的外展；②術后2 d即要求病人活動病側下肢或關節，如膝關節或踝關節的活動，并對病人進行被動的小腿肌肉按摩和髕骨的擠壓活動；③術后5 d開始，繼續被動活動膝、髖，并注意大腿肌肉群的被動活動，并進行腿部的平行移動和臀部的上下運動；④術后2周以后，主動活動髖、膝，要求病人進行體位如站、坐等的變化，逐步進行負重的活動，并借助器械進行移動、穿脫衣物等，并逐步增加負重進行功能的恢復。對照組：聯合靜脈鎮痛進行鍛煉。清醒后，要求病人注意臥床休息，亦要求進行康復鍛煉[2]，如疼痛緩解后嘗試活動等，但是早期康復訓練基于病人的耐受情況進行，靜脈鎮痛的效果弱于硬膜外鎮痛。

1.4分組鎮痛方法使用福尼亞(型號為WZ-6323C-4)鎮痛泵組件，其規格選用大小為100 mL，負荷劑量速度為2 mL/h，單次使用PCA量0.5 mL，間隔設置為15 min，總使用時間長度為72 h。通過靜脈方法鎮痛為對照組，其藥物配比為0.8 mg芬太尼和4 mg氟哌利多溶于100 mL生理鹽水。使用硬膜外鎮痛為觀察組，其藥物組成為0.2 mg芬太尼加150 mg羅哌卡因加4 mg氟哌利多溶于100 mL生理鹽水[2]。

1.5流式細胞檢測使用BD(美國)的流式細胞儀對各組的細胞亞群進行檢測，儀器名稱FACSCalibur，檢測試劑盒為MultiTEST IMK Kit，參考范圍：CD4+細胞在亞群檢測中占35%～55%，CD8+細胞在亞群檢測中占20%～30%，CD4+/CD8+比值在檢測中為1.4～2.0[7]。

1.6觀察指標要求在術前1 d、術后2 d和術后7 d三個時間點抽血，紫管抽取4 mL抗凝血，主要檢測指標為CD4+等細胞免疫指標。每次抽血3 mL進行不抗凝后2 500 r/min進行離心，離心2次，每次10 min，收集上清檢測，即刻進行免疫等指標檢測，如果不能即刻檢測，則-70 ℃冰箱保存。IgG等體液免疫指標，使用免疫發光檢測儀i2000進行檢測，此外記錄病人術后并發癥，自理能力BI指數和Harris積分等指標進行療效的比較。

1.7統計學方法使用SPSS 17.0軟件對病人的統計指標進行分析，其中符合正態分布的計量資料的比較使用t檢驗，重復測量的結果使用重復測量的方差分析，百分率的比較使用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1兩組病人一般資料的比較兩組病人一般資料的比較中，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組病人的并發癥和自理能力的比較兩組病人的并發癥發生總例數，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前1 d的自理能力評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，觀察組自理能力評分為(53.5±8.2)分，較對照組(44.3±7.4)分明顯升高(P<0.05)。見表2。

2.3兩組病人Harris積分的比較兩組Harris積分在術前1 d和術后2 d的比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d和術后1個月，觀察組病人的Harris積分明顯優于對照組(P<0.05)。術后2 d、術后7 d、和術后1個月，兩組病人的Harris積分明顯優于術前1 d，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組病人細胞免疫功能的比較術前1 d的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2 d和7d，兩組CD4+淋巴細胞比例、CD4+/CD8+比值均差異有統計學意義(P<0.05)。術后2 d和術后7 d兩組病人在CD8+細胞比例的比較中，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5兩組病人免疫球蛋白水平的比較對兩組病人的免疫球蛋白水平進行比較，主要比較的免疫球蛋白的種類為IgG和IgA。通過比較發現，兩組病人在術前1 d的IgG和IgA水平的比較中，差異無統計學意義(P>0.05)。在術后2 d的比較中，觀察組病人的IgG和IgA抗體水平明顯高于對照組，且兩組病人的IgG和IgA抗體水平均低于術前水平(P<0.05)。在術后7 d的比較中，觀察組病人的IgG抗體水平恢復到術前水平，而對照組病人的IgG和IgA抗體水平明顯低于術前水平(P<0.05)。見表5。

3 討論

由于老年病人年齡較大和骨質疏松情況明顯，故在術后易發生假體在關節腔的松動脫落和手術部位的愈合緩慢并發感染的情況[2]。老年病人對術后康復處理措施會產生不同程度的響應，故老年病人的功能恢復和免疫狀態改善明顯受到術后干預措施的影響，如果術后早期康復鍛煉的重視程度不夠，不僅降低病人的肢體功能評分，而且會增加病人感染的可能性，導致術后病人恢復緩慢，最終導致病人臥床時間延長進而引起肢體功能的下降，并形成惡性循環[5]。故如何促進病人術后肢體功能恢復和免疫狀態改善成為研究者關注的重點。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組并發癥和自理能力的比較

注：與術前1 d比較，aP<0.05

表3 兩組Harris積分的比較/(分，±s)

注：與術前1 d比較，aP<0.05；與術后2 d比較，bP<0.05；與術后7 d比較，cP<0.05

表4 兩組細胞免疫功能的比較/±s

注：與術前1 d比較，aP<0.05；與術后2 d比較，bP<0.05

表5 兩組體液免疫功能的比較/(U/mL，±s)

注：與術前1 d比較，aP<0.05；與術后2 d比較，bP<0.05

充分的鎮痛是術后康復鍛煉的重要措施，其鎮痛效果的好壞能夠直接影響病人術后康復鍛煉的意愿，以及被動和主動的關節活動強度，故本次研究主要探討早期康復鍛煉聯合有效的鎮痛方法對病人機體功能和免疫狀態的影響。

在研究中觀察到BI指數明顯改善，自理能力得到提高；Harris積分亦在術后7 d得到明顯的改善，這說明病人的機體功能得到恢復，這與其他研究報道一致[6]。我們亦觀察到，觀察組病人的感染發病率情況降低，總體的并發癥亦明顯降低。這說明聯合處理措施可能會促進病人免疫狀態的恢復，減少并發癥的發生[4]。一方面：老年病人存在免疫功能受到抑制的情況，這與病人的年齡和術前臥床有關；另一方面：術前髖關節亦存在疼痛，導致病人處于疼痛應激狀態下，機體功能受到影響[7]。雖然較多文獻探討了此類病人術前功能鍛煉在其術后的康復作用，但是疼痛情況的存在讓這種訓練的效果較差。故促進免疫狀態的恢復在病人肢體功能恢復中亦存在重要意義，本研究繼續探討免疫狀態的改變情況。

本研究發現，CD4+細胞是輔助作用，而CD8+細胞是殺傷作用，其兩者的比例情況能夠反映病人免疫狀態是否出現功能抑制或者低下的情況[3]。通過比較發現，觀察組病人的CD4+細胞在術前處于參考值，而在術后2 d，其所占比例明顯下降，這說明手術創傷等應激對病人的免疫狀態產生劇烈影響。這種抑制狀態通過觀察CD8+細胞的比例亦能夠發現，術后2 d其所占比例亦出現下降。這說明免疫狀態的抑制程度劇烈，術后免疫恢復應該引起更多關注。此外，兩組病人在術后2 d和7 d免疫狀態在逐漸恢復，但是觀察組病人的CD4+細胞所占比例明顯更高。這說明硬膜外鎮痛措施能夠更好的促進病人恢復，置換手術的創傷巨大，病人的早期下床活動或者床上關節活動是病人快速恢復的重要保證，而如果不能充分的鎮痛，其活動關節的意愿會被疼痛中止，這樣就會由于鎮痛效果不好而導致恢復緩慢[8-12]。雖然兩組病人在CD8+比例的比較中無差異，但是CD4+/CD8+的比例亦能夠說明病人的免疫狀態受到影響，而且觀察組病人的免疫狀態恢復的更快。

IgG與體液免疫有關，其水平高低能夠直接說明特異性免疫的高低；而IgA與粘膜免疫有關，其水平的高低能夠直接反映粘膜免疫狀態。因手術創傷會導致非特異的IgM升高和假體植入可能會引起非特異的IgE水平的升高，故本研究未對這兩種球蛋白進行討論。通過比較，觀察組的IgG和IgA水平均于術后7 d恢復。這是由于雖然對照組在研究中亦被要求早期活動，但是靜脈鎮痛效果存在波動，病人普遍存在由于疼痛活動終止的情況，而硬膜外鎮痛其效果明顯更優，病人能夠按照醫囑進行早期的關節活動和早期的下床活動，運動疼痛后終止是影響病人術后活動的主要因素，故充分的鎮痛能夠促進病人的免疫狀態恢復[12-14]。總體來說，早期鍛煉聯合有效鎮痛能夠減少并發癥發生和促進肢體功能恢復，其亦能夠改善病人的免疫情況。