可彎曲喉罩在小兒俯臥位手術中的應用

陳莉

喉罩作為聲門上氣道裝置在小兒麻醉氣道管理尤其短小手術中應用普遍[1-2]。有報道喉罩可作為小兒甚至新生兒急救或特殊情況下緊急建立氣道的有效工具[3-4]。可彎曲喉罩(flexible laryngeal mask airway，FLMA)較普通喉罩不易移位、不易打折，因此適用范圍更廣，已被用于小兒口咽部、眼部手術等[5-6]。目前國內關于小兒俯臥位下使用喉罩的相關報道甚少。本研究選擇40例手術時間<2 h、 俯臥位下手術的患兒，仰臥位置入FLMA或氣管導管(endotracheal tube，ETT)，再翻身俯臥后進行手術，觀察通氣效果，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。選取2014年10月至2016年10月在安徽省兒童醫院擇期行俯臥位下手術患兒40例(預計手術時間<2 h)，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，年齡1～10歲，體質量10～39 kg，無心肺疾患，近期無呼吸道感染，無胃食管返流病史，頭頸部活動度正常，預估無氣管插管困難；按隨機數字表法分為 FLMA組和ETT組，每組20例。

1.2研究方法患兒術前禁食、水6 h，病房里開放靜脈。入室后監測心電圖、脈搏氧飽和度、上肢無創血壓。依次靜脈注射戊乙奎醚0.01 mg/kg、異丙酚3 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg誘導，下頜松弛后行氣管插管或置入喉罩，ETT組喉鏡直視下插入帶套囊鋼絲導管，FLMA組采用常規喉罩插入法即氣囊充氣式插入法(不抽出氣囊內空氣)置入FLMA，連接麻醉機呼吸回路，手控通氣聽診雙肺呼吸音對稱，呼氣末二氧化碳(PetCO2)波形正常。行機械通氣，容量控制模式，新鮮氣流量2 L/min，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率15～25次/分，吸呼比1∶1.5，維持PetCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。調整患兒體位為俯臥位，胸、髖部墊體位墊，頭偏向一側、墊頭圈，頸部空出。調整好體位，再次觀察呼吸情況，確認無異常后開始手術。

FLMA組翻身前后用纖維支氣管鏡確定喉罩位置情況[7](4級：僅見聲門；3級：見聲門和會厭后部分；2級：見聲門和會厭前部分；1級：看不見聲門)。術中采用吸入七氟醚和泵注瑞芬太尼復合維持麻醉，術畢自主呼吸恢復，潮氣量>6 mL/kg，拔管送恢復室觀察完全清醒后返病房。記錄患兒入室(T1)、插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、拔管后1 min(T4)4個時點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，兩組翻身前后的氣道峰壓、FLMA組翻身前后喉罩位置分級；記錄手術時間、拔管時間以及喉痙攣、返流誤吸、漏氣等不良反應。

2 結果

2.1一般情況比較兩組患兒年齡、性別、體質量、手術時間差異無統計學意義；FLMA組拔管時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患兒各時點循環參數比較組間：兩組T3、T4時點MAP、HR差異有統計學意義(P<0.01)，組內：ETT組T2、T3、T4時點MAP、HR與T1相比差異有統計學意義(P<0.05)，FLMA組T2時點MAP、HR與T1相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒通氣情況比較兩組患兒俯臥位氣道峰壓均較仰臥位時升高，差異有統計學意義(P<0.05)；FLMA組俯臥后喉罩位置4級的下降了25%。見表3。

表1 兩組患兒一般資料比較/±s

注：與ETT組比較，aP<0.05

表2 兩組患兒各時點平均動脈壓和心率比較/±s

注：T1為患兒入室，T2～T4依次為插管即刻、插管后1 min、撥管后1 min；與 T1比較，aP<0.05；與ETT組比較，bP<0.01；與T1比較，cP<0.05；與ETT組比較，dP<0.01

表3 兩組患兒通氣情況比較/(cmH2O，±s)

注：與仰臥位比較，aP<0.05

FLMA組仰臥位纖支鏡分級：4級～1級依次為16例、3例、1例、0例，而俯臥位則依次為11例、6例、3例，兩種體位下纖支鏡位置比較，Z=-2.236,P=0.025。

3 討論

FLMA與經典喉罩同為第一代喉罩，FLMA通氣管較長、管口較細，通氣管內壁帶有螺旋走向的鋼絲、增加了通氣管的抗折及扭曲能力，通氣管的可彎曲性使其可被固定于任何方位而通氣罩并不發生位移；FLMA具有操作簡單、對呼吸道刺激小、對氣道黏膜損傷輕、不刺激喉頭和氣管壁、心血管反應小等優點[8-10]，本研究結果也體現了這一優勢，置入喉罩和拔出喉罩時引起血壓、心率的變化都明顯低于氣管導管，血流動力學更穩定。鄭義林等[11]比較FLMA與加強型氣管導管用于成人俯臥位手術，結果FLMA組循環波動更小、呼吸道并發癥更少。

目前，國內外報道俯臥位使用喉罩有兩種方法：一種是仰臥位插入喉罩后翻身俯臥，另一種直接在俯臥位下置入喉罩。NG等[12]觀察了73例俯臥位下置入第一代喉罩，結果術中通氣良好；Ngan[13]報道過兒童仰臥位置入一代普通喉罩后翻身俯臥成功進行呼吸道管理的案例。本研究選擇時間<2 h 的手術，仰臥位麻醉誘導后置入喉罩，再翻身俯臥，俯臥后，由于頭頸部活動，通氣阻力、氣道壓力等因素改變，導致喉罩的位置發生改變，結果翻身前后纖維支氣管鏡檢查喉罩位置分級發生變化，俯臥位時喉罩位置4級即僅見聲門較仰臥位降低了25%，但未出現嚴重移位而不見聲門的情況，且患兒術中通氣滿意，未發生缺氧和二氧化碳蓄積，這與Rowbottom等[14]研究結果較一致即使用喉罩獲得良好的臨床通氣效果時、纖維支氣管鏡觀察并不一定能獲得完美的視野暴露。

Flexible喉罩與二代、三代及i-gel喉罩相比，其密封性較低，不能同時插入胃管引流胃內液體或氣體從而減少胃腸脹氣和返流誤吸的發生。因此Bahk[15]提出旁邊應備有空床，必要時立即翻身仰臥。本組小兒并未發生喉罩脫出、返流誤吸等嚴重并發癥，但出于安全考慮，俯臥位下使用喉罩術前應嚴格禁食、水，術中維持合適的麻醉深度與通氣壓力，加強觀察，及時發現通氣不良情況、及時處理。

綜上所述，盡管小兒俯臥位使用喉罩進行氣道管理仍然有一定的局限性，但是根據本研究的結果及過去我們一百多例成功的臨床案例經驗，對于已經熟練掌握喉罩使用技術的小兒麻醉醫生，在面對小兒俯臥位下的一些短小手術，管理呼吸道的過程中可以多一種工具可選擇。