高滲鹽水霧化吸入治療中重度毛細(xì)支氣管炎36例療效觀察

王雪松，潘家華

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒冬春季最常見的下呼吸道感染性疾病，以小氣道(75～300 μm) 急性炎性反應(yīng)、水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多及支氣管痙攣為特征，其癥狀和體征有流涕、咳嗽、喘息、呼吸急促、肺部啰音、吸氣時胸部凹陷和(或)鼻扇，最常見的病原體為呼吸道合胞病毒(RSV)[1]。毛細(xì)支氣管炎目前尚無特效治療，2002年，Sarrall等[2]首次在毛細(xì)支氣管炎患兒中應(yīng)用高滲鹽水(HS)，效果良好。近年來關(guān)于高滲鹽水與糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用的報道較多，不能很好闡明單用3%高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎的臨床效果，因此，本研究通過比較單獨給予3%高滲鹽水、布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入治療中重度毛細(xì)支氣管炎患兒，觀察分析其臨床轉(zhuǎn)歸及外周血白介素-4(IL-4)、γ-干擾素(IFN-γ)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)水平的變化，探討3%高滲鹽水在毛細(xì)支氣管炎中的臨床療效和潛在的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2014年10月至2015年4月在中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科診斷為毛細(xì)支氣管炎的住院患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版兒科學(xué)教材，排除早產(chǎn)、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫功能低下及需機(jī)械通氣的病例。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2毛細(xì)支氣管炎臨床危重度評分(clinical bronchiolitis severity scores，CBSS)[3]重度>8分；中度 4～8分；輕度<4分。

1.3研究分組及實施方案根據(jù)毛細(xì)支氣管炎CBSS評分選取中度組(A組)36例，重度組(B組)36例，同時選取健康體檢嬰幼兒12例(C組)作為健康組，A、B兩組再隨機(jī)各分為三組，分別是A1、A2、A3及B1、B2、B3，每組各12例，研究分組按照入院順序編號(1，2，3，4，5，…)：中度組1號進(jìn)A1組，2號進(jìn)A2組，3號進(jìn)A3組……以此類推，近親屬簽知情同意書。A1、B1組給予高滲鹽水(3% 氯化鈉)霧化吸入治療；A2、B2組給予布地奈德(生理鹽水2 mL+布地奈德0.5 mg)霧化吸入治療；A3、B3組給予異丙托溴銨(生理鹽水2 mL+異丙托溴銨125 μg)霧化吸入治療。每8小時1次，根據(jù)病情需要給予吸氧、吸痰、補液等一般對癥支持治療及抗生素治療。入院當(dāng)天記錄危重度評分等臨床表現(xiàn)、采血分別以酶聯(lián)免疫吸附法檢測患兒外周血IL-4、IFN-γ水平(武漢優(yōu)爾生試劑有限公司)、流式細(xì)胞術(shù)檢測Treg比例(人anti-CD4抗體，人anti-CD25抗體，人anti-FoxP3抗體購自美國BD公司)，具體步驟根據(jù)相關(guān)產(chǎn)品說明書進(jìn)行。治療后d4復(fù)測上述指標(biāo)。12例健康嬰兒為健康組，不做任何處理，僅檢測相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1各組患兒入院時一般情況比較A、B兩組各亞組患兒入院時年齡、性別、呼吸頻率、CBSS相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，2。

表1 A組(中度毛細(xì)支氣管炎)患兒一般資料比較

表2 B組(重度毛細(xì)支氣管炎)患兒一般資料比較

2.2CBSS比較A組患兒，A1、A2、A3組入院d1 CBSS分別為(6.1±1.1)分、(6.3±0.9)分、(5.8±1.2)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.548，P=0.583)；治療后d4 CBSS分別為(3.4±1.4)分、(5.0±1.6)分、(4.5±1.6)分，均較入院d1有改善；組間比較(F=5.290，P=0.01)，A1組比A2、A3組危重度評分改善更加明顯(P<0.05)，A2、A3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患兒，B1、B2、B3組入院d1 CBSS分別為(10.3±1.2)分、(10.2±1.11)分、(10.8±0.8)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.254，P=0.298)；治療后d4 CBSS分別為(5.2±1.1)分、(4.8±1.1)分、(4.2±1.0)分，均較入院d1有改善；但三組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.476，P=0.243)。見圖1。

2.3A組患兒治療前后外周血IFN-γ、IL-4、Treg水平變化A組患兒入院d1 A1、A2、A3三組IFN-γ水平分別為(6.27±1.40) ng/L、(5.75±1.17) ng/L、(6.30±0.82) ng/L，明顯低于C組健康兒童(8.50±1.10) ng/L；IL-4水平分別為(25.55±1.84) μg/L，(24.07±3.87) μg/L，(24.43±2.67) μg/L，明顯高于C組健康兒童水平(14.97±1.43) μg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；Treg比例(6.02±0.96)%、(6.21±1.27)%、(6.04±0.95)%，明顯低于C組健康兒童(12.71±1.06)%，A1、A2、A3三組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后d4，A1組外周血IL-4水平為(18.45±1.84) μg/L、IFN-γ 水平為(7.65±0.60) ng/L、Treg 比例為(10.00±0.86)%，較其余兩組恢復(fù)更快。各組比較見圖2。

2.4B組患兒治療前后外周血因子變化B組患兒，入院d1 B1、B2、B3三組IFN-γ水平分別為(5.98±1.10) ng/L，(6.30±0.87) ng/L，(6.12±0.79) ng/L明顯低于C組健康兒童(P<0.05)，IL-4水平分別為(24.62±1.53) μg/L，(24.73±3.05) μg/L，(24.18±2.40) μg/L，較C組健康兒童明顯升高(P<0.05)，Treg比例分別為 (2.53±0.69)%、(2.68±0.54)%、(2.87±0.92)%，明顯低于C組健康兒童 (P<0.05)，B1、B2、B3三組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后d4，三組IL-4、IFN-γ、Treg水平均有所恢復(fù)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組比較見圖3。

注：治療前后比較，aP<0.05圖1 毛細(xì)支所管炎患兒臨床危重度評分(CBSS)治療前后比較：a為A組(中度毛細(xì)支氣管炎)；b為B組(重度毛細(xì)支氣管炎)

注：治療前后比較，aP<0.05圖2 A組(中度毛細(xì)支氣管炎)患兒治療前后外周血因子變化：a為IFNY水平；b為IL-4水平；c為Treg比例

注：治療前后比較，aP<0.05圖3 B組(重度毛細(xì)支氣管炎)患兒治療前后外周血因子變化：a為IFNY水平；b為IL-4水平；c為Treg比例

2.5A、B、C三組治療前IFN-γ、IL-4、Treg水平比較A組患兒外周血IFN-γ、IL-4水平與B組患兒相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但是B組患兒Treg與A組相比降低更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 中、重度毛細(xì)支氣管炎組(A、B組)、健康組(C組)治療前外周血因子水平比較/±s

注：與B組相比，aP>0.05；與B組相比，bP<0.05；與C組相比，cP<0.05

3 討論

毛細(xì)支氣管炎是由多種病原體感染引起的以喘憋為主要特點的下呼吸道感染，尤其是在2～6個月大的嬰兒中最常發(fā)病。該年齡段的嬰幼兒支氣管和肺正處于生長發(fā)育的薄弱時期，感染后細(xì)小的管腔易因水腫、炎性分泌物以及管壁肌肉收縮而發(fā)生梗阻，從而導(dǎo)致肺不張和肺氣腫。其最常見的病原體為RSV，感染后機(jī)體不能產(chǎn)生長期或永久的免疫力，所以常可重復(fù)感染，國內(nèi)有研究顯示冬春季節(jié)RSV流行較多，2歲以下男性嬰幼兒最易感染[4]。已有的相關(guān)研究多是高滲鹽水與糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用[2]，單用高滲鹽水治療報道較少，因此設(shè)計本課題，比較3%高滲鹽水與國內(nèi)目前常用的布地奈德、異丙托溴銨霧化吸入在治療中重度毛細(xì)支氣管炎中的療效并初步探討作用機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示在中度毛細(xì)支氣管炎嬰兒，霧化吸入高滲鹽水組患兒與霧化吸入布地奈德及異丙托溴銨組相比，CBSS改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。推測可能機(jī)制是：高滲鹽水具有高滲性，能夠吸收黏膜下層的水分，可減輕氣道黏膜下層及間質(zhì)的水腫，改善管腔狹窄提高肺與氣道的黏液清除能力，改善氣道黏膜纖毛運輸效率以及提高氣道表面的液體水平。同時改變氣道腔內(nèi)局部的滲透壓，使黏膜下的水分向管腔內(nèi)流動，對水腫的氣道壁起到收斂作用[5-6]并且能誘導(dǎo)痰液排出，有利于減輕氣道水腫、黏液阻塞，刺激咳嗽反射等而增加氣道的清除能力，但出乎意料的是在重度毛細(xì)支氣管炎患兒組，霧化高滲生理鹽水能改善患兒危重度評分，但三組相比卻差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示霧化高滲生理鹽水相比另兩種藥物對重度毛細(xì)支氣管炎患兒沒有優(yōu)越性。

研究結(jié)果顯示毛細(xì)支氣管炎患兒外周血IFN-γ水平明顯減低，IL-4水平明顯增高，說明Th1類細(xì)胞因子受抑制而Th2類細(xì)胞亞群功能亢進(jìn)，與哮喘患兒體內(nèi)的免疫失衡狀態(tài)一致。流行病學(xué)資料已經(jīng)證實有相當(dāng)多的毛細(xì)支氣管炎患兒日后會發(fā)展為哮喘，提示毛細(xì)支氣管炎與支氣管哮喘在發(fā)病機(jī)制上具有相似性，存在免疫功能失衡。IL-4 能夠誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)毒素，使嗜酸性粒細(xì)胞對氣道損害加重，毛細(xì)支氣管炎患兒IL-4水平的升高與日后氣道高反應(yīng)性相關(guān)[7]。

在中度毛細(xì)支氣管炎組，高滲鹽水霧化吸入治療組IL-4、IFN-γ、Treg水平恢復(fù)更快，與另兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，推測高滲鹽水治療中度毛細(xì)支氣管時可能通過抑制炎性因子調(diào)整免疫失衡狀態(tài)發(fā)揮作用。在機(jī)體的免疫系統(tǒng)中，CD4+CD25+Foxp3調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)占有重要的地位，其分化調(diào)控的差異往往影響著機(jī)體的免疫炎癥功能狀況，既能抑制不恰當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，又能限定免疫應(yīng)答的范圍、程度及作用時間，對效應(yīng)細(xì)胞的增殖、免疫活性的發(fā)揮起著重要的調(diào)節(jié)作用。本研究顯示，中度及重度毛細(xì)支氣管炎患兒外周血Treg較及健康組嬰幼兒明顯降低，與學(xué)者研究結(jié)論一致[8]，除此本研究結(jié)果還提示重度組外周血Treg降低更明顯，提示Treg與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，Treg含量的降低導(dǎo)致體內(nèi)具有抑制效應(yīng)的上游調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少，Th1/Th2處于失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為向Th2偏移，從而引起炎癥介質(zhì)升高，臨床上表現(xiàn)喘息發(fā)作[9]。

高滲鹽水治療組Treg恢復(fù)更快，可能與高滲鹽水產(chǎn)生的高張信號激活蛋白激酶A增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，促進(jìn)Treg表面表達(dá)抑制性配體，與活化的T細(xì)胞表面受體結(jié)合，啟動抑制性信號，使活化的T細(xì)胞活性降低或滅活有關(guān)，具有一定的抗炎作用[10]。有研究對毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行霧化高滲鹽水與生理鹽水分析比較，結(jié)果顯示高滲鹽水組能明顯縮短咳嗽、喘息緩解時間，肺部啰音消失時間、平均住院時間及降低臨床嚴(yán)重度評分[11-12]。但也有相關(guān)研究[11，13]指出雖然高滲鹽水能夠改善CBSS，但在住院率方面無明顯差異，故在2014年美國兒科學(xué)會毛細(xì)支氣管炎臨床實踐指南[14]中只推薦用于住院病人，而不推薦用于急診室病人。

高滲鹽水對氣道有刺激作用，可能會引起咳嗽、喘息加重、血氧飽和度下降等支氣管痙攣表現(xiàn)，本研究未見相關(guān)支氣管痙攣表現(xiàn)，既往研究[15]亦顯示高滲鹽水霧化吸入相當(dāng)安全。

綜上，霧化吸入高滲生理鹽水可明顯改善中度毛細(xì)支氣管炎患兒的危重度評分，能夠幫助其較快恢復(fù)免疫失衡狀態(tài)，值得臨床推廣使用。