銀杏葉提取物保護體外沖擊波碎石術致早期腎損傷的臨床研究

趙俊龍，姜寧，楊佳偉，徐冀東，張鶴，胡傳義

體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)一直被認為是治療腎和輸尿管上段結石的一種安全、有效的手段，但研究發現ESWL術所致的早期腎臟微損傷的發生率可高達74%[1]。隨著ESWL廣泛應用于臨床，其對腎臟損傷的副作用已引起了廣大學者的高度關注，并致力于尋求經濟、便捷、有效的保護措施。銀杏葉提取物(Extract of Ginkgo Biloba，EGb)的主要有效成分為萜類內酯和銀杏黃酮苷，具有抗氧化、抗自由基、減輕缺血再灌注損傷的作用[2]。本研究擬以EGb作為干預藥物，旨在觀察EGb是否ESWL所致的早期腎損傷具有保護作用，為EGb預防ESWL術后的早期腎損傷提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究以上海市浦東新區公利醫院2016年1月至2017年1月行ESWL治療的80例腎結石(腎盂或腎盞結石)病人為研究對象，所有病人均通過泌尿系CT檢查明確診斷，診斷符合《2014版尿路結石診療常規》的診斷標準。納入標準：①符合診斷標準；②年齡18～60歲；③結石直徑(CT平掃)<2.0 cm，CT值880～1 100；④系首次接受ESWL治療。排除標準：①有泌尿系及全身性感染；②有糖尿病、冠心病、高血壓、腦梗、腦出血等嚴重心腦血管疾病；③有腎小球腎炎、腎功能不全；④有長期服藥史。

按照隨機數字表法將80例腎結石病人分成觀察組與對照組，各40例。觀察組：男性24例，女性16例，年齡范圍18～60年齡(40.57±9.68)歲；其中腎盞結石22例、腎盂結石18例。對照組：男性25例，女性15例，年齡范圍22～58年齡(42.38±9.85)歲；其中腎盞結石24例、腎盂結石16例。觀察組與對照組病人在性別、年齡、結石類型等均差異無統計學意義(P>0.05)，所有病人均一次治愈。本研究方案經過上海市浦東新區公利醫院醫學倫理委員會批準(文號：PDGLYY2014019)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組均由同一名醫師采用Siemens MODUALRIS Variostar型體外沖擊波碎石機(德國西門子公司)進行碎石治療，沖擊能量8～10 kV，沖擊次數為2 500～3 000次。X線實時監測碎石情況，并及時調整焦點位置。所有病人均為第一次碎石，兩組間沖擊能量和沖擊次數均差異無統計學意義(P>0.05)。

觀察組病人予銀杏葉提取物注射液(上海新先鋒藥業有限公司，生產批號1607302)20 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注，對照組病人在相應時間節點予生理鹽水250 mL靜脈滴注。兩組病人均于ESWL術前0.5 h開始用藥，每12小時1次，給藥5 d。分別于ESWL前2 h、ESWL后2 h、6 h、12 h、24 h、1周、1月留取中段尿10 mL，15 min內以2 000 r/min離心10 min，取上清液置于離心管中，存于-80 ℃冰箱。

1.3檢測指標和方法分別檢測尿液中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys-C)水平。uNGAL用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行檢測，試驗步驟嚴格按試劑盒(齊一生物科技有限公司)說明書操作。uCys-C采用全自動生化分析儀(西門子)按標準操作規程檢測。

2 結果

兩組病人ESWL前后uNGAL和uCys-C的變化：見表1。經整體分析(兩因素重復測量方差分析)知：uNGAL和uCys-C的組間、時間及交互作用的整體均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較并結合主要數據來看，組內比較：uNGAL濃度在術后2 h開始明顯升高，12 h達到高峰，24 h后下降，1周時恢復到術前水平；uCys-C濃度在術后6 h開始明顯升高，12 h達到高峰，24 h有所下降，1周時仍高于術前水平，1月時恢復到術前水平。組間比較：觀察組uNGAL于ESWL術后12 h為(17.56±3.94) ng/mL，低于對照組(22.68±4.82) ng/mL，其差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組uCys-C于ESWL術后12 h為(35.61±68.45) ng/mL，低于對照組(45.63±5.37) ng/mL，其差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人ESWL前后uNGAL和uCys-C的變化/(ng/mL，±s)

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析；時間兩兩比較為差值t檢驗，a為和本組T0比較，P<0.05；組間兩兩比較為LSD-t檢驗，b為和觀察組同時間點比較，P<0.05

3 討論

ESWL是治療腎結石一種安全、療效確切的微創手段，已被公認為是處理直徑<2 cm的腎結石的首選方式。其對腎臟的影響一般是輕微的、可逆的，但仍時有嚴重、不可逆損傷的報道，具體表現為腎被膜下血腫、腎間質和腎髓質出血以及腎血流的局部改變[3]。近年來由于體外沖擊波碎石機的三代改進和碎石醫師經驗的不斷豐富，體外碎石引起嚴重急性腎損傷的病例已很少見，但仍可造成腎的微小損傷，其主要機理包括[4]：①空化效應(cavitation)，它是一把雙刃劍，既是粉碎結石的主導機制，也是導致腎損傷的主要因素[5]。②氧自由基(free radical)損傷：在ESWL治療過程中，腎臟處于反復缺血再灌注狀態，局部可產生的大量自由基[6]。氧自由基可直接攻擊脂質、蛋白質和DNA，引起靶細胞功能紊亂，導致腎臟分子生物學層面上的損傷[7]。③應力效應(stress)：沖擊波在介質內部產生剪切力，通過物理作業破壞腎臟細胞和組織。

NGAL是Lipocalin家族的一種小分子量分泌蛋白，在受損傷的腎小管內高表達，被認為是診斷早期腎損傷最有效的生物學標志之一[8]，可以反應腎小管的受損程度。Cys-C是反映腎小球早期損害的一個比較接近理想的內源性指標，穩定性好，不受年齡、性別、飲食結構、肌肉含量等因素的影響，研究表明其與腎小球濾過率呈正相關，可以反映腎小球功能的變化，其敏感度高于目前臨床常用的指標Scr[9]。我們前期研究發現[10-11]，ESWL及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后腎臟均有不同程度的損傷。因此本研究聯合檢測ESWL術后24h尿NGAL和Cys-C濃度，用以評價ESWL術后早期腎小管和腎小球損傷的程度。

本研究發現：ESWL術后uNGAL和uCys-C均升高，uNGAL于12h達高峰，24 h開始下降，1周時降至正常；uCys-C于ESWL術6 h開始升，12 h達高峰，24 h開始下降，1周時仍高于術前基線水平，1月恢復正常。表明ESWL對腎小球和腎小管均有損傷的負面作用。治療組與對照組比較，ESWL術后uNGAL和uCys-C的高峰值分別低于對照組，說明EGb對ESWL所致的早期腎損傷有保護作用。此結果表明EGb對ESWL術所致的腎小球和腎小管損傷確有保護作用，與張志華等[12]的研究結果類似。EGb是一種具有多種藥理作用的中藥，主要有效成分為銀杏黃酮苷和萜類內酯，具有較強的抗氧化、清除氧自由基、改善缺血后再灌注損傷、穩定內管內皮細胞的多重作用[13-14]。ESWL時腎局部產生大量氧自由基，對腎小球和腎小管有損害作用，EGb可能通過清除氧自由基、減輕缺血后再灌注損傷而保護腎小球和腎小管，從而降低uNGAL和uCys-C。

綜上所述，銀杏葉提取物對ESWL所致的早期腎損傷具有較強的保護作用，其機理尚需進一步研究。