門診處方雙重點評模式的建立與應用

葉根深，忻志鳴，楊陽，余興群，陳繼亮，王蕾

處方點評既是國家法規賦予藥學專業技術人員的義務和責任，也是藥學人員落實藥事管理質量控制指標、提高臨床合理用藥的重要方式和途徑。按照管理規定，處方初評工作由藥師負責。然而，實踐中發現，蚌埠市第一人民醫院門診藥師初評結果存在一定的偏差，容易引起臨床醫務人員的爭議，甚至誘發科室間矛盾。為此，蚌埠市第一人民醫院藥劑科組織高年資藥師對處方初評結果進行審核，建立了門診處方雙重點評模式。

雙重點評模式人員組成如下：初評藥師由門診藥師組成，包括高年資主管藥師2人、低年資主管藥師5人，藥劑師5人;再點評藥師由高年資藥師組成，包括主任藥師1人、副主任藥師1人、高年資主管藥師2人(其中，臨床藥師1人)。工作流程：(1)初評。每月門診藥師對處方進行初評，匯總初評時發現中的不合理處方情形，形成初評報告。(2)再點評。由高年資藥師審核初評報告，當對初評結果有不同意見時，從醫院信息系統中調閱相應處方，進行再點評，修正初評報告。(3)反饋、上報。將修正后的處方初評報告反饋給門診藥師，并上報給醫務科。

現總結2016年3～9月份期間該工作模式的應用效果，以便今后更好地開展處方點評等工作。

1 資料與方法

1.1資料來源及分組回顧性分析蚌埠市第一人民醫院2016年3--9月份270份處方的雙重點評模式點評結果，初評及再點評數據分別納入初評組、再點評組。

1.2方法

1.2.1統計兩組點評結果適宜性類型的處方分布情況 參考《醫院處方點評管理規范》(試行)[1]，結合實際情況，將點評結果適宜性類型分為：(1)合理。(2)不合理，包括①超處方限量;②單張處方超5種;③聯合用藥不適宜;④選藥不適宜;⑤選藥不適宜、療程偏長;⑥用法不適宜;⑦用藥指征不適宜;⑧用藥指征不適宜、超處方限量;⑨用藥指征不適宜、單張處方超5種;⑩用藥指征不適宜、聯合用藥不適宜;用藥指征不適宜、用法不適宜。

分別對兩組中點評結果適宜性類型的處方數和構成比進行統計和分析。

1.2.2統計兩組中不合理處方的科室分布情況 分別對兩組中不合理處方涉及的科室處方數和構成比、用藥點評結果適宜性類型情況進行統計和分析。

1.2.3統計再點評組修正作用的總體情況 與初評組具體點評內容比較，將再點評組修正作用類型分為：(1)完全認同;(2)部分認同;(3)部分認同、發現新問題;(4)完全不認同;(5)完全不認同、發現新問題。其中，(1)為無修正作用，(2)～(5)為有修正作用，即再點評組修正了初評組點評結果。統計再點評組修正作用類型及修正的點評適宜性類型處方分布情況。

1.2.4統計再點評組有修正作用處方的疾病分布情況 對再點評組有修正作用類型及具體修正內容涉及的疾病處方數及構成比進行統計和分析。

1.3統計學方法應用Excel 2003建立初評組、再點評組處方點評結果數據庫。以SPSS 19.0進行統計學分析，組間計數資料比較，采用χ2檢驗;當有總例數n<40或期望頻數E<1時，采用Fisher確切概率法。檢驗水準設定為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組點評結果適宜性類型的處方分布情況3～9月份，初評組中不合理處方為270份，合理處方0份(0%);再點評組中的為220份，合理處方50份(18.52%);構成比差異有統計學意義(χ2=55.102，P<0.001)。兩組中，存在用藥指征不適宜現象的處方分別為259份(95.93%)、197份(72.96%)，分別占不合理處方數的95.93%、89.55%。與初評組比較，再點評組新發現超處方限量處方9份(3.33%)，新發現存在選藥不適宜現象處方4份(1.48%)。見表1。

表1 兩組點評結果適宜性類型的處方分布

2.2兩組中不合理處方的科室分布情況與初評組相比，再點評組不合理處方的科室總體分布差異無統計學意義(χ2=5.597，P=0.976)，居于前5位的也為急診內科門診、腎內科、心內科、糖尿病專科、消化內科。見表2。

與初評組相比，再點評組中存在用藥指征不適宜現象處方數少62份，涉及的主要科室為糖尿病專科和方便門診(各9份)、眼科(8份)、心內科(7份)、內分泌科(6份)。再點評組中，存在超處方限量現象處方共12份(5.45%);與初評組相比，新發現超處方限量現象處方9份，涉及腎內科、方便門診、老年病科各2份，心內科、精神衛生科、口腔科各1份。再點評組中，用法不適宜處方6份(2.73%);與初評組相比，新發現用法不適宜處方3份，涉及糖尿病專科、腎內科、內分泌科各1份。見表3。

表2 兩組中不合理處方的科室分布

注：其他科室指神經外科，胸外科，精神衛生科，口腔科，骨二科，普外二科，普外一科，血液內科，呼內一科，急診科，神經康復中心，血液透析中心，專家門診，CT門診，產1科，產科門診，骨三科，呼吸內科，燒傷整形外科，外科綜合科

2.3再點評組修正作用的總體情況與初評組點評結果比較，再點評組完全認同初評結果的處方有199份(73.70%);有修正作用的為71份(26.30%)，修正的點評適宜性類型情況如下：(1)結合臨床實踐，宜判定為合理的有50份(18.52%)，其中，用藥指征適宜的有48份，用法適宜的2份。(2)屬于不合理、但對初評組點評適宜性類型情況進行修正的有21份;具體為①部分用藥指征適宜、但其它用藥指征不適宜的2份;新發現有其它用藥指征不適宜的處方3份;②修正用法不適宜為用法適宜2份，其中新發現選藥不適宜且療程偏長1份;③修正用藥指征不適宜為用藥指征適宜，但又新發現處方中存在其它問題而初評結果中未能指出的有14份，包括超處方限量9份，主要為慢病病人用藥超出30 d而未再次注明理由;選藥不適宜、用法不適宜各3份。見表4。

2.4再點評組有修正作用處方的疾病分布情況與初評組點評結果相比，再點評組修正作用處方涉及的疾病及用藥情況為：(1)涉及糖尿病的共22份(30.99%)，涉及用藥有抗血小板藥阿司匹林，降脂藥如辛伐他汀、非諾貝特，降壓藥如坎地沙坦等。(2)涉及心腦血管疾病的共17份(23.94%)，包括高血壓6份(8.45%)，高血壓性心臟病5份(7.04%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3份(4.23%)，高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3份(4.23%);涉及用藥有抗血小板藥阿司匹林，降脂藥如辛伐他汀、非諾貝特，鎮靜催眠藥如艾司唑侖，等。(3)涉及眼科等相關疾病手術及檢查相關用藥，如眼科的屈光不正(4份，5.63%)、白內障(3份，4.23%)等病人使用妥布霉素、普拉洛芬;外科綜合為腹瀉病人開具甘露醇注射液，神經外科為腦干損傷病人開具利多卡因膠漿等。(4)兒科為皰疹病毒性齦口炎患兒開具碳酸氫鈉片、精神衛生科為抑郁癥病人開具艾司唑侖片。上述疾病用藥情形中，初評組認為用藥指征不適宜，再點評組修正為用藥指征適宜，但同時也新發現慢性病用藥超出30 d現象。

表3 兩組中不合理處方點評結果適宜性類型的科室分布

注：其他科室指神經外科，胸外科，精神衛生科，口腔科，骨二科，普外二科，普外一科，血液內科，呼內一科，急診科，神經康復中心，血液透析中心，專家門診，CT門診，產1科，產科門診，骨三科，呼吸內科，燒傷整形外科，外科綜合科

表4 再點評組修正作用的總體情況

3 討論

3.1雙重點評模式通過修正作用提高處方點評質量本次回顧性調查分析發現，初評組、再點評組不合理處方的所有科室分布差異無統計學意義(χ2=5.597，P=0.976)，提示兩組在該方面的一致性;再點評組完全認同初評結果的處方有199份(73.70%)，體現了再點評組對初評結果的認同。

270份處方中，兩組合理處方構成比差異有統計學意義(χ2=55.102，P<0.001);其原因在于雙重點評模式發揮了修正作用，修正評價結果處方71份(26.30%)處方。一方面，修正后判定為合理的有50份(18.52%)，避免了合理處方被誤判為不合理，利于減少與臨床醫師的爭議和矛盾;另一方面，修正了初評組點評偏差，并新發現初評組未能指出的問題，能更好地提示、促進醫師合理開具處方。

3.2雙重點評模式可發現初評組不足

3.2.1初評組在判定用藥指征是否適宜方面，存在明顯不足 本調查結果顯示，初評組出現誤判的原因如下。

(1)對糖尿病等慢性疾病并發癥認知不足。

處方1：男，46歲，診斷“糖尿病”，醫囑給予“非諾貝特膠囊，0.2 g×20粒/盒，2盒，每次0.2 g，口服，每天1次”。

初評組意見：非諾貝特膠囊是降脂藥，而病人診斷“糖尿病”，沒有“高脂血癥”診斷，用藥指征不適宜。

再點評組意見：糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，其生化檢查結果中，除了高血糖、高尿糖外，還往往伴有血脂異常，在血糖控制不良病人中尤為明顯。具體表現為三酰甘油(TG)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高，而高密度脂蛋白膽固醇水平降低。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出[2]，我國患病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，血脂異常是成年人2型糖尿病篩查的高危因素之一，控制血脂是2型糖尿病防治中二級預防的重要策略之一，進行調脂藥物治療的首要目標在于減低LDL-C;其中，年齡超出40歲病人，在有一個或多個心血管疾病高危因素如吸煙等時，無論基線血脂水平如何，應使用他汀類藥物。而當病人不能耐受他汀類藥物、或需要防范發生急性胰腺炎而降低TG時，可予以貝特類藥物[3]。其中，非諾貝特可能通過抑制NF-κB活性，發揮抗炎作用，從而能夠延緩糖尿病眼病的進展[4]，如改善糖尿病性黃斑水腫病人視力，促進黃斑水腫吸收[5]。結合指南并考慮到門診實際工作中處方書寫方面的局限性，可認為該病人有應用非諾貝特膠囊指征，并建議醫師進一步明確診斷。

(2)對抑郁癥等慢性疾病臨床表現多樣性認知不足。

處方2：男，44歲，診斷“抑郁癥”。醫囑給予“艾司唑侖片，1 mg×20片/盒，28片，每次1 mg，口服，每天2次;多塞平片，25 mg×100片/瓶，42片，每次25 mg，口服，每天3次;帕羅西汀片，20 mg×20粒/盒，20粒，每次20 mg，口服，每天1次”。

初評組意見：病人診斷為抑郁癥，已經開具帕羅西汀片、多塞平片，不應再開具艾司唑侖片。

再點評組意見：抑郁癥病人臨床表現多樣，睡眠障礙是常見臨床表現。有報道[6]指出，與健康者對照組比較，老年期與非老年期抑郁癥病人均存在睡眠結構及睡眠呼吸的異常，且老年期抑郁癥病人的更為嚴重。另一方面，劉洋等[7]研究顯示，睡眠狀況越差的初中生，越易出現抑郁等不良情緒;馮建秀等[8]研究也揭示，主觀睡眠質量可能是影響某些慢性疾病病人抑郁癥狀的因素之一。有專家共識認為[9]，睡眠障礙與抑郁、焦慮情緒有直接關系;持續睡眠障礙不僅能導致抑郁狀態，也會影響病人生活質量。因而，睡眠障礙和抑郁癥之間可呈相互負面效應，給病人身心健康帶來嚴重危害。不僅如此，馬國重等[10]報道，與原發性失眠病人相比，抑郁癥伴發失眠病人的軀體覺醒水平較高，而腦皮質覺醒水平則較低;失眠不僅僅是抑郁癥的伴隨臨床表現，還和抑郁癥存在密切的雙向關系。同時，失眠還會加重抑郁癥病人的焦慮情緒。因此，抑郁癥病人的失眠可能更難以改善。由于藥師調劑藥品及事后初評處方時，難以判斷病人就診時抑郁癥及其失眠嚴重程度，因而，盡管醫師已經為病人開具帕羅西汀片、多塞平片，并不能簡單地據此認為艾司唑侖片無應用指征。

(3)對高血壓等慢性疾病治療用藥的臨床反應認知不足。

處方3：女，72歲，診斷“原發性高血壓”，醫囑給予“阿托伐他汀鈣膠囊，10 mg×10片/盒，3盒，每次10 mg，口服，每晚1次;硫酸氫氯吡格雷片，25 mg×20片/盒，1盒，每次50 mg，口服，每天1次”。初評組意見：診斷“原發性高血壓”，開具具有抗凝作用的硫酸氫氯吡格雷片，用藥指征不適宜。再點評組意見：高血壓病人不僅僅需要考慮采用他汀類降脂治療，還需要考慮抗血小板治療，首選阿司匹林小劑量進行二級預防[11]。然而，在臨床實踐中，部分病人不能耐受阿司匹林的副作用，可能出現明顯消化道不適、甚至出血[12]，23.77%病人可能發生阿司匹林抵抗[13];此時，則可考慮選用硫酸氫氯吡格雷[12，4]。

(4)對臨床疾病檢查用藥認知不足。

例如，腹瀉病人可能需要行腸鏡檢查，因而醫師給予甘露醇注射液導瀉、進行腸道準備，不應當判定為用藥指征不適宜。

3.2.2初評組需要加強處方限量點評 再點評時發現，初評組未能發現某些藥品超出處方限量，提示該方面是薄弱環節，需要加強。例如，處方1中，糖尿病屬于慢性疾病，可酌情延長處方量至1個月，而該醫囑處方量已經超出此量;因此，建議醫師修改處方量，特殊情況如病人行動不便時，可再適當延長，但應當由醫師簽字確認并注明情況為宜。類似地，處方2中，醫師開具艾司唑侖片的處方量超出7 d常用量，但抑郁癥為慢性病，故處方量合理，但需醫師簽字確認，注明情況。

3.2.3初評組需要提高用法適宜性點評能力

(1)對某些藥物說明書用法重視不夠。

例如，辛伐他汀分散片宜晚上頓服，能起到更好的降血脂作用，醫師按“一日一次”給藥，初評組未能指出。

(2)對某些藥物超說明書用法認知不足。

處方4：患兒，男，10月8天，診斷“皰疹病毒性齦口炎”，醫囑給予“碳酸氫鈉片，0.3 g×1 000片/瓶，21片，每次0.3 g，外涂，每8小時1次”。

初評組意見：皰疹病毒性齦口炎為病毒感染引起，應當開具抗病毒藥物，碳酸氫鈉片無應用指征;且片劑用法不能為“外涂”，給藥途徑不當。

再點評組意見：單純皰疹病毒可感染機體免疫力較差患兒，引起皰疹病毒性齦口炎;除影響口咽部黏膜外，皰疹病毒性齦口炎尚可累及面部。臨床上可表現為先在局部黏膜出現皰疹，之后迅速破潰形成局部潰瘍[15]，并可能繼發感染。臨床上可酌情應用2.5%[16]、3%[17]、5%[18]等濃度的碳酸氫鈉溶液進行口腔護理，能夠有效降低病人口腔感染風險，因而利于患兒康復。然而，蚌埠市第一人民醫院沒有相應的碳酸氫鈉溶液制劑，醫護人員往往囑病人自行加水配制成溶液后涂抹在口、咽、面部創面處。碳酸氫鈉片說明書并未載明該適應證及用法，屬于超說明書用法[19]，但結合臨床實際情況，屬于合理處方。需要注意的是，患兒皮膚及黏膜對刺激較成人更為敏感，較高濃度的碳酸氫鈉溶液可引起患兒不適，故宜選擇配制較低濃度碳酸氫鈉溶液，并注意動作輕柔;這在發藥時應向患兒家屬交待。

3.3雙重點評模式利于促進藥師關注藥物不良反應及相互作用處方2中，艾司唑侖片一般晚上睡前服用，考慮到具體病人生活習慣差異等因素，尚不能認為每天2次給予不合理;故應提示醫師核實。如病人白天應用艾司唑侖片，應告知該藥可能妨礙其注意力集中。參考文獻資料[20-21]，本處方中帕羅西汀片、多塞平片均為P-糖蛋白底物，帕羅西汀體內主要代謝酶為CYP2D6，多塞平的為CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6，抑制代謝酶CYP2D6，兩者體內血藥濃度均明顯升高;而艾司唑侖為非P-糖蛋白底物、主要經CYP3A4代謝;故帕羅西汀與多塞平之間有可能會發生不良相互作用風險，因而需要提示病人及家屬注意用藥期間不良反應。

3.4藥師需不斷加強知識積累和與同事溝通在運用該模式點評處方過程中，筆者深深體會到，藥師需要積極查閱文獻，重視知識更新。隨著人們對疾病認知的不斷積累，一些治療指南、專家共識等權威資料不斷更新，而說明書則可能相對滯后。僅憑說明書判斷用藥是否合理，則難免存在局限性。

另一方面，藥師需要多與同事溝通。多與臨床溝通，學習臨床思維，學習對病人整體擬定治療方案，避免落入以“藥”為核心的視角，忽視其疾病的多種表現。而且，臨床用藥治療過程涉及到多個方面，而門診處方信息量明顯不足，這種思維視角、疾病認知度、處方信息量等方面的不對稱，將會影響處方點評結果，產生偏差。

3.5本調查的局限性本調查納入的樣本量相對較少，時間較短，尚難以全面反映門診處方雙重點評模式的效果;此外，本次未能調查該模式運行中的不足，將在今后進一步探討。