MDT團隊化培養對提高規培及進修醫師乳腺癌專科診治能力的相關研究

【摘要】 目的：評估和比較多學科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）團隊化培養模式與傳統培養模式在培養乳腺外科醫師乳腺癌專科診治能力方面的差異。方法：選擇2015年9月-2016年12月在西安交通大學第一附屬醫院乳腺外科進行臨床專科規培或進修的地市級三甲醫院醫師30名，按隨機數字表法分為試驗組與對照組，各15名。試驗組采用MDT團隊化培養模式，對照組采用傳統培養模式。培訓結束后，對兩組進行基礎理論、臨床思辨、臨床技能考試以及滿意度問卷調查，比較并分析教學效果。結果：試驗組在基礎理論及臨床思辨考試中的優秀率均明顯高于對照組（P<0.05），而兩組臨床技能考試中的優秀率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組非常滿意率明顯高于對照組（P<0.05）。結論：采用MDT團隊化培養模式顯著地提高了規培及進修醫師對于乳腺癌的基礎理論知識及專科診治能力，取得了較好的臨床教學效果。

【關鍵詞】 多學科綜合治療團隊化培養模式; 乳腺癌; 規培醫師; 診治能力

The Research of MDT Team Training in Developing Breast Cancer Diagnosis and Treatment Ability of Standardized Training Resident Doctors and Further Study Doctors/WANG Ke.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-144

【Abstract】 Objective：To evaluate and compare the differences between multidisciplinary treatment（MDT）team training mode and traditional training mode in developing diagnosis and treatment ability of breast cancer in breast surgery.Method：30 standardized training resident doctors or further study doctors cultivated in the breast surgery department of the first affilated hospital of Xian Jiaotong Unversity from local third-grade class-A hospitals from September 2015 to December 2016 were selected，and they were divided into experimental group and control group according to the random number table method，15 cases in each group.The experimental group was given MDT team training mode，while the control group was given traditional training mode.After the training，the basic theory，clinical reasoning and clinical skills were tested and satisfaction questionnaire was conducted for the two groups，the teaching effect was compared and analyzed.Result：The excellence rate of basic theory and clinical reasoning examination in experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.But there was no significant difference between two groups in excellence rate of clinical skills examination（P>0.05）.The satisfaction rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：The MDT team training mode has significantly improved the basic theoretical knowledge of breast cancer and the ability of diagnosis and treatment of standardized training resident doctors or further study doctors，and achieved better clinical teaching effect.

【Key words】 Multidisciplinary treatment team training mode; Breast cancer; Standardized training resident doctor; Diagnosis and treatment ability

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.038

隨著醫學科學技術不斷地進步與發展，疾病治療的專科化趨勢已經越來越明顯。目前，在中國各地區的區域醫學中心及大型三甲醫院中，疾病的診療模式正在由傳統的以二級大學科為標準進行專業劃分向更加專業化、專科化的模式發展。例如，傳統的大普外科已經被更加專科化的乳腺外科、胃腸外科、肝膽外科、血管外科、內分泌外科等亞學科所取代，這一趨勢正符合國家衛生計生委對區域

醫學中心及大型三甲醫院的定位，即“以解決疑難雜癥為主要任務”。現階段，在本省內的幾家大型區域醫學中心已經基本完成了專科化的重組進程，而在地市級的三甲醫院中專科化的進程也開始逐漸興起，由此就產生了大量的地市級三甲醫院的醫生需要到區域醫學中心進行專科化進修培訓的醫學教育需求。因此導致在臨床教學工作中對專科規培醫師及進修醫師的培養模式也需要隨之改變，一味地沿用傳統的培養模式就無法滿足當今形勢下地市級三甲醫院對專科醫生的需求，也無法培養出合格的適應時代需要的臨床專科醫生[1]。乳腺外科作為傳統的大普外科中的一個新興的亞專業就面臨著上述的問題[2]。如何去有效地解決這一問題，本團隊采用了多學科綜合治療模式（multidisciplinary treatment，MDT）團隊化培養模式顯著地提高了規培及進修醫師對于乳腺癌的專科診治能力，取得了較好的臨床教學效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2016年12月在西安交通大學第一附屬醫院乳腺外科（臨床專科規范化培養基地）進行臨床專科規培或進修的地市級三甲醫院醫師30名，納入標準：（1）該時間段內所有進入本科室進行臨床專科規培或進修的醫師;

（2）自愿參加并能積極配合本研究的規培或進修醫師。排除標準：（1）無法完成擬定的系統化培訓的醫師;（2）未取得國家教育部認可的大學本科學歷的醫師。按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組15名。對照組采用傳統培養模式，試驗組則采用MDT團隊化培養模式。

1.2 方法 所有帶教老師均具有副主任醫師以上的職稱并接受了統一的規范化培訓，取得了規培教師資格證。對照組采用傳統的培養模式，即規培或進修醫師進入科室學習后，由住院總醫師隨機分配一名帶教教師（均為帶組二線醫師），隨后由指定的帶教教師制定相應的培訓方案，通常經過入科培訓后擔任本組的一線醫師工作，參與接診患者、書寫病歷、跟隨查房、參加手術等一系列的臨床醫療活動，而患者的治療方案均由帶組的三線或二線醫師在查房時制定。此外，科室定期舉辦全科大查房及相關知識點的授課活動。而試驗組則采用MDT團隊化培養模式，即帶教教師根據規培或進修醫師的特點制定個體化的培養方案，分別到相關的MDT團隊科室進行乳腺癌相關知識點的學習，而不僅局限于本科室，例如，需要到腫瘤內科、腫瘤放射治療科、中醫科、病理科、影像科等相關科室輪轉學習。在本科室輪轉期間由主管帶教教師負責臨床教學工作，通常仍擔任本組的一線醫師工作并參加科室定期舉辦全科大查房及相關知識點的授課活動，此外，還要參加每月一次的MDT綜合診治及病例討論活動并要求在討論中至少發言一次，討論后提交經驗總結。而在相關科室輪轉時，則由固定的MDT團隊成員（至少具有主治醫師資格）負責相關的臨床帶教工作，輪轉時間由乳腺外科主管帶教教師根據學員掌握程度制定，而協調工作也由該教師負責。

1.3 觀察指標與判定標準 臨床教學結束后，由乳腺外科的考核小組對所有學員進行統一考試，考試的內容包括基礎理論、臨床思辨、臨床技能以及學員滿意度問卷調查，比較兩組考試成績及教學滿意度。考試成績在90分及以上為優秀，90分以下為良好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、學歷以及輪轉時間一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組基礎理論、臨床思辨及臨床技能考試成績的比較 試驗組基礎理論及臨床思辨考試中的優秀率均明顯高于對照組（P<0.05），而在臨床技能考試中兩組成績比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組滿意情況比較 試驗組非常滿意率明顯高于對照組，差異有統計學意義（字2=6.652，P=0.01），見表3。

3 討論

乳腺疾病尤其是乳腺癌已成為西方發達國家女性最常見的惡性腫瘤之一，在發展中國家，近年來其發病率也居高不下。中國乳腺癌發病率每年約增長3%，在京、津、滬等大型城市中，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤之首[3]。因此，將乳腺外科從傳統的普通外科中剝離實施專科化是十分必要的，也充分適應了現代醫學發展的趨勢。近些年，在全國經濟較發達的地區都呈現出了一種明顯的趨勢，即較大的區域醫學中心已經基本完成了疾病專科化的重組進程，而地市級三甲醫院的專科化進程正逐漸興起。因此越老越多的地市級三甲醫院的醫師需要受到更加精細的專科化培養，如何建立起更加專業的專科化培養體系成為亟待解決的醫學教育問題。

MDT目前已經成為惡性腫瘤診治的標準模式[4-5]。在本院的乳腺癌診治過程中MDT模式發揮了巨大的綜合優勢效應，不僅快速提高了乳腺外科對乳腺癌的精細化診治水平，同時與相關團隊科室進行了有效的溝通和相互學習，帶動了團隊科室在乳腺癌診治相關領域的共同進步，從而使整個團隊更加專業化和精細化，最終使患者得到了最專業、最個體化的診治服務。隨著社會信息化程度的不斷發展，地市級三甲醫院的乳腺癌患者也有著越來越多的專科化診治需求，提高地市級三甲醫院乳腺癌的診治能力不能僅僅提高乳腺專科的診治能力，要同時帶動相關科室乳腺癌診治水平的進步，例如，影像科應出具含有標準BIRADS分類的乳腺腫瘤影像報告，病理科在出具病理報告時應含有臨床醫師所需的全部信息，包括雌激素受體陽性百分比、孕激素受體陽性百分比等，單一科室診治水平的提高并不足以滿足患者的全部需求。

在本次研究中，采用了MDT團隊化培養模式顯著地提高了規培及進修醫師對于乳腺癌的專科診治能力，取得了較好的臨床教學效果。試驗組基礎理論和臨床思辨考試中的成績均優于對照組（P<0.05），而臨床技能考試成績稍差于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），這說明現有的培養模式可能還存在著一些不足之處，對于學員基礎理論知識及臨床診治思維能力的提高起到了較好的效果，而對于臨床操作技能的提高可能效果有限。兩方面原因可能造成了這一現象：首先，既往的研究表明現有的醫療環境可能不允許學員過多地進行相關的臨床技能鍛煉[6]。其次，樣本量過少也可能是其中的原因之一。在今后的工作中需要進一步完善該培養模式，加強學員的臨床操作技能鍛煉，并通過更大規模的臨床研究來對教學效果進行驗證，爭取使該培養模式早日成熟。此外，對學員的滿意度調查顯示MDT團隊化培養模式更受學員的歡迎，試驗組非常滿意率明顯高于對照組（P<0.05），這說明MDT團隊化培養模式更容易激發學員的學習興趣，使學員更方便地獲得系統化、全方位的培養，因此可以更好地被學員所接受。國內一些學者采用MDT團隊化培養模式在培養學員的其他疾病專科診治能力方面也取得了較好的臨床教學效果及學員滿意度，充分地證明了MDT團隊化培養模式具有普遍適用性，適合廣泛推廣[7-9]。

在其他臨床專業的相關教學研究中也取得了與本研究類似的研究結論，例如在泌尿及生殖系惡性腫瘤臨床教學中，匡幼林等[10]評估了MDT模式下的PBL（Problem-based Learning）教學法在專業學位研究生的臨床教學中的效果，結果發現試驗組在理論考試及病例綜合分析方面的能力均顯著優于對照組，并且試驗組學生的滿意度更高，因此該研究者認為MDT模式教學法對臨床專業學位研究生在泌尿及生殖系腫瘤疾病臨床學習中的教學效果良好，學生接受程度高，對提高臨床教學質量有顯著的提升。此外，有學者在住院醫師規范化培訓的

過程中運用MDT模式在胃癌的臨床教學中也取得了令人滿意的效果，研究者將受試者分為了兩組，對照組采用傳統的PPT授課為主的教學方法，而試驗組則采用了MDT聯合PBL的教學方法，結果發現試驗組規培醫師的臨床實踐能力、文獻閱讀能力都明顯優于對照組，此外在問卷調查中試驗組規培生的綜合素質考評結果以及教學滿意度均明顯高于對照組，研究者認為胃癌的MDT教學模式有助于提高規培生的臨床綜合思維以及實踐能力，值得進一步推廣應用[11]。以上兩位研究者的結論充分說明在各種系統惡性腫瘤的研究生以及規培生臨床教學中采用MDT模式均能夠取得更加理想的教學效果。

此外，在本次研究中也發現了現有教學模式存在的一些不足之處，存在需要進一步改進的空間。在今后工作中，希望通過采用各種教學方法的聯合應用模式來彌補現有教學模式的短板。例如在許靜等[12]研究中就探討了標準化病人聯合多學科診療協作在臨床實習中的應用效果。標準化病人又稱模擬病人或病人指導者，是指由正常人或是輕癥患者經過必要的培訓后，能夠較為準確表現出患者的臨床癥狀、體征以及病史等相關信息，從而能夠真實、逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者的三種功能。通過研究發現標準化病人和MDT聯合的模式可以顯著提高醫學生在臨床教學中對于理論知識的掌握程度，激發出學生的學習興趣以及探索能力，提高學生綜合分析病理和解決臨床問題的能力。此外，還有一些學者采用CBL（Case-based Learning）、TBL（Team-based Learning）、PBL、NCCN指南等教學法聯合MDT教學模式也都取得了更加令人滿意的臨床教學效果[13-20]。這些探索性的嘗試對于改善本團隊現有的MDT教學模式具有非常重要的借鑒意義，使在今后的臨床教學工作能夠進一步提高教學質量。

綜上所述，本團隊采用了MDT團隊化培養模式顯著地提高了規培及進修醫師對于乳腺癌的基礎理論知識及專科診治能力，取得了較好的臨床教學效果，值得在地市級三甲醫院中推廣，從而快速培養出更多更好的乳腺專科醫學人才。

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（收稿日期：2019-03-06） （本文編輯：田婧）