城鄉醫保整合對參保者在某三甲醫院住院費用的影響

代 俊 陳 杰 趙 靜 王 雷

2016 年初，國務院下發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，2017年初，國家正式啟動建立城鄉居民基本醫療保險制度的改革，要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度。目前，全國已有18個地區實現了城鄉居民醫保制度整合或做出了整合的具體規劃。安徽省六安市于2017年7月1日完成全市城鄉居民基本醫療保險整合工作。本研究通過分析城鄉居民醫療保險整合前后六安市參保者在某三甲醫院人均住院費用、統籌報銷情況、起付標準情況、影響因素，為安徽省其他地市城鄉居民醫保制度整合提供經驗和借鑒，以利于加快安徽省城鄉居民醫保制度整合的步伐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于安徽省某三甲醫院2015年7月-2018年6月所有六安市（含所轄縣、區）參保者住院病例資料，2015年7月-2016年7月和2016年7月-2017年6月為整合前，以下簡稱2015年和2016年，六安市參保者在該院就診患者醫保登記類型有新農合和異地醫保；2017年7月-2018年6月為整合后，以下簡稱2017年，醫保登記類型只有異地醫保。

1.2 統計學方法 數據錄入Excel建立數據庫，運用描述性統計方法對整合前后的新農合和異地醫保患者住院費用等進行比較。

2 結 果

2.1 整合前后該三甲醫院六安地區住院人數和人均費用變化 六安市醫保患者在該三甲醫院住院登記的人數從2015年的10150（6590，3560）人次、2016年的10772（8745，2027）人次降低到2017年的9737人次。從住院人數來看，2015年到2016年住院人數總體呈上升態勢，增加6.12%；但整合后2017年住院人數較2016年反而下降了9.61%。人均費用由2015年的18575.60（18519.30，18679.82）元增至2017年的22446.04元，人均費用逐年增加，2016年較2015年增加4.06%，2017年增加最多，較2016年漲幅達16.11%。見表1。

表1 住院人次和人均費用變化

表2 人均補償與補償比變化

2.2 人均補償與補償比變化 2015年六安地區醫保患者在該院人均補償費用由9898.35元(其中新農合8977.12元，異地醫保11603.65元)增長到2017年的15117.87元。人均補償2016年比2015年增加6.5%，整合后2017年人均補償增幅最大，較2016年增長43.41%。同時補償比也由2015年的53.29%（新農合48.47%，異地醫保62.12%）增長到2017年的67.35%，人均補償比2016年較2015年增加了2.3%，整合后2017年補償比較2016年增加了23.51%。橫向比較，以2015年為例，整合前新農合和異地醫保人均補償費用為8977.12元和11603.65元，補償比分別為48.47%和62.12%，整合前新農合補償水平明顯低于異地醫保；整合后2017年異地醫保補償水平（67.57%）較整合前的異地醫保（62.12%，65.1%）略有增加，且遠高于整合前原新農合補償水平（48.47%，52%）。見表2。

2.3 人均藥費和藥占比變化 人均藥費變化，2015年六安地區在該院就診的醫保患者人均藥費由6643.84元增長到2017年的6934.88元，3年間只增長了4.38%，但其增長速度是低于人均費用增長速度（20.84%），從藥占比下降可以看出六安醫保患者藥占比由2015年35.77%下降到2017年的31%。橫向對比，整合前2015年新農合（34.79%）藥占比低于異地醫保（37.55%），可能與新農合患者家庭經濟條件較異地醫保患者差，高檔藥品使用較少所致。整合后2017年異地醫保藥占比（31%）明顯較整合前（34.79%和35.02%）有所降低。見表3。

表3 整合前后人均藥費和藥占比變化

3 討論與建議

3.1 人均費用分析 本資料顯示，整合后2017年六安市醫保患者人均費用除去自然增長因素，較整合前有所增長（2017年較2016年漲幅達16.11%），且收治人數明顯下降（2017年住院人數較2016年下降了9.61%）。這可能是整合后六安市醫保患者到該院就醫都必須經當地醫保經辦機構或醫院轉診審批有關。整合后六安市患者的人均費用增加和就診人數的減少正是人社部門監管力度加大，分級診療制度不斷落實的結果。有研究[1]證明住院費用會隨著醫院級別的提高而增加，與省級醫院收治腫瘤、心腦血管疾病等疑難重癥病種及進行高難度手術和治療，且應用高新技術、新特藥品、高值衛生耗材有關。整合城鄉居民醫保制度是大勢所趨，城鄉應通力合作，實施分級診療，各取所長，切實減輕患者負擔。

3.2 實際補償比與藥占比分析 整合前六安地區醫保患者同一個疾病在該院治療新農合患者實際補償比遠低于異地醫保，資料顯示整合前新農合實際補償比是48.47%、52%，異地醫保實際補償比是62.12%、65.1%；整合后新農合和異地醫保患者待遇統一，實際補償比是67.35%，高于整合前異地醫保，較原新農合患者待遇水平明顯提高，患者負擔減輕不少。整合城鄉居民醫保后，統一了城鄉居民醫保藥品目錄、耗材目錄和診療目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍，城鄉居民特別是農村居民患者醫保內用藥范圍顯著增加。資料顯示整合前原新農合患者藥占比為34.79%、34.67%，異地醫保藥占比為37.55%、37%，整合后藥占比為31%，患者住院費用中藥占比較整合前明顯下降，醫保內費用有所增加，患者實際補償比提高，患者經濟負擔進一步減輕。確保參保人員的現有利益不受損的情況下才能順利實施城鄉居民醫保整合工作。六安市實施城鄉居民醫保整合后，原異地醫保參保者在整合后待遇略有提高，這正是六安市順利完成城鄉居民醫保整合工作的關鍵，安徽省其他地市在進行城鄉居民醫保整合過程中應遵循該原則。

3.3 建議繼續加大政府財政投入 城鎮居民醫保和新農合均為由政府提倡并給予財政補助而建立起來的醫療保險制度，政府在推進城鄉居民保險制度整合過程中應起到主導作用。政府的財政補貼應該補貼給那些需要幫助的人群[2]，并鼓勵集體、單位或者其他社會經濟組織給予扶持或資助。政府的補助能減輕城鄉居民尤其是農村居民的經濟負擔，縮小城鎮居民醫保與新農合之間的待遇差距，推進城鄉居民醫保制度整合。

3.4 統一了監管體系 按照六安市政府要求，整合后的城鄉居民醫保統一由市人力資源和社會保障局管理，建立了統一的社會保障體系，實現城鄉居民保險征繳統一，便于轉移接續流動人口社保關系，體現城鄉居民享受醫保待遇的公平性[3]。通過整合，實現城鄉居民醫保信息系統的銜接和統一，從根本上防止或清理重復參保，減少或避免財政對居民參保的重復補貼。同時，通過整合也避免了經辦機構和信息系統重復建設、財政重復投入，從而有效地降低了政府管理成本，提高經辦管理效能[4]。根據安徽省政府要求，2018年安徽省合肥市、滁州市和蚌埠市將完成城鄉居民醫保整合工作，滁州市已于2018年7月率先完成整合工作，并交由人社部門負責管理整合后的城鄉居民醫保。預計其他地市將陸續出臺和實施城鄉居民醫保整合計劃，爭取早日實現安徽省城鄉居民醫保整合。