成人朗格漢斯繼發急性早幼粒細胞白血病1例及文獻復習

牛維納 胡長路

朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）是組織細胞增生性疾病中較少見的譜系，主要以兒童多見，成人發病率1～2/百萬，比較少見。兒童發病率可高于成人10倍左右[1]。兒童LCH的發病部位主要以骨、皮膚、淋巴結多見[2]，而發生于成人淋巴結的LCH在臨床上非常罕見。本文主要介紹1例成人淋巴結朗格漢斯組織細胞增生癥繼發急性早幼粒細胞白血病患者的治療體會及文獻復習，現報告如下：

1 病例資料

患者XXX，男，58歲，2015年5月無明顯誘因下出現左下肢浮腫。腹股溝出現多發黃豆大小的腫大淋巴結，無壓痛，無發熱，包塊無破潰，未予重視，后雙側頸部出現腫大淋巴結，進行性增大，1個月后頸部包塊局部陣發性隱痛，有活動后胸悶，偶感進食較硬食物受限，左下肢活動后浮腫加重，平臥休息后可改善。2015年7月行頸部淋巴結穿刺病理：異型細胞，淋巴瘤可能（見圖1）。遂行PET-CT：雙側頸部，鎖骨上，腋窩，腹膜后，腹腔，盆腔及雙側腹股溝多發淋巴結FDG代謝異常增高，結合病史，考慮：符合淋巴瘤代謝改變，雙肺小結節灶部分伴鈣化FDG代謝未見異常增高，右腎囊腫，右側鞘膜腔積液，腦顯像FDG代謝未見明顯異常（見圖2～4）。2015年7月13日頸部淋巴結活切病理：左側頸部淋巴結送檢破碎組織（大小約1 cm×0.5 cm×0.5 cm），鏡下脂肪纖維組織內彌漫性瘤細胞分布，細胞豐富，生長活躍，結合免疫組化標記結果，診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。免疫組化標記：CD68（+），CD1a（+），LCA（+），Lysozyme（+），S100（+），CD43（+），CD21（-），CD23（-），CD35（-），CD20（-），CD3（-），CD45RO（-），CD79a（-），CK（-），MPO（-），Ki-67（+60%）。診斷明確后于2015年7月14日-2015年12月10日行CHOP方案化療6周期，4周期后評估療效PR，6周期后評估療效PD。2016年1月6日-30日行2周期VP-16+ DDP方案化療后行血常規檢查提示可見異型細胞，2016年2月6日行骨髓細胞學檢查骨髓細胞學：急性早幼粒細胞白血病骨髓象。

注：圖1：淋巴結病理；圖2：全身PET-CT圖像；圖3：頸部淋巴結PET-CT圖像；圖4：腹股溝淋巴結PET-CT圖像。

2 討 論

朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）是較為少見的臨床疾病，具體病因不明確，臨床結局多變，以特定的樹突狀細胞的異常積累和/或增殖為病理特征。病變累及部位可以是僅累及單個器官或部位，也可以是多部位累及，表現為播散性。單發病變最常見的好發部位是骨，多發的LCH主要發生在肺、肝、淋巴結、皮膚和黏膜。LCH的診斷基于其病理特征，細胞胞漿中含有“伯貝克顆粒”是診斷LCH 的金標準[3]。

2.1 LCH的臨床類型 LCH過去稱組織細胞增生癥，主要依據臨床表現分為三型：勒-雪?。↙S）、韓-薛-柯病（HSC）和骨嗜酸細胞肉芽腫（EGB），但因為各型之間臨床表現可相互重疊而出現中間型，故又增加了混合型和單一器官損害型兩種類型。其共同的病理組織學特點是朗格漢斯細胞的增生、浸潤，并伴有嗜酸細胞、單核-巨噬細胞和淋巴細胞等炎性細胞不同程度的增生。此外，國際組織細胞協會根據病變累及范圍將其分為單系統病變和多系統病變兩種類型，單系統病變又可以細分為單部位型和多部位型。同時根據其病變范圍，又細分為局限型和廣泛型。單系統局限型可予以手術切除或單純放射治療，效果良好。多系統或者病變廣泛者需要進行系統的全身化療。

2.2 LCH的治療方案 LCH在成人中是非常少見的，發病于淋巴結的成人病例更是罕見。全身化療適用于多系統病變和單系統病變的多發病變和/或伴有高風險的受累器官（骨髓、肝、脾、中樞神經系統等）。戒煙有助于超過50%肺部受累的患者達到自發緩解。LCH 的治療需要強調個體化，對于單一部位的局灶性骨損害，可采用外科手術或局部放療。對于多發骨病灶Denosumab可有效控制病情發展，并且可協助控制骨損害引起的疼痛。孤立的皮膚病灶?？勺匀痪徑猓B固病灶局部用糖皮質激素或他克莫司治療有效。本文報道的1 例成人淋巴結LCH盡管是單系統病變，但是全身多處淋巴結累及，全身化療指針應該是明確的。本例患者采用CHOP方案方案化療6周期，4周期后評估療效PR，6周期后評估療效PD，故采取了更改為VP-16+DDP方案的全身化療。但很快進展為急性早幼粒細胞白血病。成人淋巴結LCH患者化療后并發白血病通常預后較差，目前只有1例文獻報道14歲青少年LCH患者局部手術切除后并發急性髓細胞白血病并成功治愈的病例。對于LCH的化療方案有研究表明更積極的強化治療有助提高療效，降低病死率。由于細胞因子在LCH發病機制中有重要作用，目前認為靶向性趨化因子受體可提供新的LCH治療靶點，沙利度胺可通過作用于TNF-ɑ基因啟動子區降低TNF-ɑ水平從而達到治療LCH的目的，但尚需要進一步研究證實。

2.3 LCH的預后情況 目前已知影響LCH預后的因素主要有以下幾點：①肝、肺及骨髓等器官的受累會影響患者的生存期。②首次發病年齡＜2歲的患者伴隨有病死率增加。③累及骨及軟組織的時間越早預后越差。文獻報道發生在成人淋巴結的LCH通常癥狀較輕，多器官受累少見，預后一般較好。但是本例報道的病例資料表現出惡性特征，患者最終死于LCH合并急性早幼粒細胞白血病。治療結局與文獻報道有所不同。LCH進展成急性早幼粒細胞白血病在LCH治療結局中比較罕見，主要是兒童患者發生白血病較多見。提示成人LCH與兒童LCH發生急性白血病存在不同的機制及預后。LCH合并急性白血病的這一特殊現象，有學者提出可能的理論是[4～5]：LCH和白血病細胞具有同源性，存在共同的危險因素或誘發因素，此外LCH還可能是白血病的發病前兆。目前LCH合并白血病的具體發病機制仍不清楚，需要我們深入研究LCH的發病機制，分析其原因。嚴重的LCH伴隨有諸多系統癥狀，牽涉到外科、兒科、血液科、腫瘤科等多學科，需要我們加強各學科間的交流、合作，共同提高LCH的診斷及治療水平。